CASE REPORT

Syok SEPSIS
Pendamping:
Dr. H.M. HASRUN

Oleh :

Dr. ARYA UTAMA

Pembimbing:
Dr. MASHUDI MUHAMMADIYAH
SpPD FINASIM

PROGRAM DOKTER INTERENSIP

ANGKATAN 4
PERIODE 24 NOVEMBER 2015 24
NOVEMBER 2016

IDENTITAS
Nama : Tn. AS
Umur : 45 th
Alamat : lorompang
Agama : islam
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal masuk ugd : 29-12-2015

ANAMNESIS
(ALLOANAMNESIS)

KELUHAN UTAMA : SESAK NAFAS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Keluhan sejak 1 hr smrs, keluhan dialami saat sedang

istirahat, tidak terpengaruh aktivitas, sesak tidak disertai
batuk, bunyi ngik, nyeri dada, riwayat trauma, tidak
terdapat bengkak-bengkak pada tubuh, tidak terdapat
nyeri perut, tidak mengeluhkan penurunan berat badan,
tidak terdapat keluhan keringat malam. Keluhan disertai
panas badan terus menerus sejak 5 hari smrs tidak ada
perubahan baik siang maupun malam, keluhan muntah
juga dialami kurang lebih 4x berwarna kuning tanpa
darah, menurut keluarga, pasien juga terlihat kuning
sejak 2 hari smrs, pasien tidak memiliki riwayat gejala
seperti ini sebelumnya, selain itu pasien memiliki luka di
daerah punggungnya yang tidak kunjung sembuh sejak
kurang lebih 2 minggu smrs luka terlihat bernanah dan
berbau busuk,

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG (LANJUTAN)

keluarga juga mengeluhkan bahwa pasien

sering berbicara sendiri dan tidak bisa di ajak
berkomunikasi dengan baik, keluarga belum
pernah membawa pasien berobat dan belum
memberikan obat apapun . Bab pasien
menurut keluarga tidak mencret tidak ada
darah dan berwarna coklat, bak pasien
menurut keluarga seperti air teh dan tidak
banyak tidak terdapat darah pada air
kencingnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus
kurang lebih sejak 5 tahun tidak terkontrol,
tidak ada riwayat darah tinggi, tidak ada
riwayat alergi terhadap apapun, tidak
memiliki riwayat asma, tidak memiliki
riwayat operasi, tidak memiliki riwayat
trauma, tidak memiliki riwayat tb, pasien
belum pernah mengalami keluhan-keluhan
seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN

LINGKUNGAN

riwayat merokok kurang lebih satu bungkus

perhari, riwayat minum alcohol diakui
keluarga
pasien,
riwayat
memelihara
binatang dan kontak dengan binatang
disangkal keluarga pasien, riwayat bekerja
daerah pertambangan disangkal keluarga,
riwayat bekerja pabrik disangkal keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit berat , kesadaran delirium,

kesan gizi cukup

TTV : TD : 90/70, nadi : 110x/menit lemah
reguler, suhu : 38C, pernafasan : 32x cepat
dalam
Kepala : Normocephal ,rambut hitam tidak
mudah di cabut, tidak terdapat
luka
Mata : conjungtiva tarsal superior inferior tidak
anemis , sclera ikterik +, injeksi conjungtiva
bulbi
Mulut : Perioral sianosis -, lidah kotor -, mulut
bau buah-buahan-, bau ureum-

PEMERIKSAAN FISIK
(LANJUTAN)

THT :
Telinga : bentuk normal, otorea
Hidung : tidak terdapat deformitas, conca
tidak udem, mucosa tidak hiperemis, septum
tidak deviasi, rinorea -, epistaksisTenggorokan : faring hiperemis -, tonsil T1-T1
tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening

PEMERIKSAAN FISIK
(LANJUTAN 2)

THORAX :
Paru :
inspeksi : perbandingan antroposterior 2:1,
pergerakan dada saat statis dan dinamis simteris
palpasi : vremitus taktil simetris, vremitus vocal
kanan = kiri, krepitasi
perkusi : sonor seluruh lapangan paru
auskultasi : suara napas vesicular, rhonki -/- ,
wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK
(LANJUTAN 3)

