1. Tn.

Jaini 45th/1-79-09-78/Post op Re LE ai
perforasi gaster

Ku : Nyeri Ulu hati

RPS : Os mengeluhkan nyeri ulu hati 2 minggu
SMRS. Nyeri tersebut hilang timbul dan tidak
menjalar. Os kemudian berobat ke bidan
kampung terdekat dan diberi obat minum,
namun keluhan juga tidak berkurang. Os
kemudian berobat ke puskesmas dan
didiagnosis maag. Namun karna keluhan tidak
juga berkurang os kemudian dirujuk ke RS
Ulin untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Mual/Muntah (+/-) Demam (-).

Status Generalis
Kepala/
leher

Mata : konungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa lembab (+)
Leher : p>> KGB (-/-)

Thorak

I : gerakan dada simteris, retraksi (-)

P : FV asimetris, VBS ka=ki
P : sonor
A : ronkhi (-/-), wheezing (-)

Abdomen

I : distensi (+), datar

A : bising usus (+) menurun
P : Timpani semua regio
P : H/L/M tidak teraba, nyeri tekan (+)

Extremitas

Extremitas hangat, edema (-), parese (-),

Foto klinis

Hasil Laboratorium
28/11/2015

Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobine

13.3

14.00 - 18.00

g/dl

Leukocyte

21.6

4.0 10.5

thousand/ul

Eritrocyte

3.43

4.00 5.50

million/ul

Hematocrit

29.2

32.00 44.00

Vol%

Trombocyte

165

150 450

Ribu/ul

GDS

92

Hematology

SGOT/PT

44/53

Ur/Cr

92/4.2

Na/K/Cl

136.3/5.7/105.6

Hasil Laboratorium
29/11/2015

Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobine

7.3

14.00 - 18.00

g/dl

Leukocyte

7.9

4.0 10.5

thousand/ul

Eritrocyte

2.70

4.00 5.50

million/ul

Hematocrit

22.7

32.00 44.00

Vol%

Trombocyte

129

150 450

Ribu/ul

Hematology

Hasil Laboratorium
03/12/2015

Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobine

7.1

14.00 - 18.00

g/dl

Leukocyte

11.1

4.0 10.5

thousand/ul

Eritrocyte

2.59

4.00 5.50

million/ul

Hematocrit

22.7

32.00 44.00

Vol%

Trombocyte

112

150 450

Ribu/ul

Hematology

Hasil Laboratorium
12/12/2015

Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobine

9.7

14.00 - 18.00

g/dl

Leukocyte

10.9

4.0 10.5

thousand/ul

Eritrocyte

3.39

4.00 5.50

million/ul

Hematocrit

30.3

32.00 44.00

Vol%

Trombocyte

612

150 450

Ribu/ul

GDS

114

<200

Mg/dl

SGOT

72

0-46

u/L

SGPT

62

0-45

U/l

Ureum

12

10-50

Mg/dl

Creatinin

0.7

0.7-1.4

Mg/dl

Hematology

Hasil Laboratorium
14/12/2015

Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobine

9.6

14.00 - 18.00

g/dl

Leukocyte

8.2

4.0 10.5

thousand/ul

Eritrocyte

3.37

4.00 5.50

million/ul

Hematocrit

30.3

32.00 44.00

Vol%

Trombocyte

501

150 450

Ribu/ul

GDS

106

<200

Mg/dl

Protein total

4.8

6.2-8.0

g/dl

Albumin

2.6

3.5-5.5

g/dl

Hematology

Hasil Laboratorium
15/12/2015

Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobine

12.6

14.00 - 18.00

g/dl

Leukocyte

17.1

4.0 10.5

thousand/ul

Eritrocyte

4.68

4.00 5.50

million/ul

Hematocrit

41.1

32.00 44.00

Vol%

Trombocyte

466

150 450

Ribu/ul

Ureum

30

10-50

Mg/dl

Creatinin

0.7

0.7-1.4

Mg/dl

Hematology

thorak

Follow up terakhir
Subjektif: Objektif:

TD: 110/70 mmhg

N : 99x/m reguler kuat angkat

RR : 24x/m

T : 36.5C
Abdomen

I : tampak datar, LO (+)

merembes cairan kehijauan

A: bising usus (+) menurun

P : timpani

P : NT (+), DM (-),

Tatalaksana :
IVFD Clinimix : RL : D5
2000cc/24jam
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Metronidazol 3x500mg
Inj. Tramadol 2x1
Inj. Ranitidin 3x1 amp
Ganti perban 3x1

15. Tn. Herpatria Darma/post reseksi duodenum

ai ca duodenum + AKI + severe sepsis

Ku : Nyeri perut
Anamnesis : Os mengeluhkan nyeri
perut 2 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Mual
muntah (+). Os merasa semakin
lemah sehingga karena keluhannya
os dibawa berobat ke rsud ulin.

Foto klinis

laboratorium
16/1
1

18/1
1

19/1
1

20/1
1

22/1
1

23/1
1

26/11

29/
11

Hb

9.1

7.3

4.8

4.8

6.3

8.9

11.1

14.
3

Leu

10.3

8.3

11.2

26

22.4

18.1

11.5

13.
0

Erit

3.25

2.64

1.68

1.64

2.40

3.39

4.19

5.3
6

Ht

28.5

23.1

14.6

14.9

20.2

28.6

34.8

44.
8

Trom
b

555

364

175

109

136

133

405

672

PT/AP
TT
Na/k/
cl

04/1
2

9.4/2
1.7
143/3 131.9/3
.9/11 .6/102.

138/4
.1/10

10/12

laboratorium

11/1
2

11/12

13/12

14/12

15/12

17/12

18/1
2

Hb

5.8

7.6

10.6

6.2

6.9

7.3

Leu

29.5

27.9

34.8

31.9

16.9

14.6

Erit

2.23

3.08

3.94

2.63

2.85

2.89

Ht

18.5

23.5

31.9

20.6

23.1

23.8

Tromb

497

297

292

264

266

271

PT/AP
TT

8.9/11
.4

Na/k/c
l

141/3.
7/111

GDS

101

Ur/cr

277/7.
6

295/6.
5

163/5.3/
127

280/4.
8

271/5

SGOT/
PT
HBsAg

0.26
(reakti
f)

Alb

2.4

313/
5.5

Foto thoraks
Cor : dalam batas normal
Pulmo : curiga nodul uk 1 cm overlap
costae kanan belakang, intercostae
paru?

USG
Ascites
Tak tampak metastase liver
Liver , GB, lien, pankreas, Ren, Vu
normal

Endoskopi
Massa ulserative bulbus duodenum

Status generalis
Kepala/
leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa lembab
Leher : p>> KGB (-/-)

Thorak

I : gerakan dada simteris, retraksi (-)

P : FV simetris, VBS ka=ki
P : sonor
A : ronkhi (-/-), wheezing (-)

Abdomen

I : datar,
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(-), NL (-)DM(-)

Extremitas

Extremitas hangat, edema (-), parese (-)

Turgor kulit normal

Follow up terakhir
Subjektif:

sadar (-)

Objektif:
TD

: 130/90 mmhg
N : 115x/m reguler kuat angkat
RR : 23x/m
T : 36,7C
Thoraks

: VBS ka=ki , Rh(-) Wh (-)

Abdomen
I

:
A :
P :
P :

tampak cembung
bising usus (+)
timpani
supel

Tatalaksana :
-IVFD NS 3000 cc/24 jam
-Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
-Pro HD sesuai IPD

Tn. Mappenggau/57th/119-27-85/MRS
15-12-2015/post LE ai perforasi gaster
KU : Nyeri seluruh perut
RPS : Pasien mengeluh nyeri seluruh
perut sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
dirasakan muncul mendadak, terus
menerus. Perut kembung, mual (+),
muntah (+). BAB tidak lancar.

