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MBITO FARMACUTICO

FARMACOTERAPIA

Arritmias cardacas y su tratamiento


JOS ANTONIO LOZANO
Farmacutico. Mster en Informacin y Consejo Sanitario en la Oficina de Farmacia.

Las arritmias cardacas son alteraciones de la secuencia de contracciones


y relajaciones del corazn. Sus causas pueden ser diversas, al igual que
su gravedad y consecuencias clnicas: algunas modificaciones del ritmo
cardaco remiten de forma espontnea o eliminando la causa que las
ha producido, mientras que en otros casos se afecta de forma importante
a la funcin cardaca. En el presente trabajo se abordan las caractersticas
del sistema de conduccin del corazn que se ve alterado en las arritmias,
los diferentes tipos de estas alteraciones y el arsenal teraputico
ms utilizado para combatirlas.

a historia de los trastornos del


ritmo cardaco como patologa
diferenciada dentro del conjunto
de las enfermedades del corazn
podra tener su origen en sendas
comunicaciones de Einthoven
sobre electrofisiologa clnica,
publicadas en 1906 y 1908, que
mostraban extrasstoles ventriculares, bloqueo auriculoventricular
completo, flutter y fibrilacin ventricular en pacientes con agrandamiento cardaco.
96 OFFARM

En 1717, Marcus Garbenzius, en


un enfermo que sufra aparentemente pequeos ataques epilpticos
que se acompaaban de pulso artificial muy lento, presumi que no se
trataba de un enfermo neurolgico,
como en principio se sospech.
Posteriormente, Morgagni, en su
libro Seats and causes or disease
publicado en latn el ao 1717,
citaba a Garbenzius. Apoyndose
en la observacin del sacerdote
Anastasio Poggi, de Bolonia, Mor-

gagni describa la experiencia


sobre estos pequeos ataques epilpticos, destacando que nunca se
acompaaban de convulsiones.
Electrofisiologa
Para entender y manejar adecuadamente las arritmias es necesario
conocer algunas nociones bsicas
de fisiologa y fisiopatologa coronaria.
DICIEMBRE 2001

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FARMACOTERAPIA

Activacin elctrica cardaca


En condiciones normales, el impulso
cardaco se genera en el nodo del seno
auricular (fig. 1). Las clulas del nodo
del seno son automticas, es decir, son
capaces de generar, sin estmulos
externos y de forma rtmica, potenciales de accin (PA). El PA generado
en el nodo del seno difunde a todas
las clulas auriculares completndose
la excitacin auricular en aproximadamente 40 ms. De este modo, el
impulso cardaco alcanza el nodo
auriculoventricular (nodo AV). Aqu
la conduccin se retrasa lo suficiente
(100 ms) como para permitir que la
contraccin de las aurculas expulse
la sangre a los ventrculos antes de
que stos se contraigan. Desde el
nodo AV, la onda despolarizante
penetra en los ventrculos recorriendo el tejido especializado de conduccin. ste est formado por el haz de
His, que se bifurca en las denominadas ramas del haz de His que, a su
vez, se ramifican originando las
fibras de Purkinje.
Desde las clulas de Purkinje, el
impulso se conduce y excita todas las
clulas musculares ventriculares,
empezando por los msculos papilares desde donde el impulso difunde a
las paredes del ventrculo. En un
corazn normal, desde que se genera
un PA en el nodo del seno hasta que
se excita la ltima clula ventricular,
transcurren unos 220 ms. Las clulas
del nodo AV y del tejido especializado de conduccin ventricular son
tambin automticas, siendo capaces
de generar sus propios potenciales de
accin. Por ltimo, sealar que en
condiciones normales la nica conexin elctrica entre aurculas y ventrculos es el nodo AV. De hecho, la
existencia de conexiones adicionales
que unen elctricamente aurculas y
ventrculos es una de las causas de
aparicin de arritmias cardacas.
Potenciales de accin cardacos
El potencial de membrana en reposo de las clulas individuales del
msculo cardaco en los mamferos
es de alrededor de 90 mV (el interior negativo con relacin al exterior). La estimulacin produce un
potencial de accin propagado responsable del inicio de la contraccin. La despolarizacin avanza con
rapidez y se presenta una inversin
de potencial, al igual que en el
DICIEMBRE 2001

Nodo SA
SA

Msculo auricular
Nodo AV

AV

His-Purkinje
Msculo
ventricular

R
P
0

ECG

QS
300

600

ms.

