a.

Pengkajian
Tanggal pengkajian 14 februari 2015 jam 10.00 wib
A. Identitas
Nama
: Ny. R
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Suku/bangsa
: Indonesia
Status perkawinan
:Cerai
Pendidikan
: Tidak sekolah
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Boja,Kendal
Tanggal masuk
: 12 februari 2015
No.reg
:Diagnosa keperawatan: Miom uteri
Penanggung jawab
Nama
Umur
Hubungan dengan pasien
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. S
: 25 tahun
: Anak
: Indonesia
: Islam
: Smp
: Wiraswasta

B. Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien dating dari IGD dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah, sakit saat BAK, gejala itu ada sejak kurang
lebih 3 hari yang lalu, kemudian keluarga membawa ke RSUD Ungaran
untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat kesehatan yang lalu : Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang menderita sakit dengan pasien dan tidak mempunyai
penyakit lain, seperti HT, DM.
d. Riwayat Reproduksi : Pasien mengatakan pada saat menstrusi merasa
-

sakit, haid 7 hari siklus haid 28 hari.

Riwayat obstetric
Anak
Kehamilan
Persalinan
N

Tahu

Umur

n
25

Riway

Anak
Jenis

Penya

Jenis

kehamil at

penolo

kit

kelam

an
9 bln 5

ng
Dukun

in
Norm

BB PJ

3k

4c

ran

hari

desa

al

6. Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan mengikuti KB spirait sejak 9 tahun yang lalu.
1. Pengkajian pola fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum
: pasien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan
-

menganggap kesehatan adalah hal yng utama

Selama
: pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling

berharga
2. Pola Nutrisi dan metabolic
Sebelum
: pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi
-

nasi, sayur dan lunak, serta bminum air putih

Selama
: pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pola
nafsu makan dan selalu menghabiskan porsi makanan yang disediakan

oleh rumah sakit

3. Pola eliminasi
Sebelum
: pasien mengatakan BAB 1 kali dengan karakteristik lunak,
-

kuning, bau khas dan BAK 4-5 x sehari, kuning, bau khas
Selama
: pasien mengatakan BAB 1 kali dengan karakteristik lunak,
kuning, bau khas dan BAK merasa sakit saat mengeluarkan urin kemudian

dipasang DC volume rata-rata 800 cc perhari

4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum : pasien mengatakan beraktifitas seperti bekerja dan lain-lain
-

tanpa bantuan dengan orang lain

Selama
: pasien mengatakan setelah dirawat dari RS semua kegiatan

di bantu oleh keluarga

5. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum
: pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan indra
-

penglihatan, pendengaran, penciuman, dan peraba.

Selama
: pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan indra

penglihatan, pendengaran, penciuman, dan peraba.

6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum : pasien mengatakan tidur 8-9 jam perhari dengan nyenyak
Selama
: pasien mengatakan pasien tidur 6-7 jam perhari dan sering
terbangun pada malam hari
7. Pola persepsi diri dan kognitif
Body image
: klien tidak malu dengan keadaannya yang sekarang
Identitas
: klien sebagai tulang punggung
: klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengalami perubahan
karena sakit yang dialami

eal diri

: klien berharap agar cepat sembuh dan kembali beraktifitas seperti

sedia kala
: klien tidak merasa rendah diri ataupun minder dengan keadaan

arga diri

sekarang
8. Pola hubungan social
Sebelum
: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang
-

lain dan mampu beradaptasi dengan lingkungan

Selama
: pasien masih mampu berinteraksi dengan perawat

dokter maupun keluarga dan orang lain.

9. Pola seksual dan Reproduksi
Pasien sudah tidak bisa melakukan hubungan seksual karena sudah tahu
bercerai dengan suaminya.
10. Pola mekanisme koping
Pasien adalah orang yang tegar dalam mengatasi masalahnya dengan
dirundingan bersama anggota keluarga
11. Pola nilai dan kepercayaan ( Agama )
Klien menganut agama islam dan k lien selalu menjalankan ibadah sholat
dan berdoa dirumah tapi selama sakit klien hanya bisa berdoa saja.
C. Pemeriksaan
Keadaan
TD
N
RR
S
BB
TB
Lila
Kepala
Mata
Hidung
Telinga

fisik
: compos mentis
: 110/70 mmhg
: 88X/menit
: 20xmenit
: 36 C
: 44 kg
: 156 cm
: 24 cm
: Masosepal
: konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik
: bersih, tidak terdapat sosius dan polip
: tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan dan tidak

menggunakan alat bantu, tidak ada mastoiditis

Mulut
: mukosa lembab, mulut bersih, gigi caries
Leher
: tidak ada pembesaran tiroid dan limfa
Dada
Paru-paru :is : simetris
Pal : tidak ada nyeri tekan, vocal premitus sama
Per : sonor
Aus : vesikuler
Jantung
: IS : simetris
Pal : tidak ada nyeri tekan
Per : rekak
Aus : regular
Abdomen : Is : simetris datar

