CMOESCRIBIRUNAHISTORIACLNICA

NDICE

Introduccin/Apartados
1. Consentimientoinformado
2. Historiabiogrfica
3. Transcripcindelassesiones
3.1.

Procedimiento

3.2.

Evaluacin

3.3.

Tratamiento

3.4.

Altayseguimiento

4. Fichasresumen
5. FichaExcel
6. Instrumentos

INTRODUCCIN/APARTADOS

Eldocumentoquesepresentaacontinuacindescribeelprotocoloparalarealizacin
delahistoriaclnicaquesellevaacaboenelCentrodePsicologaAplicadadela
FacultaddePsicologadelaUniversidadAutnomadeMadrid.
Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformacinclnicadecada
consultante,enprimerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yen
segundolugar,paraqueotrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdel.
Seindicanloscriteriosfundamentalesy

todalainformacinquedebecontenerla

historiaclnica,alahoradeacordarlaconfidencialidad,transcribirlassesiones
teraputicasorealizarinformesatendiendoaladeontologa.
Especficamente,sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripcindelas
sesionesconcuatropartesfundamentales.
Elcriteriobsicoalahoraderealizarunahistoriaclnicaeslaconfidencialidad,aspecto
quesecuidaratravsdelasiguientenorma:lashistoriasdebenidentificarseporun
nmeroyalmacenarseenunlugarbajollave.

Enellas,nopuedenaparecerdatos

personalesquepermitanlaidentificacindelconsulanteolaconsultante(nombrey
apellidos,nmerosdetelfono,direcciones).
Lashistoriasclnicasconstarndelassiguientespartesoapartados:
(1)Consentimientoinformado.
(2)Historiabiogrfica.
(3)Transcripcindelassesiones.
(4)Fichasresumen.
(5)Fichaexcel.

(6)Instrumentos.
Enotrodocumento,serecogerlacorrespondenciaentreelnmeroidentificativode
cadahistoriaylosdatospersonalesdecadaconsultante.Enelcaso

delCentrode

PsicologaAplicada,sedenominaDatosdepreevaluacin.
Estedocumentocontieneunafichaconlos datosdela entrevista previa donde
aparecennombreyapellidos,telfonodecontacto,fechadenacimiento,domicilio,
correoelectrnico,vinculacinconlaUAM,nmerodeexpediente,motivodesolicitud
(silopresentaenlapreevaluacin),paraquinsolicitalademanda,edaddel
demandante/s,fechadelademanda,terapeutaasignada/o,terapeutaqueha
realizadolapreevaluacinyfirma(verAnexo1).

1.CONSENTIMIENTOINFORMADO

Dosfichasenlasqueserecogenlasnormasdelcentroylapolticadedatospersonales,
firmadasporel/laconsultante(verAnexo2).

2.HISTORIABIOGRFICA

Documentoenelquehadequedarespecificadoelmotivodeconsultayladescripcin
delasdificultades,datosdemogrficos,historiaacadmica,historiaocupacional,
iniciodelasdificultades,sntomas,contextoambientalyposiblesprecipitantes,curso
delasdificultades,historiaytratamientosprevios,funcionamientoactualensuvida
diaria(verdocumento:HISTORIABIOGRFICA).

3.TRANSCRIPCINDELASSESIONESTERAPUTICAS

Lasprimerassesioneshanderecogerinformacinsobreelmotivodeconsulta,
historiadelasdificultadesyobjetivosparalaterapia.Enlassiguientessesionesse
llevaracabounatranscripcindelasmismas,segnelmodeloquedescribiremos
msadelante:informacin,anlisisytareas.

3.1.PROCEDIMIENTO
(1)Crearundocumentoconelnmerodeexpedienteyuntitulillodeunaodos
palabrasqueidentifiquefcilmenteelcaso(vg.#88fobiasocial,#148
hipomana).
(2)Todaslassesionescomenzarnconelnmerodeexpediente,elnmerode
sesinylafecha.
(3)Durantelassesionesdeevaluacinseredacta:informacin,anlisisytareas.
(4)Traslasesinenlaquesedevuelvaelanlisisfuncional,stesecolocarenla
primerapginadeldocumentowordquerecojalassesionesparafacilitarla
comunicacinentreelequipo.
(5)Apartirdelaprimerasesindetratamiento,seredacta:informacin,anlisisy
tareascomoseexponeacotinuacin.

