Anda di halaman 1dari 24

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
R e f e r at
Februari 2008

PERDARAHAN
TRIMESTER I KEHAMILAN

OLEH :
ARI SUTIKO
: 110 202 0044
PEMBIMBING
Dr. RIADY
SUPERVISOR
Dr. H.M. MARAMIS PALISURI, SpOG
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2008

PERDARAHAN TRIMESTER I KEHAMILAN

A.

Pendahuluan
Perdarahan trimester I kehamilan disebut juga perdarahan kehamilan muda

adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 22 minggu.(1)


Perdarahan

pervaginam

pada

wanita

hamil

terjadi

karena

beberapa

sebab.Terdapat tiga penyebab penting perdarahan pada awal kehamilan yaitu abortus,
kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Kebanyakan wanita yang mengalami
perdarahan terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan(2,3)
Perdarahan di awal kehamilan mungkin dapat mengancam hidup. Perdarahan
yang jumlahnya sedikit atau bercak-bercak perdarahan pervaginam yang kadangkadang disepelekan dapat menimbulkan malapetaka. Karenanya, adalah wajib untuk
semua penyedia pelayanan kesehatan untuk memahami kondisi dan membuat suatu
diagnosa. (3)
Perdarahan dibagi ke dalam empat kelas:
I.

Kelas 1 : perdarahan 15% atau kurang dari volume sirkulasi yang


ada, terdapat beberapa perubahan hemodinamik, dengan hanya takikardi
ringan ( 80-110 kali per menit), keterlambatan pengisian kembali kapiler
lebih dari 3 detik sebanding dengan kehilangan volume 10%

II.

Kelas 2 : perdarahan 20%-25% dari volume darah di sirkulasi yang


ada, terdapat takikardi (100-130 kali per menit), kenaikan tekanan diastolik,
penurunan tekanan nadi yang disebabkan oleh peningkatan kadar
katekolamin, takipnoe sedang, kulit dingin, basah dan pucat.

III.

Kelas 3 : perdarahan 30%-35% dari volume darah disirkulasi yang ada,


takikardi (120-160 kali per menit), hipotensi, takipnoe (30-50 kali/menit),
oligouri, kulit dingin, basah dan sangat pucat.

IV.

Kelas 4 : perdarahan hebat : 40%-45% dari volume darah di sirkulasi


yang ada, pasien tampak syok, hipotensi, nadi tak teraba, kolaps sirkulasi,
oligouri atau anuri . (4,5)

B.

Abortus
B.1. Defenisi
Dalam terminologi kedokteran, abortus adalah gugurnya suatu kehamilan
secara tak di duga-duga, tak direncanakan, spontan sebelum janin cukup
berkembang untuk bertahan hidup diluar kandungan. (6)
-

Eastman : abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana


fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus.

Jeffcoat : abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia


kehamilan 28 minggu.

Holmer : abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16,


dimana proses plasentasi belum selesai. (7)

Dewasa ini yang dimaksud dengan abortus ialah kehamilan yang berhenti
prosesnya pada kehamilan 20 minggu kebawah atau berat fetus yang lahir 500
gram atau kurang. (8)
B.2. Insiden
Insiden konsepsi tidak diketahui sehingga insidensi gugurnya kehamilan
tidak dapat diketahui secara pasti. Ada penelitian mengenai relatif kecilnya angka
wanita yang mencoba konsepsi dan ini menunjukkan bahwa abortus yang spontan
terjadi 10-15 persen kehamilan secara klinik dapat diketahui. (6)
Menurut Siegler dan Eastman abortus terjadi pada 10% kehamilan. RS
Pringadi Medan juga mendapati angka 10% dari seluruh kehamilan. Menurut
Eastman, 80% dari abortus terjadi pada bulan ke 2 3 kehamilan, sementara
Simens mendapatkan angka 76%. (7)

B.3. Etiologi
Sebagian besar abortus terjadi tanpa disengaja, artinya abortus ini terjadi
akibat kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan atau penyakit-penyakit. (8)
Faktor-faktor yang menyebabkan abortus :
1.

