SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ishaq

NPM

: 13.11.106.701501.0864

Semester

: VI (enam)

Program keahlian

: D4K3

Kelas

: B1 sore

Dengan ini menyatakan permohonan maaf kepada dosen pengampuh mata kuliah keselamatan tambang
yang dikarenakan gaduh pada saat mengikuti jam perkuliahan .saya berharap untuk dapat diizinkan
mengikuti perkuliahan keselamatan tambang selanjutnya sampai dengan akhir semester dan berjanji tidak
mengulangi perbuatan serupa di jam perkuliahan berikutnya.
Demikian surat pernyataan permohonan maaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat saya
pertanggung jawabkan.
Balikpapan 12 April 2016
Ketua Tingkat B1

Yang Bersangkutan

Diana

Ishaq

13.11.106.701501.0872

13.11.106.701501.0864
Mengetahui

Dosen Wali

(
Catatan :

Direktur D4K3

( Ir. Maslina. MM. MT )