Fig. 1. Representacin esquemtica de los potenciales de accin registrados en diversos tejidos


cardacos, segn la secuencia de activacin y su correlacin con el electrocardiograma
de superficie (SA: nodo senoauricular; AV: nodo aurculo ventricular).

msculo esqueltico y en el nervio,


pero sta se ve seguida de una
meseta antes que el potencial de
membrana regrese a la lnea base
(fig. 2). En los corazones de los
mamferos, la despolarizacin dura
alrededor de 2 ms, pero la fase de
meseta y la repolarizacin duran
200 ms o ms. Por esa razn la
repolarizacin no es completa hasta
que la contraccin ha pasado de la
mitad. Con registro extracelular los
acontecimientos elctricos incluyen
un potencial en espiga y una onda
ms tarda, que recuerda al complejo GRS y a la onda T en el ECG.
Al igual que en otros tejidos excitables, los cambios en la concentracin externa de potasio afectan el
potencial de membrana en reposo
del msculo cardaco, mientras que
los cambios en la concentracin
externa de sodio afectan la magnitud del potencial de accin. La despolarizacin rpida inicial y la fase de
inversin de la polaridad (fase 0) se
deben a la apertura de canales de
sodio con compuertas de voltaje, de
manera similar a lo que sucede en
los nervios y en los msculos esquelticos. La fase inicial de repolarizacin rpida (fase 1) se debe al cierre
de los canales de sodio y al ingreso
de cloro y salida desde el interior
celular de potasio a travs de los
canales denominados transitorios
(CKTO). La meseta prolongada que
viene a continuacin (fase 2) se
debe a la apertura de canales de cal-

cio dependientes de voltaje, ms


lenta pero prolongada. La repolarizacin final (fase 3) se debe al cierre
de los canales de calcio y a la salida
de potasio a travs de canales especficos para este ltimo in. Esto
restaura el potencial de reposo (fase
4). Los canales rpidos de sodio en
el msculo cardaco tienen dos
componentes, una externa, que se
abre en el inicio de la despolarizacin, con un potencial de membrana de 70 a 80 mV y una segunda
compuerta interna, que se cierra
entonces y evita la entrada adicional de sodio hasta que desaparezca
el potencial de accin (inactivacin
del canal de sodio). El canal lento
de calcio se activa con un potencial
de membrana de 30 a 40 mV.
Hay por lo menos ocho tipos de
canales de potasio en el corazn.
En el msculo cardaco, el tiempo de la repolarizacin disminuye
a medida que aumenta la frecuencia cardaca.
Clsicamente, se distinguen dos
mecanismos diferentes por los que
se generan las arritmias cardacas:
alteraciones en el automatismo cardaco o alteraciones en la secuencia
de activacin del miocardio.
Alteraciones en el automatismo
Automatismo normal
Se ha mencionado que las clulas de
los nodos senoauricular, AV y del
OFFARM

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FARMACOTERAPIA

Fase 1

Na+

Ca2+

Fase 2

CKto
CCatipo L
+

CKur

0 mV

Fase 3
K

CKr

Fase o
K+
Na+

CKs
-85 mV

Fase 4

Fig. 2. Esquema de un potencial de accin cardaco y sus distintas fases (CKTO:


canales de K+ transitorios; CCatipo L: canales de calcio tipo L; CKur, CKr, y CKs:
canales de potasio de activacin ultrarrpida, rpida y lenta, respectivamente).