Pal : perut odema, terdapat nyeri tekan

Aus : suara bising usus 18x / menit ( 5-24x/menit )
Per : tympani
P : nyeri saat bergerak dan BAK
Q : seperti ditusuk jarum
R : dan perut bagian bawah sampai vagina
S : skala 6
T : Kurang lebih 10 cm
Genetalia : bersih, tidak ada luka, terpasang DC
Ekstremitas : tidak ada odema terpasang selang infuse NaCL pada

tangan kanan
Crt
: < 3 detik
Turgor
: normal
Kulit
: bersih, tidak sianosis

5.
1.
2.
3.

Data Penunjang
Pemeriksaan USG : terdapat daging seperti gumpalan darah
Program terapi
NaCL
: 12 tpm
WB
Laboratorium ( 12 februari 2015 )
PEMERIKSAAN
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Granula
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
GOL
GDS
Hbs Ag

HASIL
3,7
4,4
383
13,4
2,18
69,9
29,7
5,4
61,6
16,9
27,6
21,5
B
100
-

NORMAL
11,5-16,0
4,0-11
150-440
35,0-49,0
3,8-5,2
50-70
20-40
2-8
82-91
27-31
32-56
11,6-19,8
70-140
-

SATUAN
g/dl
10^3/ul
10^3/ul
%
10^6/ul
%
%
%
Fl
Pg
g/dl
%
g/dl
-

b. Analisa Data
N

DATA FOKUS

PROBLRM

ETIOLOGI

TTD

O
1.

Ds : Pasien merasa Nyeri

Perjalanan

nyeri saat bergerak

( mioma uteri )

penyakit

dan saat BAK

P : Nyeri saat BAK
dan bergerak
Q : Sperti ditusuk
jarum
R : Perut

bawah

sampai vagina
S : Skala 6
T : Krg lbh 10 m
Do : TD : 110/70
mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36
2.

Pasien lemas
Sering

Resiko

gangguan

memegang eliminasi urin

perutnya
DS

Gangguan
akibat

sensori
penekanan

uretra
pasien

mengatakan sering
3.

kencing sedikit dan

merasa sakit
DO :-

pasien saat

berkemih

merasa

kesakitan
-sering berkemih
DS

Pasien

mengatakan lemas

Intoleransi aktifitas
Kelemahan fisik

DO

TD

110/70mmHg
RR : 20X/menit
N : 88x/menit
S : 36
-Pasiensering
dibantu

c. Diagnosa Keperawatan
N

TGL

O
1.
2.

14

3.

DIAGNOSA

2015
14

TTD

FEB Nyeri b/d perjalanan penyakit ( mioma uteri )

Resiko gangguan eliminasi urin b/d gangguan

2015
14

feb sensoori akibat penekanan uretra

Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik
feb

2015

d. Intervensi Keperawatan
N

DP

TUJUAN DAN KH INTERVENSI

RASIONAL

O
1.

DX

Setelah

1.Kaji

1.Untuk

dilakukan

karakteristik

tindakan

nyeri ( PQRST )

jenis skala
2.Sebagai salah satu

keperawatan

2.Kaji faktor yang

3x24 jam

mempengaruhi

-Nyeri

3.Berikan

berkurang

yang nyaman

mengurangi nyeri
5.Untuk
mengurangi

Dx

KH :

4.Ajarkan

nyeri

-TD

2.

batas
(

posisi

TTD
memeriksa

dasar askep
3.Aktifitas

sesuai

kesenangan

akan

dalam relaksasi
normal 5.kolaborasi
100/70- pemberian

1.Meningkatkan fungsi
kandung kemih

140/90 )

analgetik

2.Mempertahakan

-Skala nyeri ( 3-

3.

