DAFTAR CHECK LIST BERKAS KEPEGAWAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BIMA

NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

JENIS BERKAS

TERLAMPIR

SK Pengangkatan sebagai CPNS (80%)

SK Pengangkatan sebagai PNS (100%)
Kartu Pegawai (KARPEG)
Karis / Karsu
Taspen
NPWP
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
SK Sumpah / Janji PNS
SK Pengangkatan / Pemberhentian ke /dari
Jabatan (Struktural / Fungsional)
SK Pelantikan
Surat Pernyataan Menduduki Jabatan
Surat Pernyataan Pelantikan
Berita Acara Pengambilan Sumpah dan Jabatan
SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)
2 Tahun Terakhir
SK Hukuman Disiplin
SK Penyesuaian Masa Kerja
SK Pindah dari Wilayah / Instansi Asal
SK Tanda Kehormatan / Jasa / Penghargaan
Ijazah Kursus
Ijazah Pendidikan Formal Terakhir
Ijazah Pendidikan Struktural Terakhir
Surat Izin Belajar
Surat Tugas Belajar
SK Pemberhentian Sementara
Surat Nikah
Kartu Keluarga
KTP
Kartu Peserta ASKES
Surat Kematian Istri / Suami / Anak
Akta Perceraian
SK Pengaktifan kembali dari pemberhentian
Sementara

Catatan :
- Isilah Formulir dengan lengkap dan benar
- Kumpulkan berkas berserta formulir sesuai urutannya
- Berikan tanda Centang ( ) pada Check List sesuai dgn jenis berkas
yang dilampirkan
- File Formulir SAPK bagi yg ingin mencopy silahkan hubungi bagian
Sekretariat BKD Kota Bima

TDK TERLAMPIR

Raba - Bima, 22 Maret 20

PNS yg bersangkutan,

ABU NADIR, SKM

NIP. 19750507199803100

KETERANGAN

22 Maret 2012
angkutan,

071998031009

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KOTA BIMA
FORMULIR PEREMAJAAN DATA
SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK)
I. DATA UTAMA
Nama Pegawai

ABU NADIR

Gelar Awal

Gelar Akhir AMG

Nip Lama

140 343 428

Nip. Baru

19750507 199803 1 003

Tempat Lahir

BREBES

Tgl. Lahir

07 05 1975

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

Agama

Islam

Khatolik

Budha

Kristen

Hindu

Konghu Cu

Kawin

Janda

Belum Kawin

Duda

Status Perkawinan
Alamat

Lainnya

KOMPLEKS BTN PENATOI

No.

RT. 011

Kelurahan

PENATOI

Kecamatan

MPUNDA

Kode Pos

84113

Nomor Hp.

081 343 724 075

Nomor Telp. Rumah

Nomor Telp. Kantor

No. Karpeg

J 027 232

No. Taspen

140 343 428

No. Karis / Karsu

No. Askes

0000 1298 455 31

NPWP

57.321.939.1-802.000

RW. 003

"ISILAH FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN BENAR"

"GUNA MEMUDAHKAN ANDA DALAM URUSAN KEPEGAWAIAN"

AN DAERAH
A

A
AIAN (SAPK)

507 199803 1 003

BENAR"

EGAWAIAN"

II. RIWAYAT CPNS/PNS

Status Kepegawaian

CPNS

PNS

a. PENGANGKATAN CPNS
Nama Pangkat
PENGATUR MUDA

Gol.