sistema His-Purkinje son automticas. En condiciones normales son


las del nodo senoauricular las que
determinan la frecuencia cardaca
puesto que generan PA a una frecuencia ms rpida, por lo que las
clulas del nodo AV y del sistema
His-Purkinje son estimuladas por el
impulso generado en el nodo del
seno antes de que puedan generar su
propio PA. Por ello, el nodo del
seno es el marcapasos cardaco,
mientras que a las restantes clulas
automticas se les denomina marcapasos subsidiarios. La frecuencia de
disparo de cualquier clula automtica depende de la inclinacin de la
fase 4, de lenta repolarizacin diastlica; cuanto ms acusada sea sta,
mayor ser la frecuencia. Entre los
factores que aumentan la pendiente
de la fase 4 estn: la hipopotasemia,
la acidosis, la distensin de la pared
cardaca, el aumento del tono simptico, el estrs y algunos frmacos
(inhibidores de las fosfodiesterasas,
digitlicos, catecolaminas, estimulantes betaadrenrgicos, atropina).
En otros casos, la frecuencia aumenta
porque se despolariza el potencial de
membrana de modo que ste se acerca al nivel del potencial umbral. Esto
ocurre en situaciones de isquemia y/o
hiperpotasemia.
98 OFFARM

Todos estos factores pueden


aumentar la frecuencia de disparo
del nodo del seno o de los marcapasos subsidiarios y producir una
arritmia por aumento del automatismo normal. En ciertas situaciones, la actividad de los marcapasos
subsidiarios puede superar a la del
nodo del seno y dirigir el ritmo
cardaco. Esto ocurre cuando:
Disminuye la frecuencia de
disparo del nodo senoauricular
(bradicardia postinfarto).
Se bloquea la conduccin del
impulso desde el nodo del seno
(bloqueo AV).
Cuando aumenta la frecuencia
de disparo de un marcapasos subsidiario por encima de la del nodo
del seno (intoxicacin digitlica).
Automatismo anormal
Puede aparecer en cualquier clula cardaca, sea o no automtica,
cuando su potencial de membrana se despolariza por encima de
55 mV. En esta situacin ciertos
frmacos (catecolaminas y digitlicos) o procesos patolgicos
(miocardiopatas, fibrosis, hiperpotasemia e isquemia) pueden
favorecer la aparicin espontnea
de PA.

Los potenciales de accin generados por automatismo anormal son


calcio-dependientes y, por tanto, se
conducen lentamente y no es difcil que se bloquee su conduccin.
Actividad desencadenada
Se asocia a la aparicin de despolarizaciones que se producen durante
la fase 3, antes de que la clula se
repolarice (pospotenciales tempranos), o 4, inmediatamente despus
de que la clula se repolarice por
completo (pospotenciales tardos).
Si las despolarizaciones alcanzan el
potencial umbral pueden generar
uno o ms PA propagados.
La bradicardia, la hipopotasemia
o la prolongacin excesiva de la
duracin del PA favorecen la aparicin de los pospotenciales tempranos, que pueden desencadenar
un tipo de taquicardia ventricular
polimorfa denominada torsades de
pointes. Los pospotenciales tempranos se generan por un aumento de
la entrada de calcio.
Los pospotenciales tardos se
generan cuando aumenta la frecuencia cardaca o la concentracin intracelular de calcio, lo que sucede en
pacientes con hipercalcemia, isquemia cardaca, intoxicacin digitlica
o hiperactividad simptica.
El mecanismo exacto por el que
se produce no es conocido, pero se
asocian a la entrada de sodio, bien
mediante el intercambio electrognico sodio-calcio o a travs de
canales de la membrana.
Principales arritmias
Flutter auricular
Se trata de una taquicardia rpida
de origen ectpico auricular. Generalmente se origina mediante un
circuito de reentrada en el ventrculo derecho. Con frecuencia es una
complicacin de malformaciones
congnitas.
Pocas veces ocurre en ausencia
de enfermedad cardaca orgnica.
Las causas ms habituales son:
enfermedad coronaria, estenosis
mitral de origen reumtico, alcoholismo, tirotoxicosis, enfermedad
pulmonar aguda o crnica, defectos auriculares, trauma cardaco.
Se caracteriza por producir latidos
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cardacos auriculares de 250-300