Faktor-faktor ibu secara umum, terdiri dari infeksi, paparan


lingkungan, faktor-faktor psikologis, dan kelainan sistemik

2.

Faktor-faktor lokal ibu, faktor-faktor endokrin, kelainan


rahim.

3.

Faktor-faktor janin

4.

Faktor-faktor dari pihak bapak. (6)

B.4. Klasifikasi
Abortus dapat dibagi atas dua golongan :
1.

Abortus spontan
Abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis
ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah.
Secara klinis abortus spontan menurut kejadiannya dikenal bermacam-macam
abortus yaitu :
a.

Abortus imminens : keguguran membakat dan akan terjadi,


keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat
hormonal dan antispasmodika serta istirahat.

b.

Abortus insipiens : abortus yang sedang berlangsung, dengan


ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak dapat
dipertahankan.

c.

Abortus inkompletus : hanya sebagian dari hasil konsepsi


yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.

d.

Abortus kompletus : seluruh hasil konsepsi dikeluarkan,


sehingga rongga rahim kosong.

e.

Abortus yang tertahan (missed abortion) : keadaan dimana


janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan
selama dua bulan atau lebih.

f.

Abortus habitualis : keadaan dimana penderita mengalami


keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih.

g.

Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi pada


genitalia.

h.

Abortus septik : abortus infeksiosa berat disertai penyebaran


kuman atau toksin kedalam peredaran darah atau peritoneum (7,8)

2.

Abortus provokatus (induced abortion)


Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan
maupun alat-alat.
a.

Abortus medisinalis : abortus karena tindakan kita sendiri,


dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu.

b.

Abortus kriminalis : abortus yang terjadi oleh karena


tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
(7)

B.5. Gejala dan diagnosis klinik


Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh
tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering terdapat
pula rasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan
muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis.
Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan, pembukaan serviks dan
adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina. (9)
Oleh karena abortus merupakan salah satu bentuk komplikasi pada
kehamilan muda maka pada semua macam abortus banyak atau sedikit masih
terdapat sisa tanda-tanda kehamilan disamping gejala keguguran sendiri yaitu
perdarahan yang keluar dari uterus dan perasaan nyeri karena rahim berkontraksi
ketika hasil konsepsi berusaha dikeluarkan. Sisa-sisa tanda kehamilan yang

terdapat pada keguguran bergantung kepada macam abortus itu sendiri. Pada
abortus imminens semua tanda kehamilan muda masih terdapat. Tetapi pada
abortus yang tertahan, tanda yang tersisa adalah uterus yang masih lebih besar
dari pada keadaan tidak hamil, walaupun lebih kecil daripada yang seharusnya
menurut lama amenore. (8)
Pada abortus inkomplit uterus masih lebih besar daripada waktu tidak hamil
dan terasa lembut pada palpasi melalui vagina dan serviks telah terbuka. Pada
abortus kompletus dapat diketahui pada pemeriksaan yang lalu terdapat tandatanda kehamilan muda sebelum mengalami kegugurannya. Pada abortus insipiens
walaupun hasil konsepsi masih terdapat di dalam rahim sehingga uterus masih
besar sesuai lama amenore tetapi serviks sudah terbuka dan teraba kantong
ketuban menonjol keluar dengan perdarahan banyak dan rasa nyeri yang kuat oleh
karena His. Gejala serupa juga terdapat pada abortus imminens tetapi pada serviks
belum ada pembukaan. Umumnya pada semua abortus didahului dengan oleh
perdarahan, baru kemudian menyusul rasa nyeri diperut bagian bawah di daerah
suprasimfisis dan di pinggang. Perdarahan pada abortus imminens mula-mula
sedikit dan oleh karenanya bisa berlangsung berhari-hari atau beberapa minggu.
Warna darahnya merah segar jika baru terjadi akan tetapi bila telah bercampur
dengan darah lama warnanya berubah menjadi kecoklatan.(8)
a. Abortus imminens
Perdarahan pervaginam adalah gejala yang paling khas, biasanya perdarahan
kurang dari haid normal. Nyeri abdomen suprapubik dan bersifat kram. Diagnosis
abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui
ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus
membesar sebesar tuanya kehamilan, lunak dan tidak nyeri tekan, serviks belum
membuka, tidak mendatar, mempunyai konsistensi hamil normal dan tes
kehamilan positif. (9,10)
b. Abortus insipiens