TMT

II/a

Pejabat
1-Mar-98 MENKES

Surat Keputusan
NO. SK
11-2200183534

Masa Kerja
Tanggal
Tahun
Bulan
3/13/1998 00
00

b. PENGANGKATAN PNS (100%)

Nama Pangkat
PENGATUR MUDA
PENG.MUDA TK.I
PENGATUR

Gol.
II/a
II/b
II/c

TMT

Pejabat
1-Jan-00 BAKN SULSEL
01-04-2001 BAKN SULSEL
01-04-2005 BUP.SIDRAP

Surat Keputusan
NO. SK
KP.00.03.2.2.10860A
IV.14.20.14/064/KEP/IV/01/T
823.2/061/BKD

Tanggal
12/27/1999
6/30/2001
3/21/2005

Masa Kerja
Tahun
Bulan
01
10
03
01
07
00

Tanggal
9/25/2007
3/31/2010

Masa Kerja
Tahun
Bulan
09
07
07
01

III. RIWAYAT PANGKAT TERAKHIR

Nama Pangkat
PENGATUR TK.I
PENATA MUDA

Gol.
II/d
III/a

TMT

Pejabat
1-Oct-07 BUPATI
4/1/2010 WALIKOTA

Catatan : Riwayat Pangkat diisi mulai dari awal sampai dengan akhir

Surat Keputusan
NO. SK
823.2/376/BKD
823/353/BKD/III/2010

TKT PEND. DLM

SK PANGKAT
D III

ANGKA KREDIT

III .
No

RIWAYAT DIKLAT PRAJABATAN

Nama Diklat
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
(STTPP)

IV .
No

V.
No

VI.
No

Pejabat
Ka.KANWIL DEPKES PROP
SULSEL

Sertifikat
Nomor
169004/H/Q.73/000488/IX/1998

Tanggal
9/8/1998

Tahun

Jumlah Jam

1998

RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN TERAKHIR

Nama Diklat

Pejabat

Sertifikat
Nomor

Tanggal

Sertifikat
Nomor

Tanggal

Sertifikat
Nomor

Tanggal

Tahun

Jumlah Jam

Tahun

Jumlah Jam

Tahun

Jumlah Jam

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS TAHUN 2010-2011

Nama Diklat

Pejabat

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL TAHUN 2010-2011

Nama Diklat

Pejabat

Tempat
UJUNG PANDANG

Tempat

Tempat

Tempat

VIII.
NO.

RIWAYAT PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI SK PENGANGKATAN TERAKHIR

TKT. PEND
D III

IX.

NO.

X.
NO.

XI.
NO.

XII.
NO.

NAMA SEKOLAH

FAKULTAS

POLTEKKES MAKASSAR

JURUSAN
GIZI

NAMA KASEK/REKTOR
DR.HJ.ROSFIATY

IJAZAH
NOMOR
023/2003

TANGGAL
10/2/2003

RIWAYAT PENDIDIKAN PROFESI (KHUSUS JABATAN FUNGSIONAL)

TINGKAT
PROFESI

NAMA SEKOLAH

PEND. KEAHLIAN

IJAZAH
NAMA KASEK/ REKTOR

NOMOR

TANGGAL

PEMBICARA

TEMPAT

TAHUN

LAMA KURSUS (JAM)

TGL. KURSUS

NO. SERTIFIKAT

INSTANSI

PENYELENGGARA

NO. SURAT PENGHARGAAN

TGL. SURAT PENGHARGAAN

TAHUN

TAHUN

SEMINAR TAHUN 2010 - 2011

JUDUL SEMINAR

KURSUS TAHUN 2010 - 2011

NAMA KURSUS

RIWAYAT PENGHARGAAN 2 TAHUN TERAKHIR

NAMA PENGHARGAAN

INSTITUSI PENYELENGGAR

TAHUN
LULUS
2003

TAHUN
LULUS

PENYELENGGARA

XIII.
NO

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL TERAKHIR

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

ESELON

TMT ESELON

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

Catatan : Riwayat Jabatan Struktural diisi mulai dari awal sampai dengan akhir
XIV.
NO

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL UMUM TERAKHIR

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

TUNJANGAN
KERJA

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

TUNJANGAN
JABATAN

Catatan : Riwayat Jabatan Fungsional umum ( khusus untuk STAF) diisi mulai dari awal sampai dengan akhir
XV.
NO