DX
3

4)

1.Latih

Setelah

kemih

dilakukan

2.Managemen

tindakan

eliminasi/urine

keperewatan

3.Pantau

selama

eliminasi urine

3x24jam

4.Ajarkan pasien

kutimensia

untuk minum 200

urine

dengan ml

kandung

pada

pola eliminasi
3.Mengetahui
masukan dan keluaran
4.Memenuhi kebtuhan
ciran

dan

refleksi

melatih
kandung

kemih
1.Penuruna

TTV

menunjukkan

saat

KH :

kelemahan fisik
makan dan awal 2.Mengurangi aktifitas

pulang

yang tidak perlu

3.
Mengurangi

Mempertahank
an

pola 1.Pantau

berkemih

tanda-

tanda vital

-Eliminasi urine 2.Bantu

pasien

tidak terganggu untuk

mengidentifikasi
Setelah

pilihan aktifitas

dilakukan

3.Bantu

tindakan

melakukan posisi

pasien

4.Anjurkan
pasien
dan
selama
3x24
keluarga
untuk
jam diharapkan koandraian
keperawatan

klien intoleransi
aktifitas
dengan KH :
-Kebugaran
fisik
-Energi
psikomotor dan
perwatan diri

kekakuan otot
4.Periode
istirahat
secara beraturan

e. Implementasi Keperawatan
N

TGL

IMPLEMENTASI

RASIONAL

O
1.

14

P
I

-Mengkaji

DS : Pasien mengatakan nyeri pada

feb

karakteristik

2015

nyeri

daerah perut bawah

P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti di tusuk jarum
R : Perut bawah -> vagina
S : Skala 6
T : krg lbh 10 m
DO : TD : 110/70mmHg
N : 88x/menit
S : 36
RR : 20x/menit
-Lemah
DS

Pasien

TTD

mengatakan

mau

minum
DO : Pasien minum krg lbh 100 ml
air putih
2.

II
DS : Pasien mengatakan lemas
DO : TD : 110/70mmHg
RR : 20x/menit
N : 88x/menit
S : 36
DS : Pasien mengatakan bersedia
Do : Tranfusi darah 20 tpm

III

-Menganjurkan
minum 200 ml

DS : Pasien mengatakan setuju

DO : Pasien lebih nyaman
Tidur terlentang dengan bantal
DS : DO : tTerpasang DC
-Urine krg lbh 300 ml
-Kuning
-Bau khas
DS : Pasien mengatakan lemas

-Memantau
keadaan
pasien

DO : TD : 110/80mmHg
N : 76x/menit
S : 36
RR : 21x/menit
DS :DO : Terpasang DC
-Urine krg lbh 400 ml
-Kuning
-Bau khas
DS : Pasien mengatakan setuju
dilakukan relaksasi
DO : Berlatih relaksasi nafas dalam

15

III

selama merasakan sakit

DS : pasien menyatakan nyeri saat

feb
2015

-Memberikan
tranfusi darah
II

II

-Menganjurkan
pasien
mengubah
posisi

-Memantau
keluaran urine

berkemih
P : saat berkemih.
Q : ditusuk jarum.
R : perut sampai vagina.
S : skala 6.
T : kurang lebih 10 menit.
DO : pasien tampak kesakitan
S : pasien menyatakan nyeri saat
bergerak dan berkemih .
P : nyeri saat gerak dan berkemih
Q : seperti di tusuk jarum
R : perut bawah
S : skala 6
T : kurang lebih 10M.
O : TD : 110/70 mmhg
RR : 20 xm
N : 88 xm
S : 36
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,3,4
S : Pasien mengatakan lemas
O : TD : 110/80 mmhg
N : 88x/m
S : 36
RR : 20x/m
-Tampak lemas
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4
S : Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak dan berkemih

-Memantau
keadaan
pasien

P: Saat berkemih dan bergerak

Q : seperti di tusuk jarum
R : perut bawah
S : skala 6
T : krg lbh 10 m
O : TD : 110/80mmhg
RR : 21X/menit
N : 76x/menit
S : 36
A : Masalh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4
S : Pasien mengatakan nyeri saat
berkemih
O : -Vesika urinaria penuh
-Nyeri tekan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4

-Memantau
keluaran urine

-Melatih
I

relaksasi

Mengkaji
karakteristik
nyeri

S : Pasien mengatakan lemas

O : TD : 110/80mmhg
RR : 21x/menit
N : 76xmenit
S : 36
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4

II

III

-Memberikan
posisi

yang

nyaman
-Mengajarkan
teknik
relaksasi
-Memantau
keluaran urin
-Menejemen
eliminasi urin
-Mengajarkan
posisi

untuk

minum 200ml

-Memantau
TTV
-Membantu
pasien

untuk

mengubah
posisi
-Menganjurkan
pasien

dan

keluarga untuk
perawatan diri

-Mengkaji
karakteristik
nyeri
-Memberikan
posisi

yang

nyaman
-Mengajarkan
teknik
relaksasi

-Memantau
keluaran urine
-Managemen
eliminasi urine
-Mengajarkan
pasien

untuk

minum 200ml

-Memantau
TTV
-Mengubah
pasien

untuk

mengubah
posisi
-Menganjurkan
pasien

dan

untuk mandiri