KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK KIMIA
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Sekretariat: JurusanTeknik Kimia FT UNS, Jln. Ir. Sutami 36A,
Surakarta 57126, E-mail: hmtk@ft.uns.ac.id

Formulir Pendaftaran Kompetisi RPI ECODAYS 2016

Data Sekolah
Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Nomor Telepon

Kode Pos

Data Kompetisi
Jenis Kompetisi *

Judul Karya

Nama Pembimbing

NIP

Alamat

Nomor Telepon

Nama Ketua Team

NISN

E-mail

Bank-Nomor Rekening:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK KIMIA
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Sekretariat: JurusanTeknik Kimia FT UNS, Jln. Ir. Sutami 36A,
Surakarta 57126, E-mail: hmtk@ft.uns.ac.id

Data Peserta

Peserta 1 (ketua)
Nama
Jenis Kelamin

:
:

Nomor Induk

Kelas

Alamat

Nomor Telepon

E-mail
Bank-No Rekening
Peserta 2

:
:

Nama
Jenis Kelamin

:
:

NISN

Kelas

Alamat

Nomor Telepon

E-mail
Peserta 3

Nama
Jenis Kelamin

:
:

NISN

Kelas

Alamat

Nomor Telepon

E-mail

Photo
2x3

Photo
2x3

Photo
2x3