Nyeri abdomen : kram suprapubik intermiten, progresif. Perdarahan


pervaginam sangat bervariasi, beberapa berdarah hebat. Abdomen lunak dan tidak
nyeri tekan, uterus dapat teraba perabdomen tergantung pada umur kehamilan.
Pada pemeriksaan spekulum, sering serviks mendatar dan berdilatasi. Selaput
amnion dapat terlihat menonjol melalui serviks atau dapat robek, dengan cairan
amnion ada di dalam vagina. (10)
c. Abortus inkomplit
Diagnosis abortus inkomplit ditentukan dengan pemeriksaan vaginal,
kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau
kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Serviks tampak
mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium uteri atau vagina.
Perdarahan dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan syok dan perdarahan
tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Serviks tampak
mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium uteri atau vagina.
(9,10)

d. Abortus komplit
Apabila abortus komplit akan terjadi sering kali didahului oleh hilangnya
gejala-gejala kehamilan diikuti dengan pengeluaran darah dengan tiba-tiba dan
disertai rasa nyeri di daerah perut bawah dan pinggang.(8) Pada penderita
ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah
banyak mengecil. Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat
diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. (9)
e. Abortus infeksiosa dan abortus septik
Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada setiap abortus, tetapi
biasanya ditemukan pada abortus inkomplit dan lebih sering pada abortus buatan
yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumya pada
abortus infeksiosa terbatas pada desidua.
Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang
disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas, takikardi, perdarahan

pervaginam yang berbau, uterus yang membesar, lembek serta nyeri tekan dan
leukositosis. Apabila terdapat sepsis, penderita tampak sakit berat, kadang-kadang
menggigil, deman tinggi dan tekanan darah menurun. Untuk mengetahui kuman
penyebab perlu diadakan pembiakan darah dan getah pada serviks uteri.

Dikutip dari kepustakaan 9

Tabel 1, Diagnosis perdarahan pada kehamilan muda


Perdarahan

Serviks

Uterus

Tertutup

Sesuai dengan
usia gestasi

Bercak hingga
Sedang

Gejala/tanda
-

Kra
m perut bawah
Uter
us lunak

Abortus
imminens

Tertutup/
Terbuka

Sedikit
membesar dari
normal

Sedi
kit/tanpa nyeri
perut bawah
Riw
ayat ekspulsi
hasil konsepsi

Diagnosis

Sedang
hingga
masif/banyak

Kra
m atau nyeri
perut bawah
Belu
m terjadi
ekspulsi hasil
konsepsi

Abortus
komplit

Terbuka

Sesuai usia
kehamilan

Abortus
insipiens

Kra
m atau nyeri
perut bawah

Eksp

Abortus
inkomplit

ulsi hasil
konsepsi
Dikutip dari kepustakaan 1,11
B.6. Komplikasi
1.

Perdarahan.

2.

Perporasi, sering terjadi sewaktu dilatasi atau kuretase yang dilakukan oleh
tenaga yang tidak ahli seperti bidan atau dukun.

3.

Infeksi dan tetanus.

4.

Payah ginjal akut.

5.

Syok, pada abortus yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak disebut
syok hemoragik dan infeksi yang berat disebut syok septik. (7)

B.7. Diagnosa banding


1.

Mola hidatidosa

2.