latidos/min y unos latidos ventriculares de 75-150 latidos/min.
El flutter auricular raramente revierte espontneamente y puede trasformarse en fibrilacin auricular.
Fibrilacin auricular
Se caracteriza por una actividad
auricular desorganizada y muy rpida (350-600 latidos/min). Esto conduce a una respuesta irregular del
ventrculo (150-200 latidos/min) y
a un pulso irregular.
Su incidencia es del 2% de la
poblacin, afectando ms comnmente a varones y ancianos. La
fibrilacin auricular puede ser
aguda, paroxstica o crnica.
Las principales causas son: alcoholismo, infarto agudo de miocardio, fallo cardaco, cardiopata,
hipotensin, enfermedad pulmonar (incluyendo embolismo pulmonar), ciruga cardaca (especialmente de la vlvula mitral) y trauma cardaco o craneal.
Taquicardias supraventriculares
paroxsticas (TSVP)
En la mayora de las TSVP el mecanismo responsable de la taquicardia
es la reentrada. La reentrada se ha
localizado en el nodo sinusal, en la
aurcula, en el nodo aurculo ventricular (AV) o en un macrocircuito de
reentrada que afecta a la conduccin
antergrada hacia el nodo AV y a la
conduccin retrgrada a travs de
una derivacin AV. Esta va accesoria
tambin puede conducir en sentido
antergrado, en cuyo caso se dice
que existe un sndrome de WoltParkinson-White. En el 90% de los
casos de TSVP se debe a la reentrada
en el nodo AV o en una va oculta.
La taquicardia de reentrada nodal
AV es la causa ms frecuente de
taquicardia supraventricular. Produce palpitaciones, sncope, insuficiencia cardaca, disnea y sudoracin.
Extrasstoles ventriculares
Probablemente es la arritmia ms
comn y se presenta tanto en individuos sanos como en cardipatas.
Las extrasstoles ventriculares se
producen por un mecanismo de
reentrada y, con menor frecuencia,
por un foco ectpico. En los ltimos aos se ha sealado que, en
ciertas circunstancias, como la
100 OFFARM

intoxicacin digitlica, pueden


deberse a pospotenciales.
Aparecen con frecuencia en individuos sanos, en los que pueden
persistir durante aos, incluso en
forma de bigeminismo. En ocasiones estn favorecidas por el abuso
de alcohol, tabaco, caf y los frmacos simpaticomimticos. Son tambin muy frecuentes durante la
anestesia, en la hipoxemia y en los
trastornos electrolticos, en especial
la hipopotasemia y la hipocalcemia.
A veces aparecen durante el ejercicio, incluso en los individuos sanos.
Taquicardia ventricular no mantenida
Se trata de una taquicardia ventricular que tiene al menos cuatro latidos ectpicos consecutivos pero que
persisten menos de 30 segundos.
Puede ser asintomtico o estar
acompaada de mareos, palpitaciones y sncope. Ocurre hasta en un
35% de los pacientes en la fase
aguda del infarto de miocardio y
entre 5-10% en fase tarda. Puede
ocurrir en pacientes con fallo cardaco, pero tambin en personas sanas.
Taquicardia ventricular mantenida
Generalmente ocurre en las fases
agudas y postagudas del infarto de
miocardio y generalmente se presenta con palpitaciones, mareos y
sncope. A diferencia de la taquicardia ventricular no mantenida
los latidos persisten ms de 30
segundos. Se realiza diagnstico
diferencial con la taquicardia
supraventricular mediante los
complejos QRS.
Torsades de pointes
Se trata de una taquicardia ventricular caracterizada por cambios en los
complejos QRS. Generalmente es
breve pero puede prolongarse hasta
producir sncope o degenerar a fibrilacin ventricular y muerte sbita.
Se desarrollan en pacientes con
prolongacin del intervalo QT que
puede ser producida por anomalas
congnitas, por frmacos y por
trastornos electrolticos.
Los frmacos que pueden producir estas arritmias son: frmacos antiarrtmicos como la quinidina, procainamida, disopiramida,
amiodarona y sotalol; fenotiazidas,
antidepresivos tricclicos y eritromicina.