Jantung :
inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea
midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, thrill perkusi : batas pinggang jantung sela iga 2 linea
midclavicularis sinistra, batas jantung kiri sela iga
5 linea midclavicularis sinistra, batas jantung
kanan sela iga 5 linea parasternalis dextra
auskultasi : bunyi jantung I II murni regular,
gallop -, mur-mur-

PEMERIKSAAN FISIK
(LANJUTAN 4)

Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak terdapat sikatrik, spider
neviAuskultasi : bising usus 6x /menit, metallic
sound
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen,
shifting dullness , ruang troube kosong
Palpasi : lembut ,hepar teraba 3 jari bawah
arcus costae tepi tumpul kenyal, murphy sign -,
limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan ,
tes undulasi -, ballotemen ginjal -, vesica urinaria
tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK
(LANJUTAN 5)
Extremitas :
Superior : CRT 2 detik, akral dingin, eritma
palmaris -, clubbing finger , bruisingInferior : CRT 2 detik, akral dingin, edema
peritibial -, edema dorsum pedis-, varises -,
nyeri tekan gastrocnemius -, bruising -

STATUS LOKALIS
Terdapat luka bernanah dengan dasar otot

ukuran kurang lebih 5x5x2 cm pada regio

scapularis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME
Pasien laki2 umur 45 th dgn riwayat dibetes

mellitus tidak terkontrol datang dengan

keluhan dsypneu, fever, jaundice, oliguria
dan delirium, dengan pemeriksaan fisik
didapatkan ulkus diabetikum, tanda SIRS,
kondisi preshock, hepatomegali, dengan
hasil lab menunjukkan hipoglikemia, reaksi
leukemoid, trombositopenia, peningkatan
ureum, creatinin, sgot, sgpt.

DIAGNOSIS BANDING
Syok sepsis dengan mof
Leptospirosis (weil disease)
Colesistitis akut (pentade raynold)
Chf dgn hepatic congesti dan ckd
Ketoasidosis diabetikum
Endocarditis
Pyelonephritis
Hepatorenal syndrome
Dengue encephalopathy
Chronic myeloid leukemia

DIAGNOSIS KERJA
Syok sepsis dengan mof

TATALAKSANA
O2 6 lpm nassal cannul
IVFD RL 24 gtt/menit
Bolus dextrose 40% 2 flaccon
Inj ceftriaxon 1 vial /12 jam
Inj ranitidin 1 amp / 12 jam
Inj ondancetron 1 amp/ 12 jam
Rawat bersihkan luka

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanactionam :dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

SYok SEPSIS

DEFINISI
Sepsis merupakan respons sistemik
terhadap infeksi dimana patogen atau
toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah
sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi
(infeksi dan inflamasi).

23

INFEKSI

SEPSIS

Proses patologis yang

disebabkan oleh
mikroorganisme
patogenik ke dalam
jaringan atau cairan
yang steril.

SEPSIS BERAT

SYOK SEPSIS

INFEKSI

SEPSIS

SEPSIS BERAT

Suatu proses infeksi

yang disertasi respon
inflamasi sistemik
INFEKSI +
RESPON INFLAMASI SISTEMIK

SYOK SEPSIS

INFEKSI

SEPSIS

SEPSIS BERAT

SYOK SEPSIS

Sepsis disertai komplikasi

disfungsi organ

INFEKSI

SEPSIS

SEPSIS BERAT

SYOK SEPSIS

Sepsis yang disertai kegagalan

sirkulasi yang ditandai dengan
hipotensi, meskipun telah
dilakukan resusitasi cairan.

Manifestasi Klinis
Umum
Demam
Takikardia
Takipneu
Hipoksia
Proteinuria
Leukositosis
Hiperglikemia/Hipoglikemia

28

PATOGENESIS
SEPSIS peradangan berat intravaskular
Sitokin proinflamasi
TNF, IL-1,interferon
bekerja membantu sel
untuk menghancurkan
mikroorganisme yang
menyebabkan infeksi

Kerusakan endothelial, disfungsi

mikrovaskuler, dan kerusakan jaringan
akibat gangguan oksigenasi dan
kerusakan organ akibat gangguan

Sitokin antiinflamasi

IL-1-reseptor antagonis
(IL-1ra), IL-4, IL-10
Bekerja memodulasi,
koordinasi atau represi
terhadap respon yang
berlebihan

Kriteria Diagnosis Sepsis

1. KEADAAN UMUM

3.