Kehamilan ektopik (10)

B.8. Penanganan
Berhubung kebanyakan abortus disebabkan oleh kelainan kromosom
dan belum adanya pengobatan yang tepat untuk berbagai penyebab lain
maka pengobatan pada abortus imminens pun belum ada yang memuaskan.
Jika perdarahan hanya sedikit tidaklah diberikan sesuatu pengobatan kecuali
nasihat agar hidup tenang dan tidak melakukan koitus, karena prostaglandin
yang terdapat dalam sperma diresorbsi melalui dinding vagina dan orgasmu;
keduanya menyebabkan uterus berkontraksi. (8)
Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian berupa
keadaan umum pasien, tanda-tanda syok, tanda-tanda infeksi atau sepsis
serta tentukan evalusai medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada
fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk. Penanganan spesifik tergantung
jenis abortusnya :
1. Abortus imminens:
-

Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring total

Tidak melakukan aktivitas fisik secara berlebihan atau melakukan


hubungan seksual.

Bila perdarahan :

Berhenti : lakukan asuhan antenatal

Terus berlangsung : nilai kondisi janin, lakukan


konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain. (1,11)

10

2. Abortus insipiens
-

Perlu pemeriksaan ultrasonik untuk menentukan apakah proses


itu tak dapat dielakkan atau telah berjalan lebih jauh untuk menjadi tidak
lengkap. (6)

Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi, dengan aspirasi


vakum manual bila usia gestasi < 16 minggu dan dilatasi dan kuretase
bila usia gestasi > 16 minggu. (1,11)

3. Abortus inkomplit
-

Tentukan besar uterus, kenali dan atasi setiap komplikasi.

Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai


perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau
cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan.

Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis.


Bila terjadi infeksi berikan ampisilin 1 g dan metronidazole 500 mg
setiap 8 jam.

Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16


minggu, segera evakuasi dengan aspirasi vakum manual.

Bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferosus.

Berikan boster tetanus toksoid bila tampak luka kotor pada


dinding vagina atau kanalis servisis dan pasien pernah diimunisasi.

Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, berikan serum


anti tetanus (ATS) (1,11)

4. Abortus komplit
-

Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet ergometrin.

Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet sulfas


ferosus disertai anjuran mengkonsumsi makanan bergizi.

Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi


antibiotik atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotik
profilaksis.

11

5. Abortus infeksiosa
-

Apabila fasilitas kesehatan tidak memadai, rujuk pasien ke


rumah sakit.

Sebelum merujuk lakukan restorasi cairan yang hilang dan


berikan antibiotik.

Jika ada riwayat abortus tidak aman beri ATS dan TT. (1,11)

6. Missed abortion
Missed abortion seharusnya ditangani di rumah sakit, dengan pertimbangan
-

Plasenta dapat melekat erat di dinding rahim, sehingga


prosedur evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan risiko perforasi lebih
tinggi.

Pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan tertutup


sehingga perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria. (1,11)

C. Mola Hidatidosa
C.1. Defenisi
Adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh berganda berupa
gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga
menyerupai buah anggur atau mata ikan. (7)

12

Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil


konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili
koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang
lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum
uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. (11)
C.2. Insiden
Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di asia, afrika dan amerika latin
dibandingkan dengan negara-negara barat. Di negara-negara barat dilaporkan
1:200 atau 2000 kehamilan. Di negara-negara berkembang 1:100 atau 600
kehamilan. Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan; RS Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar
(medan) tahun 1982

11-16 per 1000 kehamilan; soetomo (surabaya)

1:80

persalinan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduktif dan pada
multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan
lebih besar. (7)
C.3. Etiologi
Penyebab Mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang dapat
menyebabkannya antara lain :

13

1.

Faktor ovum : ovum yang memang sudah patologik sehingga mati, tetapi
terlambat dikeluarkan

2.

Imunoselektif dari trofoblas

3.

Keadaan sosioekonomi yang rendah

4.

Paritas tinggi

5.

Kekurangan protein

6.

Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas. (7)


Walaupun etiologi penyakit belum diketahui, tetapi telah lama diinsyafi

bahwa penderita penyakit ini mempunyai faktor resiko tertentu. Telah diketahui
bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada golongan sosioekonomi rendah, umur
dibawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dan paritas tinggi. Karena adanya faktor
resiko ini walaupun etiologi belum diketahui, insiden penyakit ini dapat
diturunkan dengan upaya preventif berupa pencegahan kehamilan di bawah 20
tahun dan di atas 34 tahun dengan jumlah anak tidak lebih dari tiga. (9)
Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan
sebuah sel telur di mana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel
sperma yang mengandung 23 x (haploid) kromosom, kemudian membelah
menjadi 46xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigote, wanita, dan
androgenesis. Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi
46xx atau 46xy. (9)
C.4. Gejala dan diagnosis klinik
Pada permulaan gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan
kehamilan biasa, yaitu enek, muntah, pusing dan lain-lainnya, hanya saja derajat
keluhannya lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada
umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. (9)
Perdarahan merupakan keluhan utama. Biasanya keluhan perdarahan inilah
yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya
terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12 14 minggu.

14

Sifat perdarahan bisa intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga


menyebabkan syok atau kematian. (9)
Perdarahan biasanya tidak nyeri, meskipun ini dapat disertai dengan
kontraksi rahim. Selain itu, pasien dapat mengeluarkan vesikel mola dari vagina
dan kadang-kadang dapat mengalami mual yang hebat, bahkan hiperemis
gravidarum. Pada pemeriksaan pelvis, vesikel mola yang mirip buah anggur dapat
dideteksi dalam vagina. Bekuan darah mungkin terdapat.(6)
Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan kadar HCG
dalam darah

atau

urine baik

secara

bioassay, immunoassay maupun

radioimmunoassay. Peninggian HCG, terutama setelah hari ke 100, sangat


sugestif. Bila belum jelas, dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen, biopsi
transplasental, pemeriksaan dengan sonde uterus yang diputar seperti dianjurkan
oleh

Winknjosastro

atau

yang

lebih

mutakhir

dengan

menggunakan

ultrasonografi, dimana kasus mola menunjukkan gambaran yang khas, yaitu


berupa badai salju (snow flake pattern) (9)
Diagnosis paling tepat bila kita telah melihat gelembung molanya. Tetapi
bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat
karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak. (9)
C.5. Diagnosis banding
1. Kehamilan ganda
2. Hidramnion
3. Abortus (7)
C.6. Komplikasi
1

Perdarahan yang hebat sampai syok.

Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia.

Infeksi sekunder.

Perforasi karena keganasan dan karena tindakan.

Menjadi ganas pada kira-kira 18-20% kasus, akan menjadi mola


destruens atau koriokarsinoma.(7)

15

C.7. Penanganan
Terapi standar untuk mola hidatisosa adalah evakuasi penyedotan diikuti
dengan kuretase rahim secara tajam tak peduli akan usia kehamilan. Oksitosin
intravena diberikan secara serempak untuk membantu merangsang kontraksi
rahim dan mereduksi kehilangan darah. (6)
Pengeluaran jaringan mola ada dua cara yaitu
1

Vakum kuretase, setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase


tanpa pembiusan, dilanjutkan dengan sendok kuretase. Tindakan kuret cukup
dilakukan satu kali saja asal bersih.

Histerektomi, tindakan ini dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan
cukup mempunyai anak. Alasan untuk dilakukan hiterektomi ialah karena
umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya
keganasan. (9)
Setelah evakuasi mola hidatidosa, pasien harus dipantau dengan asal serum

mingguan pada -hCG. Karena titer menurun ke kadar yang sangat rendah, uji
kehamilan yang nonspesifik tidak dapat digunakan karena ada reaktivitas silang
dengan hormon luteinisasi (LH). Setelah evakuasi, titer -hCG harus terus
menurun ke kadar yang tidak dapat dideteksi, biasanya dalam 12 sampai 16
minggu. (6)
Pengobatan kemoterapi perlu dipertimbangkan bagi penderita yang
diperkirakan sulit melaksanakan kontrol dengan baik dan bagi penderita mola
resiko tinggi yaitu penderita yang berusia lebih dari 35 tahun dan atau telah
melahirkan 5 anak atau lebih.
C.8. Prognosis
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi,
eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis. Sebagian besar pasien mola akan
segera sehat kembali setelah jaringan dikeluarkan. Tetapi ada sekelompok wanita
yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. (9)