Fibrilacin ventricular
Se trata de descargas ventriculares
rpidas, desorganizadas e inefectivas, en muchos casos como resultado de una reentrada que puede ser
unifocal o multifocal que provoca la
ineficacia del corazn. Est generalmente asociada a infarto agudo de
miocardio, tirotoxicosis, enfermedad arterial coronaria y cardiomiopata. Los pacientes padecen hipotensin, pierden la conciencia en
pocos segundos y si no se trata se
produce la muerte rpidamente.
Bradiarritmias
La bradicardia sinusal es a menudo
producida por frmacos: bloqueadores beta, digoxina, verapamilo,
diltiazem, amiodarona.
Tambin se producen en personas con hipotiroidismo y con
enfermedades hepticas avanzadas.
En estas bradiarritmias el pulso
ronda los 45 latidos/min.
Bloqueo aurculoventricular
El primer grado se manifiesta con
una prolongacin del intervalo PR
y no requiere tratamiento.
El segundo grado tampoco requiere tratamiento porque raramente produce desarreglos hemodinmicos.
El tercer grado del bloqueo generalmente ocurre en el infarto
agudo de miocardio y el tratamiento depende del lugar del
infarto. Se tratara de la utilizacin
de marcapasos temporales o permanentes segn la situacin clnica del paciente.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico
racional de las arritmias cardacas
exige un profundo conocimiento
del mecanismo desencadenante, la
repercusin clnica y la historia
natural de la arritmia, as como de
los efectos electrofisiolgicos y
hemodinmicos de los frmacos
utilizados, su farmacocintica y sus
posibles alteraciones por procesos
patolgicos.
Los frmacos antiarrtmicos suelen clasificarse en funcin de sus
efectos electrofisiolgicos sobre el
corazn por el sistema creado por
Vaughan Williams (tabla 1). Esta
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FARMACOTERAPIA

Tabla 1. Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos


Clase I. Inhiben la corriente de
sodio. Reducen la velocidad
de ascenso de la fase 0
del potencial de accin

Ia. Incrementan la duracin


del potencial de accin. Prolongan
los intervalos PR, QRS y QT.
Quinidina
Dihidroquinidina
Procainamida
Disopiramida
Ajmalina (IV)
Prajmalio bitartrato
Ib. Disminuyen la duracin
del potencial de accin.
Acorta el intervalo Qt
Lidocana
Mexiletina
Fenitona (IV)
Aprindina
Ic. Ejercen poco efecto sobre
la duracin del potencial de accin.
Prolongan los intervalos PR y QRS
Flecainida
Propafenona

Clase II. Bloqueadores


betaadrenrgicos. Deprimen la
pendiente de la fase 4 del potencial
de accin
Propanolol
Metoprolol
Atenolol
Otros
Clase III. Prolongan la duracin
del potencial de accin, lo que
da lugar a un aumento del perodo
refractario efectivo.
Amiodarona
Sotalol
Dofetilida
Ibutilida
Bretilio
Clase IV. Inhiben la corriente de
calcio a travs de los canales lentos
lo que da lugar a un enlentecimiento
de la conduccin en el nodo AV
Verapamilo
Diltiazem
Otros
Adenosina
Digoxina