.2.EVALUACIN

EnINFORMACIN
Enesteapartadodelatranscripcindelasesin,sedescribedemaneraresumidala
informacinqueel/laconsultantecuentaenlasesin,ascomoquactividadessehan
hecho,losresultadosylasdificultadesencontradas.Esunresumengeneraldelo
acontecidotantoensesincomoenlasemanadel/delaconsultante.

EnTRATAMIENTO
Breveexplicacinfuncionaldelcaso.
(1)Hiptesisdeorigen:redaccinyconcrecindelahiptesisdeiniciodelas
conductasproblemaeincluirlacadena(verfigura1).
(2)Hiptesisdemantenimiento:respuestasoperantesredactadas,cadenas
ED,Rop,Cyfuncindeesasconductas(verfigura1).Factoresqueempeorany
quefacilitan,gradodegeneralizacin.
(3)Variablesdisposicionalesyfacilitadoras.
(4)Estmulosdiscriminativos/generalizados.
(5)Consecuenciasalargoplazo.
(6)Anlisisfuncionaltipo(verplantilla;sinosehaincluidoantesenlosapartados
anteriores).
(7)Objetivos(desdelaprimerasesinincluirelbocetodelosobjetivosdelaterapia
conjugandolademandaylaimpresinclnicaconlaquecontamos)y

tcnicas

detratamientojustificadasparacadaobjetivo.
(8)Comentarios/Impresionespersonales:aquincluiremosaspectos
relacionadosconnuestrasimpresionespersonalesylainterpretacinsubjetiva
deciertoshechosoaspectosacaecidosdurantelasesin.

EnTAREAS
Enelltimoapartadodelas sesionesteraputicas,sededicarunbreveespaciopara
ladescripcindelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeuta
decaraalasiguientesesin.
Parael/laconsultante,seenumerarnlastareasparacasa.Enelcasodelos
autoregistros,seindicarlaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposiciny
relajacin,serealizarunabrevedescripcindelasmismas(vg.nmerodetems,
frecuenciaestimadadelarelajacin,etc.).
Parael/laterapeuta,seenumerarnlastareasquedebemosprepararantesdela
siguientesesin.(como: buscarinformacinsobreuntemadeterminado,preparar
fichasdelajerarqua,traermaterialparaexposicin)Tambinseexponenlos
objetivos planteadosparalasiguientesesin.

.3.TRATAMIENTO

EnINFORMACIN
Enesteapartadodelatranscripcindelasesin,sedescribedemaneraresumidala
informacinqueel/laconsultantecuentaenlasesin,ascomoquactividadessehan
hecho,losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldelo
acontecidotantoensesincomoenlasemanadel/delaconsultante.

EnANLISIS
(1)Objetivo(#1).
(2)Tcnica/squesehanutilizadoparaconseguirelobjetivo(uobjetivos)yla
funcindedichastcnicas.
(3)Puntoenelqueseestcondichatcnicayvaloracinobjetivadelogrosy
dificultadesensuaplicacin(autorregistro).
(4)Valoracinsubjetivaporelterapeutaycomentariospersonales.
(5)Objetivo(#2),tcnica/s,puntoyvaloracindeotro/sobjetivo/s
(6)Comentariosy/ovaloracionesglobalesdetodalasesin.(7)

Siprocede,

previsindecaraalasprximassesiones.

EnTAREAS
Enelltimoapartadode lassesionesteraputicas,sededicarunbreveespaciopara
ladescripcindelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeuta
decaraalasiguientesesin.

Parael/laconsultante,seenumerarnlastareasparacasa.Enelcasodelos
autoregistros,seindicarlaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposiciny
relajacin,serealizarunabrevedescripcindelasmismas(vg.nmerodetems,
frecuenciaestimadadelarelajacin,etc.).Parael/laterapeuta,seenumerarnlas
tareasque

debenprepararseantesdelasiguientesesin(porejemplo,buscar

informacinsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarqua,traermaterial
paraexposicin).Tambinseexpondrnlosobjetivosplanteadosparalasiguiente
sesin.

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.4.ALTAYSEGUIMIENTO

EnINFORMACIN
Enesteapartadodelatranscripcindelasesin,sedescribedemaneraresumidala
informacinqueel/laconsultantecuentaenlasesin,ascomoquactividadessehan
hecho,losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldelo
acontecidotantoensesincomoenlasemanadel/delaconsultante.

