SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HIDRICA

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL RO PISCO

S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de .
..., con RUC N.
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
con domicilio legal en..
me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditacin de Disponibilidad Hdrica de la(s) fuente(s) de agua

...
(punto de inters)
ubicada(s) en el distrito de.provincia de departamento de ,
en el marco del proyecto de ........................................................................................
.
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar
con
chec si
presenta

Descripcin
1
2
3
4
5
6

Folio

Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurdica)
Copia de la personera jurdica, con una antigedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurdica)
Copia de poder del representante legal; con una antigedad no mayor a 3 meses (solo
persona jurdica)
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 04, firmada por Ing. Habilitado.
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Recibo de pago por derecho de trmite

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

.., .de.del 2015.

..
Nombres y Apellidos: .
DNI N ...
Telfono.
(Agua Superficial o subterrnea sin perforacin)