Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY J

SETASI 40 MINGGU 3 HARI DENGAN PBK


DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 02 MARET 2015

No. Register

: 09/III/149/2015

Tanggal masuk

: 02 Maret 2015, jam 12.00 WITA

Tanggal partus

: 02 Maret 2015, jam 12.40 WITA

Tanggal pengkajian : 02 Maret 2015, jam 13.20 WITA


Nama pengkaji

: UNGGULIA ASMI ASMARA PUTRI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas istri / suami
Nama
: Ny J / Tn S
Umur
: 29 tahun / 34 tahun
Nikah / lamanya
: 1 kali / 8 tahun
Suku
: Makassar / Makassar
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMP / SMP
Pekerjaan
: IRT / Karyawan swasta
Alamat
: Jln. Sinassara, lr 4c
B. Tinjauan ANC
1. GlllPllA0
2. HPHT tanggal 20 mei 2014 dan TP tanggal 27 februari 2015
3. Umur kehamilan 40 minggu 3 hari
4. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran
5. Ibu sudah memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali di puskesmas
jumpandang baru dan tidak mendapatkan suntikan tetanus toxoid
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah kanan sejak
bulan september
7. Ibu merasakan sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir sejak
pukul10.00 WITA
C. Data biologis dan fisiologis
1. Keluhan utama

sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak
tanggal 02 maret 2015 jam 10.00 WITA
2. Riwayat keluhan utama
a. Ibu merasakan sakit perut sejak tanggal 02 maret 2015 jam 10.00 WITA
b. Lokasi nyeri mulai dari perut tembus ke belakang
c. Sifat keluhan hilang timbul
d. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-ngelus perut bokong dan
kadang berjalan-jalan
D. Riwayat kesehatan lau dan sekarang
1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi, jantung, DM dan asma
2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol dan rokok
4. Ibu tidak pernah di opname, transfusi darah dan operasi
E. Riwayat kesehatan keluarga
1. Tidak ada riwayat keturunan kembar
2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, asma dan hipertensi
F. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche
: 13 tahun
b. Siklus
: 28-30 hari
c. Lamanya
: 6-7 hari
d. Dismenorehoe
: Tidak ada
2. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit organ reproduksi
3. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi diseptor KB spiral selama 3 tahun setelah kelahiran
anak kedua
G. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No.

Tahun
lahir

Hamil

1.

2008

Aterm

Bidan

2.

2011

Aterm

Bidan

Pendong

Persalinan
Jenis
Tempat
PKM
Spontan
UPB
PKM
Spontan
UPB

Penyakit

JK

BBI

Pr

3000

Lk

3000

Bayi
disusui
1,5
48
tahun

PB

49

H. Riwayat psikologi, sosial, ekonomi dan spritual


1. Emosi ibu tidak stabil
2. Ibu tampak kesakitan
3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Ibu dan keluarga berharap kelak anaknya lahir normal
5. Keadaan ekonomi menengah
6. Ibu menikah 1x / 8 tahun dengan suami sekarang
7. Ibu dan keluarga taat beribadah

1 tahun

Nifas
keadaan
Hidup

Normal

Hidup

Normal

I. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar


1. Kebutuhan nutrisi
a. Pola makan teratur dan nafsu makan baik
b. Frekuensi makan 3 kali sehari
c. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk-pauk, dan buah-buahan
d. Frekuensi minum 6-7 kali sehari
e. Jenis minuman : air putih, susu, teh dan jus
f. Perubahan selama inpartu : pola makan tidak teratur dan nafsu makan
berkurang
2. Kebutuhan eliminasi
1. BAK
a. Frekuensi
: 4-5 kali sehari
b. Warna
: kuning jernih
c. Bau
: amoniak
2. BAB
Frekuensi
: 2 kali sehari
Konsistensi
: lembek
Warna
: kuning kecoklatan
Perubahan selama inpartu : ibu belum bisa BAB dan ibu lebih sering BAK
3. Kebutuhan istirahat
a. Tidur siang
: jam 14.00-15.00 WITA (1 jam)
b. Tidur malam
: jam 21.00-05.00 WITA (8 jam)
4. Personal hygiene
a. Mandi 2 kali sehari
b. Keramas 3 kali seminggu
c. Sikat gigi 3 kali sehari
d. Ganti pakaian : setiap selesai mandi
e. Selama inpartu : ibu belum mengganti pakaian
J. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum dan TTV
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. TTV
TV : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
S : 36,7c
P : 24 x/i
d. TB
: 150 cm
e. BB sebelum hamil : 50 kg
f. BB sekarang
: 65 kg
g. LILA
: 27 cm

2. Pemeriksaan head to toe


1) Kepala
Inspeksi
: rambut hitam, tidak mudah rontok, kulit kepala tampak
bersih, tidak ada ketombe.
Palpasi
: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2) Wajah
Inspeksi
: ekspresi wajah ibu nampak meringis
Palpasi
: tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarium dan
nyeri tekan
3) Mata
Inpeksi/palpasi : konjuntiva merah muda, sklera nampak putih dan tidak
ikterus
4) Hidung
Inspeksi
: tidak ada polip dan sekret
5) Telinga
Inspeksi/palpasi : tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada nyeri tekan
6) Gigi dan mulut
Inspeksi
: tidak ada caries
Bibir terlihat lembab
Mulut bersih
7) Leher
Palpasi
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jungularis, dan
kelenjar limfe
8) Payudara
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol dan
hipergigmentasi areola mammae
Palpasi
: colostrum (+) jika puting dipencet
Tidak ada massa atau benjolan
Tidak ada nyeri tekan pada payudara
9) Abdomen
Inspeksi
: tampak adanya striae albicans dan linea nigra
Tidak terpat bekas operasi
Palpasi
: leopald I
: 32 cm (3 jari bawah prosesus xypoideus)
leopald II : puka
leopald III : kepala
leopald IV : BDP
Auskultasi terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x/i di kuadran
kanan bawah. (normal 120-160 x/i)
TFU
: 32
Lingkar perut : 96 cm
TBJ
: 32 x 96 : 3072 gram
10)Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi
: tidak ada varises
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan oedema
Perkusi
: refleks patella (+) kiri dan kanan
11) Genitalia

Tampak pelepasan lendir dan darah, tidak ada varises.


Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 02 maret 2015 jam 12.05.16
Vulva vagina : tak ada kelainan
Porsio
: melesap
Pembukaan
: 9 cm
Ketuban
: (+) utuh
Presentase
: kepala
Penurunan
: HIV
Penumbungan
: (-)
Molase
: (-)
Kesan panggul
: normal
Pelepasan
: lendir dan darah
12)Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : HB : 12 gram/dl
Alb : Red : -