16

Bagi penderita trofoblas ganas metastatik dengan prognosis jelek hasil


terbaik dapat diperoleh dengan kombinasi terapi yaitu kemoterapi bersama terapi
sinar. Dengan pengobatan ini dapat dicapai 87% remisi. (8)

D. Kehamilan Ektopik
D.1. Defenisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar
rongga uterus atau kavum endometrium. Tuba fallopi merupakan tempat tersering
untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik.(11)

17

D.2. Insiden
Lebih dari 95% kehamilan ektopik tumbuh diberbagai segmen anatomik
pada tuba fallopi, termasuk bagian interstisial (1%) isthmus (5%) ampularis
(85%) dan infundibularis (9%). Tempat implantasi ektopik lain yang lebih jarang
adalah serviks rahim, ovarium dan kavun peritoneum. (7)
Dinegara-negara berkembang, khususnya indonesia, pada RS pirngadi
medan (1979-1981) frekuensi 1 : 139 dan di RS cipto Mangunkusumo Jakarta
( 1971-1975) 1: 24. Di negara-negara maju berkisar antara 1:250 dan 1:329. Di
Amerika kehamilan ektopik lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari
pada kulit putih, karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih baik pada
wanita negro. (7)
Di inggris pada tahun 1994-1996 terdapat 12 kematian maternal,
dibandingkan pada tahun 1991-1993 terdapat 9 kematian maternal dan tahun
1988-1990 terdapat 15 kematian.(12)
Lokasi Kehamilan ektopik

Dikutip dari kepustakaan 8

18

D.3. Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur
dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalan ke uterus telur mengalami hambatan
sehingga pada saat nidasi masih dituba atau nidasinya di tuba dipermudah.(9)
Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :
1. Faktor uterus : tumor rahim yang menekan tuba; uterus hipoplastis
2. Faktor tuba : penyempitan lumen tuba; tuba sempit, panjang dan
berlekuk-lekuk; gangguan fungsi rambut getar; operasi dan sterilisasi
tuba yang tidak sempurna; endometriosis tuba; striktur tuba dll
3. Faktor ovum : migrasi eksterna dari ovum; perlengketan membran
granulosa; migrasi internal ovum. (7)
Tabel 2, Faktor risiko kehamilan ektopik
Faktor risiko