Fuente: Vaughan-Williams

clasificacin presenta algunas limitaciones: algunos antiarrtmicos


muestran acciones de ms de una
clase y que pueden variar segn el
tipo de fibra cardaca, y algunos de
sus metabolitos muestran una actividad de caractersticas diferentes
a las del frmaco de procedencia.
Antiarrtmicos del grupo I
Los frmacos antiarrtmicos del grupo
I son aquellos que bloquean los canales de sodio voltaje-dependientes. La
consecuencia es que durante la fase 0
disminuye la cantidad de sodio que
entra al interior celular y, por tanto,
la clula se despolariza menos que en
ausencia del frmaco.
La consecuencia es que la diferencia de potencial entre ella y las
clulas adyacentes es menor, no
siendo suficiente como para generar el circuito local de corriente
que permite la excitacin de las
clulas contiguas y la conduccin
del impulso cardaco.
Afortunadamente, el bloqueo de
la conduccin no se produce en
todo el miocardio en igual medida
sino que es ms marcado en aqueDICIEMBRE 2001

llas reas en las que la conduccin


ya estaba deprimida. Por tanto los
antiarrtmicos de este grupo deprimirn an ms la excitabilidad y
la velocidad de conduccin en la
zona de bloqueo unidireccional
que se convertir en bidireccional.
Al quedar ahora el impulso bloqueado a este nivel, se suprimir la
arritmia por reentrada. Sin embargo, intuitivamente se comprende
que ellos per se pueden crear nuevos circuitos de reentrada por provocar la aparicin de reas de conduccin lenta y que lo harn tanto
ms cuanto ms potencia inhibidora de los canales de sodio tengan. De hecho, los antiarrtmicos
del grupo I de los que disponemos
son manifiestamente mejorables, y
todos ellos presentan efectos proarrtmicos.
Adems de ser tiles en el tratamiento de las arritmias por reentrada, lo son en las arritmias producidas por un aumento del automatismo normal en las clulas del
tejido de conduccin His-Purkinje.
En estas clulas, puesto que la
entrada de sodio es la que produce
la despolarizacin del potencial de
accin, los antiarrtmicos del

grupo I podrn suprimir su actividad automtica.


Clase Ia
Retrasan la repolarizacin y alargan la duracin del potencial de
accin. Los principales principios
activos de la clase Ia son:
Quinidina. Fue el primer medicamento que se us como antiarrtmico y sigue conservando su
vigencia. Aumenta el umbral de
excitabilidad y alarga el perodo
refractario en la mayora de los
tejidos. Deprime la automaticidad
en puntos ectpicos, pero no suele
afectar la funcin del nodo sinusal.
El alargamiento del potencial de
accin es ms prominente a ritmos
bajos. A dosis teraputicas alarga
el intervalo QT, como promedio
en un 25%, pero el efecto es muy
variable y en un 3-8% de los
pacientes se produce un alargamiento excesivo que puede conducir a un cuadro de torsades de
pointes. Aparte de esto, los efectos
adversos ms frecuentes son diarrea y nuseas. Puede aparecer ocasionalmente un cuadro de sinconismo. Se usa sobre todo por va
oral; la parenteral (no disponible
en Espaa) causa hipotensin pronunciada. Las indicaciones usuales
son mantener el ritmo normal en
cuadro de fibrilacin o aleteo auricular, prevenir la recurrencia de
taquicardia o fibrilacin ventricular y profilaxis de taquicardias de
reentrada en el nodo AV.
Procainamida. Propiedades
electrofisiolgicas y aplicaciones
teraputicas semejantes a las de la
quinidina. En tratamiento de corta
duracin tiene ventajas sobre la
quinidina: por va oral la accin es
ms rpida y la tolerancia gstrica
es mejor. Por va IV produce
menos hipotensin. Sin embargo,
en tratamientos de larga duracin,
la corta vida media se traduce en
una administracin incmoda cada
3-6 horas (salvo que se usen preparados retard no comercializados en
Espaa) y la mayora de los pacientes desarrollan ttulos altos de anticuerpos antinucleares circulantes.
Un 15% o ms terminan evidenciando sintomatologa de lupus,
reversible con la suspensin del
tratamiento. Por este motivo
OFFARM