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU TERAKHIR

UNIT KERJA

NAMA JABFUNG

TMT JABATAN

PEJABAT

Catatan : Riwayat Jabatan Fungsional Tertentu ( Khusus untuk GURU, TENAGA KESEHATAN,PENGAWAS, PENYULUH, POLHUT, dll ) diisi mulai dari awal sampai dengan akhir
XVI.
NO

XVII.
NO

XVIII.
NO

KUNJUNGAN KELUAR NEGERI KEDINASAN TAHUN 2010-2011

NAMA NEGARA

TUJUAN

LAMANYA

NO.PP YANG
DILANGGAR

TMT HUKDIS

TAHUN

RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

JENIS HUKUMAN

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

MASA HUKUMAN
DISIPLIN

PEJABAT

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

JENIS PEMBEBASAN
JABATAN

RIWAYAT PEMBEBASAN JABATAN TAHUN 2010-2011

UNIT KERJA

NAMA
JABATAN

TMT PEMBEBASAN
JAB.

UNTUK GURU DIS

BIDANG STUDIN

TUNJANGAN
JABATAN

UNTUK GURU DISEBUT

BIDANG STUDINYA

XIX.
A.

STATUS PERKAWINAN
ISTRI / SUAMI
NIKAH

NO

NAMA
SURATUNNISA

B.

NIP (BILA PNS)

19821003 200604 2 013

TEMPAT, TGL. LAHIR

SILA, 03-10-1982

301/38/IX/2003

TGL. NIKAH

NO. AKTE CERAI

MENINGGAL
TGL. CERAI

NO. AKTE
MENINGGAL

TGL. MENINGGAL

24-Sep-03

ANAK

NO

NAMA

TEMPAT, TGL. LAHIR

JENIS
KELAMIN
(L/P)

KELAHIRAN
AGAMA

NO. AKTE KELAHIRAN

STATUS ANAK
TGL.

AK

MUHAMMAD IBNU MIQDAD

BIMA, 14-09-2004

ISLAM

9421/2004

9/6/2004

KANIZA MURITA ARIFAH

BIMA,01-08-2009

ISLAM

207/2009

9/8/2009

TGL. LAHIR

PEKERJAAN

Keterangan :
AK : Anak Kandung, AT : Anak Tiri, AA : Anak Angkat
C.

NO. AKTE NIKAH

CERAI

ORANG TUA

NO

NAMA BAPAK DAN IBU KANDUNG

H.ALI MISRI

1946

RODIYAH (ALM)

1947

AT

AA

STATUS DALAM GAJI

PEKERJAAN
PNS

TERTANGGUNG

TDK
TERTANGGUNG

STATUS DALAM GAJI

PENDIDIKAN

TERTANGGUNG

SD

TDK
TERTANGGUNG

DP. 3 TAHUN 2010

TAHUN

KESETIAAN

PRESTASI KERJA

TANGGUNG JAWAB

KETAATAN

KEJUJURAN

KERJASAMA

PRAKARSA

KEPEMIMPINAN

JUMLAH

2010

91

83

86

84

83

83

83

593

TAHUN

KESETIAAN

PRESTASI KERJA

TANGGUNG JAWAB

KETAATAN

KEJUJURAN

KERJASAMA

PRAKARSA

KEPEMIMPINAN

JUMLAH

2011

91

83

86

84

83

84

84

DP. 3 TAHUN 2011

595

XX. CUTI PEGAWAI

NO

JENIS CUTI

JENIS IZIN

TMT
AWAL

Catatan :
- Nilai DP3 : Nilai rata-rata agar menggunakan dua angka dibelakang koma dan tidak dibulatkan

AKHIR

LAMANYA

TMT

NO BKN

UNTUK CTLN
TGL SK

NILAI RATA-RATA
84.71

NILAI RATA-RATA
85.00

TLN
PENGAKTIFAN

PERPANJANGAN