Demam > 380 C

HEMODINAMIK

Hipotermia < 360 C

Hipotensi ( TDS < 90 mmHg, MAP < 70

Heart rate > 90 x/m

mmHg atau

Takipneu

TDS menurun > 40% pada dewasa)

Penurunan status mental

Edema

atau

gangguan

keseimbangan

cairan (> 20 ml/kgBB lebih dari 24 jam)

2.

GANGGUAN

TANDA-TANDA INFLAMASI

Leukositosis ( > 12.000 /L)

Leukopnia (< 4.000 /L)
White Blood Cell normal, >10% immature
form
Peningkatan C-reactive protein
Peningkatan plasma procalcitonin

4.

DISFUNGSI ORGAN

PaO2/FIO2 < 300

Oliguria (< 0,5 cc/kgBB)
Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dl
INR (International Normalized Ratio) 1,5
atau aPTT > 60 detik
Bising usus menurun (ileus)
Trombositopenia
Hiperbilirubinemia (> 4 mg/dl)
Capillary reffil menurun
Kadar laktat meningkat (>1 mmol/L)

Tatalaksana
Penatalaksanaan Awal meliputi :
Penilaian dan manajemen jalan nafas dan
pernafasan
Saturasi oksigen lebih dari 93% harus
dipertahankan untuk hantaran oksigen yang
adekuat pada jaringan
Riwayat penyakit
Pemeriksaan dan evaluasi harus dilakukan secara
bersamaan dengan usaha resusitasi
Pemeriksaan darah rutin dan kultur harus dikirim
dengan cepat dan tepat
Antibiotik dosis awal harus diberikan secepatnya
31

Setelah pemeriksaan awal,

Central Venous Catheter (CVC) pada vena

jugularis atau subklavikula harus di pasang
pada hampir semua pasien dengan syok
sepsis untuk pemberian cairan yang cepat,
pemberian medikasi, pengawasan
hemodinamik, dan mungkin untuk
mendapatkan saturasi oksigen vena
(SCvO2)

32

Panduan Ringkas Penatalaksanaan

Sepsis Berdsarkan Surviving Sepsis
Dalam
3 jam pertama
Campaign
Mengukur kadar laktat
Kultur darah untuk menentukan antibiotik yang sensitif
Pemberian antibiotik spektrum luas
Pemberian 30 cc/kgBB cairan kristaloid pada keadaan

hipotensi atau laktat 4 mmol/L

Dalam 6 jam pertama
Pemberian vasopresor apabila resusitasi gagal mencapai
MAP 65 mmHg
Dalam keadaan hipotensi persisten atau kadar laktat
yang tinggi, lakukan pengukuran CVP dan S CVO2

33Pemantauan kembali

GOAL :
CVP 8-12 mmHg
MAP 65 mmHg
UO 0,5 cm/kgBB/jam
SCVO2 70 atau SVO2 65%

Cont
Perbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti airway,
breathing
circulation. Tiga kategori untuk memperbaiki hemodinamik
pada sepsis, yaitu:
Terapi cairan

35

Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam,

venadilatasi dan diffuse capillary leackage inadequate
preload sehingga terapi cairan merupakan tindakan utama
Terapi vasopresor
Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output
(arterial pressure dan perfusi organ tidak adekuat) dapat
diberikan vasopresor potensial seperti norepinefrin,
dopamine, epinefrin dan phenylephrine.
Terapi inotropik
Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas
miokard masih mengalami gangguan dimana
kebanyakan pasien akan mengalami cardiac output yang
turun sehingga diperlukan inotropik, seperti dobutamine.

Cont
Terapi penunjang lainnya :
Pemberian elektrolit dan nutrisi
Terapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal
Koreksi albumin apabila terjadi
hipoalbumin
Regulasi ketat gula darah
Heparin sesuai indikasi
Proteksi mukosa lambung dengan AH-2
atau PPI
Transfusi komponen darah bila diperlukan
Kortikosteroid dosis rendah (masih
kontroversial)

36

PROTOKO
L EGDT

TERIMA KASIH

38