101

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FARMACOTERAPIA

muchos clnicos prefieren usar


quinidina para terapia crnica.
Ajmalina y prajmalio bitartrato.
La ajmalina es un alcaloide natural
procedente de Rawlfia serpentina que
slo es activo por va parenteral y
tiene duracin de accin bastante
corta. El prajmalio bitartrato es un
derivado semisinttico administrable por va oral. La utilidad teraputica de estos frmacos es limitada
porque produce con frecuencia bloqueo de la conduccin AV, adems
de otros efectos adversos de tipo
neurolgico y hematolgico. La
ajmalina se ha usado en el sndrome
de Wolf-Parkinson-White, pero es
prudente reservarla para casos que
no respondan a otros antiarrtmicos.
Clase Ib
Aceleran la repolarizacin y acortan la duracin del potencial de
accin. Los principales principios
activos de la clase Ib son:
Lidocana. Deprime la automaticidad y acorta la duracin del
perodo refractario en el sistema
His-Purkinje y en los ventrculos.
La accin en tejido auricular es
muy escasa, salvo caso de hipoxia.
La eliminacin es muy rpida y se
usa por ello exclusivamente por va
IV para tratamiento de arritmias
ventriculares.
Mexiletina. Las propiedades
electrofisiolgicas son semejantes a
las de la lidocana, pero es activa
por va oral. El inconveniente
principal es una incidencia alta de
efectos secundarios gastrointestinales y del SNC, dependientes de
dosis. Se suele usar en terapia combinada con frmacos de la clase Ia
o II, para reducir la dosis.
Fenitona. Con efectos parecidos a
la lidocana, tiene adems la particularidad de facilitar la conduccin en
el nodo AV. La farmacocintica es
complicada, con unin alta a protenas plasmticas (poco adecuado para
cuadros agudos) y extenso metabolismo heptico por un mecanismo saturable, que obliga a tener cuidado en
la dosificacin. Se usa en cuadros de
intoxicacin que producen bloqueo
de la conduccin AV (digitlicos o
antidepresivos tricclicos) y en casos
refractarios de arritmias ventriculares.
Aprindina. Puede ser til en
casos de taquicardia ventricular recu102 OFFARM

rrente, pero no suele figurar entre las


recomendaciones para el tratamiento
de arritmias por dos inconvenientes:
la accin tarda varios das en manifestarse y tiene un margen teraputico muy estrecho. Los efectos neurolgicos son frecuentes.
Clase Ic
Sin efectos sobre la repolarizacin.
No modifican el potencial de
accin. Los principales principios
activos de la clase Ic son:
Propafenona. Retrasa la conduccin en los tejidos de respuesta
rpida en aurculas, ventrculos,
nodo AV y sistema His-Purkinje.
Alarga los intervalos PR y QRS.
Tiene aplicacin en muchos tipos
de arritmias supraventriculares y
ventriculares. Las arritmias auriculares suelen responder mejor que
las ventriculares que, en ciertos
casos, pueden agravarse. Tiene
efecto intropo negativo y puede
empeorar cuadros de insuficiencia
cardaca congestiva.
Flecainida. Produce un bloqueo
muy prolongado de los canales de
sodio. La accin es parecida a la de
la propafenona y particularmente
notable en el sistema His-Purkinje.
Alarga los intervalos PR, QRS y
QT, pero no produce torsades de
pointes. El medicamento tiene
pocos efectos secundarios no cardacos, pero ha sido asociado con un
efecto proarrtmico que puede agravar arritmias ventriculares y
aumentar la mortalidad. Se usa
sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo el sndrome de
Wolff-Parkinson-White. En arritmias ventriculares parece prudente
limitar su uso a casos severos donde
el riesgo est justificado.
Antiarrtmicos del grupo II