Foto Klinis

laboratorium
15/12

16/12 (post
op)

Hb

14.2

14.3

Leu

19.7

27.6

Erit

4.7

4.76

Ht

42.3

43.1

Tromb

657

648

PT/APTT

13.4/26

Na/k/cl

131/4/103

132/4.7/104

GDS

126

201

Ur/cr

52/1.2

SGOT/PT

20/16

Alb

2.7

Protein
total

4.7

Status generalis
Kepala/
leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa lembab
Leher : p>> KGB (-/-)

Thorak

I : gerakan dada simteris, retraksi (-)

P : FV simetris, VBS ka=ki
P : sonor
A : ronkhi (-/-), wheezing (-)

Abdomen

I : distensi
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(-), NL (-)DM(+)

Extremitas

Extremitas hangat, edema (-), parese (-)

Turgor kulit normal

Follow up terakhir
Subjektif:

lemah, nyeri perut (+)

Objektif:
TD

: 130/90 mmhg
N : 82x/m reguler kuat angkat
RR : 20x/m
T : 36,7C
Thoraks

: VBS ka=ki , Rh(-) Wh (-)

Abdomen
I

:
P :
P :
A :

datar
nyeri tekan (-)
timpani
bising usus (+)

Tatalaksana :
- IVFD RL : D5 3000cc/24 jam
-Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
-Inj. Metronidazole 3x500mg
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Ketorolac 3x1 amp

Ny. Beriyani/massa gaster

KU : nyeri ulu hati
RPS : Pasien mengeluhkan nyeri ulu
hati hilang timbul 6 bulan smrs,
memberat 1 bulan smrs. Disertai
mual hebat dan muntah (+) riw. BAB
hitam (+) 1 bulan smrs. Pasien
dirawat di RS ansari saleh, dirujuk ke
RS Ulin untuk dilakukan endoskopi.

Foto Klinis

laboratorium

8/12

15/12
(post
op)

17/12

Hb

12.7

10.2

9.7

Leu

8.1

23

22.4

Erit

5.53

4.05

3.72

Ht

44.3

33.2

30.5

Tromb

407

401

387

PT/AP
TT

12.2/3
1

Na/k/c
l

134/3.8
/109

128/3.
7/98

GDS

266

87

GDP/G
D2JPP

80/169

Ur/cr

25/0.8

SGOT/
PT

20/22

52/62

Alb

4.4

3.5

OMD
Filling defect tepi
irreguler pada fundus
gaster
Kesimpulan :
Primary mucosal
(malignant)fundus
gaster tumour susp
Adenoca?

CT scan
Massa fundus gaster, menginfiltrasi
lobus kiri hepar

Status generalis
Kepala/
leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa lembab
Leher : p>> KGB (-/-)

Thorak

I : gerakan dada simteris, retraksi (-)

P : FV simetris, VBS ka=ki
P : sonor
A : ronkhi (-/-), wheezing (-)

Abdomen

I : datar
A : bising usus (+)
P : timpani
P : H/L/M tidak teraba, NT(+), NL (-)DM(-)

Extremitas

Extremitas hangat, edema (-), parese (-)

Turgor kulit normal

Follow up terakhir
Subjektif:

lemah, nyeri perut (<)

Objektif:
TD

: 110/90 mmhg
N : 137x/m reguler kuat angkat
RR : 22x/m
T : 37,3C
Thoraks

: VBS ka=ki , Rh(-) Wh (-)

Abdomen
I

:
P :
P :
A :

datar, LO (+) baik

nyeri tekan (-)
timpani
bising usus (+)

Tatalaksana :
- IVFD RL : D5 3000cc/24 jam
-Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
-Inj. Metronidazole 3x500mg
-Inj. Ranitidin 2x1 amp
-Inj. Ketorolac 3x1 amp
-R/ Kultur darah