Rasio

Risiko tinggi
Operasi tuba

21,9

Steril

9,3

Kehamilan ektopik berulang

8,3

Uterus terekspos diethylstilboestrol

5,6

Penggunaan IUD

4,2-45

Riwayat kelainan tuba

3,8-21

Risiko sedang
Infertil

2,5-21

Infeksi genital berulang

2,5-3,7

Risiko ringan
Operasi pelvis/abdomen berulang

0,9-3,8

19

Perokok sigarete
Hubungan seksual diumur < 18 tahun

2,3-2,5
1,6

Dari Pisarska et al 1998, dikutip dari kepustakaan 12


D.4. Gejala dan diagnosis klinik
Pemeriksaan retrospektif telah membuktikan bahwa penderita kehamilan
ektopik dapat ditemukan beberapa kali oleh seorang dokter sebelum diagnosa
yang benar dilakukan. Lambatnya diagnosis berkaitan dengan indeks kecurigaan
yang rendah oleh ahli klinik sering dikacaukan oleh tidak adanya gejala yang
khas. Pentingnya diagnosis segera pada kehamilan ektopik adalah suatu
kewaspadaan terhadap faktor resiko. (6)
Berdasarkan atas gambaran klinik kehamilan ektopik dibagi ke dalam dua
kelompok yaitu kelompok yang bergejala jelas dan kelompok yang bergejala
samar. Pada kelompok bergejala jelas mula-mula yang terlihat adalah gejala
klasik kehamilan muda seperti rasa mual dan pembesaran disertai rasa agak sakit
pada payudara yang didahului dengan keterlambatan haid. Kemudian secara
berurutan datang perasaan tidak enak pada perut bagian bawah, keluar bercak
darah melalui kemaluan, merasa amat lemah dan berakhir dengan rasa amat nyeri.
Pada kelompok bergejala samar proses biasanya berjalan lambat dan robekannya
pun kecil. Rasa nyeri tidak seberapa kalau sudah berlangsung lama gejalanya
mirip peradangan dalam rongga panggul. (8)
Nyeri abdomen, terutama nyeri pelvik unilateral, merupakan gejala
karakteristik yang paling sering pada pasien dengan kehamilan tuba. Tetapi nyeri
dapat juga bilateral. Nyeri seperti kram unilateral yang berlokasi di satu sisi uterus
yang dapat disebabkan oleh distensi tuba oleh kehamilan yang membesar. Nyeri
yang tiba-tiba, tajam seperti ditusuk pada abdomen bagian bawah biasanya
disebabkan oleh ruptur tuba yang akut. Nyeri yang disebabkan oleh kehamilan
ektopik biasanya diperberat olah gerakan tubuh. (10)

20

Perdarahan pervaginam atau bercak-bercak perdarahan dicatat sekitar 75%


pasien dengan kehamilan ektopik, akibat dari degenerasi dan pengelupasan
desidua uterus, perdarahan dapat atau mungkin tidak dikenal sebagai kelainan
dibandingkan dengan haid pasien yang biasa. (10)
Amenore merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik.
Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sebagian penderita tidak
mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. (9)
Tabel 3, Persentase Gejala atau tanda kehamilan ektopik
Gejala atau tanda

Persentase

Nyeri abdomen

97%

Perdarahan pervaginam

79%

Perlunakan Abdomen

91%

Perlunakan adneksa

54%

Riwayat infertilitas

15%

Penggunaan IUD

14%

Kehamilan ektopik berulang

11%

Dari Tay et al, dikutip dari keputakaan 12


D.5. Diagnosa Banding
1. Abortus imminens
2. Penyakit radang panggul
3. Torsi kista ovarii.(1,6,11)

21

D.6. Komplikasi
1. Terjadi perdarahan berulang
2. Infeksi
3. Sterilitas (7)
D.7. Penanganan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dengan
indikasi :
1.

Pada semua pasien yang menunjukkan tanda-tanda gangguan


hemodinamik.

2.

Bila kehamilan ektopik adalah > 3 cm dalam dimensi yang


terbesar.

3.

Bila perlengketan pelvis yang luas dicurigai

4.

Bila

terdapat

kegagalan

atau

kekurangan

perlengkapan

laparoskopik.
5.

Bila keterampilan endoskopik dari ahli bedah kurang optimal.(6)


Pada kasus kehamilan ektopik dipars ampullaris tuba yang belum

pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk


menghindari tindakan pembedahan, kriteria kasus yang diobati dengan cara
ini ialah :
1. Kehamilan di pars ampullaris belum pecah
2. Diameter kantong gestasi < 4 cm
3. Perdarahan dalam rongga perut < 100 ml.
4. Tanda vital baik dan stabil.
Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/Kg IV dan citrovorumfactor
0,1 mg/Kg 1 M berselang seling setiap hari selama 8 hari. Dari seluruh 6
kasus yang diobati, satu kasus dilakukan salphingektomi pada hari ke-12
karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan
baik.(9)
D.8. Prognosis

22

Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini


dan persediaan darah yang cukup. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan
kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah
mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada
tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0
14,6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi
dilakukan salphingektomia bilateral.(9)

23