EnANLISIS
(1)

Repasodeterapia:elmotivoolosmotivosdeconsulta,elanlisisfuncional,los
objetivosconseguidosconlaterapia,lasestrategiasquesehanaprendidoyla
opiningeneralsobreeltratamiento.

(2)

Generalizacindeaprendizajes:cmoestfuncionandoloaprendidoen
terapiaenelfuncionamientohabitual,cmosehaganadocontrol,qucosas
nuevassehanafrontadoycmolohanhecho.

(3)

Prevenciones:anticipacindedificultadesfuturasyevaluacindecmo
reaccionaralapersonaencuestin.

EnTAREAS
Enelltimoapartadosededicarunbreveespacioparaladescripcindelastareasa
llevaracaboporpartedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesin.
Parael/laconsultante,seenumerarnlastareasparacasa.Enelcasodelos
autoregistros,seindicarlaconsigna.
Parael/laterapeuta,seenumerarnlastareasque

debenprepararseantesdela

siguientesesin(comobuscarinformacinsobreuntemadeterminado,preparar

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fichasdelajerarqua,traermaterialparaexposicin). Tambin seexponenlos

objetivosplanteados paralasiguientesesin.

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4.FICHARESUMEN

Recogeinformacinactualizadayesquematizadadelosavancesdecadasesin(VER
ANEXO3).

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5.FICHAEXCEL

Serealizaalfinalizaruncasoyrecogeinformacinlomscuantitativamenteposible
conobjetodefuturasinvestigaciones(VERMODELODEFICHAEXCEL).

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6.INSTRUMENTOS

Losinstrumentosutilizadoshandeevaluarcadaunadelasvariablesrelevantesyhan
deestaractualizados.Sise

considerarelevanteparaelproblema,handereflejarlos

resultadosenpuntuacindirectaysuinterpretacin.Sepasarnlosinstrumentosal
iniciodelaterapiayalfinalizarlamisma.

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ANEXO1.PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIN.

PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIN
DATOSDEL/DELASOLICITANTE
Nombre
Apellidos
Telfono
Fechadenacimiento
Domicilio
Email
VinculacinUAM
NExpediente
Motivodelasolicitud

ANLISISDELADEMANDA
Solicitaatencinparasmismo

Edad:

Solicitaatencinparasmismoypareja

Edades:

Paraunapersonamenordeedad

Edad:

Paraunapersonamayordeedad

Edad:

PRIMERAENTREVISTA
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Fecha
Dr./Ldo.
Derivacin
Fecha
Nombre
Firma

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ANEXO2.CONSENTIMIENTOINFORMADO.

NORMASDEFUNCIONAMIENTO
LaConsultoraGeneraldeAdultosdelCentrodePsicologaAplicadaserigeporlas
siguientesnormasparaelbuenfuncionamientodelmismo:

Lospagosdelassesionessedebernefectuarengruposdetresporadelantado.Enla
primerasesindecadabloquesedeberpresentareljustificantedepagoen
Secretara,encasocontrarionopodrseratendido.
Lafaltadeasistenciaalaprimerasesindecadabloquedondesedebeentregarel

resguardodepago(sininformacindeelloalaSecretara),implicarlabaja
automticadelservicio.
EncasodenoasistiralaltimasesindelbloquesedebeavisaraSecretarapara

poderseguirreservandosuhoraenposterioressesiones.
Engeneral,elhorarioqueseacuerdeparalassesionessemantendrsincambios.

Nosedevolvereldinerodelassesionesabonadasalasquenoseasista.

Enningncaso,lanoasistenciaaunasesinimplicapoderrecuperarla.

Slosereservanlashorasqueyahansidoabonadas.

Unasesintieneunaduracinde50minutos

Nombreyapellidos:

D.N.I:
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Fecha:

Firma:

ANEXO3.FICHARESUMEN.

Consultantenmero:
Fechayndesesin:
Evaluacin/Tratamiento
/Seguimiento:
Conducta/sregistrada/sestasemanapasada:

Valoracindelosregistros
(010)
Objetivosafrontadosenlasesin

Tcnicasaplicadasenlasesin

Resultadosobtenidosconlastcnicasensesin
(010)

Valoracindelasesinporelterapeutaylaconsultante(010).Logros
alcanzados.

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Tareasparacasa

Figura1.Anlisisfuncionaltipo.

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