Todos los bloqueadores beta presentan acciones bradicardizantes,


habindose demostrado que cuanto
mayor es la disminucin de la frecuencia sinusal mayor es la reduccin de la muerte sbita, de modo
que son los bloqueadores beta no
selectivos los que ms reducen la
mortalidad. Tambin suprimen el
automatismo anormal que aparece
en el miocardio despolarizado y la
actividad desencadenada por pospotenciales tempranos y tardos.
Es decir, contrarrestan todos los
efectos proarritmognicos de las
catecolaminas, que son consecuencia de un aumento de la entrada de
calcio a travs de canales tipo L
estimulada por el agonismo betaadrenrgico. Sin embargo, no modifica la velocidad de conduccin, ni
los perodos refractarios auricular o
ventricular (parmetros sodio
dependientes), pero s disminuyen
la conduccin y prolongan el
perodo refractario del nodo AV
(tejido calcio dependiente). Se ha
demostrado que su administracin
en las primeras 24 horas postinfarto de miocardio reduce la muerte sbita, el rea de infarto y la
incidencia de fibrilacin ventricular, por lo que se les considera de
eleccin en la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica.
Antiarrtmicos del grupo III
Se definen por su efecto, por prolongar la duracin del potencial
cardaco y, en consecuencia, el
perodo refractario efectivo. Por
tanto, suprimen las arritmias por
reentrada evitando que el frente de
onda se encuentre por delante tejido excitable. Se deduce tambin
que no deberan provocar arritmias
por reentrada, ya que al no deprimir la velocidad de conduccin y
al homogeneizar (prolongando) la
duracin del potencial de accin
no deberan inducir la aparicin de
nuevos circuitos. Estos dos ltimos
supuestos son ciertos, aunque estos
frmacos no estn exentos de efectos proarrtmicos por mecanismos
diferentes a los ya mencionados.

Este grupo est formado por los


bloqueadores de receptores adrenrgicos (propanolol, atenolol,
etc.). Estos frmacos aplanan la
inclinacin de la fase 4 de las clulas automticas, disminuyendo la
frecuencia sinusal y suprimiendo
los marcapasos ectpicos. La
reduccin de la frecuencia es tanto Amiodarona
ms marcada cuanto mayor es el Usada inicialmente como antiantono simptico.
ginoso y reconvertido a antiarrtDICIEMBRE 2001

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FARMACOTERAPIA

mico, la amiodarona tiene una farmacologa compleja que se refleja


tanto en la accin teraputica
como en sus efectos adversos.
Es un medicamento muy lipfilo, que tarda semanas en eliminarse. Esta caracterstica tiene dos
consecuencias:
Por va oral necesita una dosis
de carga y los efectos no son evidentes hasta pasadas varias semanas. Se usa principalmente como
tratamiento de mantenimiento,
bastante menos en casos agudos.
Si aparecen efectos adversos,
tardan mucho tiempo en resolverse
por suspensin de la medicacin.
La accin cardaca ms prominente por va IV es la prolongacin del perodo refractario y disminucin en la conduccin en el
nodo AV. En administracin crnica oral la prolongacin del perodo
refractario se produce en prcticamente todo el tejido cardaco.
Tambin disminuye el ritmo
nodal y es un supresor potente de
la automaticidad anormal. Es un
antiarrtmico altamente efectivo,
cuyo principal inconveniente es
una toxicidad elevada. La incidencia de efectos adversos es baja al
principio, pero aumenta con la
duracin del tratamiento y parece
relacionada con la dosis total
administrada. El cuadro ms grave
es fibrosis pulmonar, pero la gama
es variada. En un 10-15% de los
pacientes debe suspenderse el tratamiento por causas iatrognicas.
La amiodarona se considera un
frmaco de ltimo recurso. Se utiliza fundamentalmente en cuadros
refractarios a otros antiarrtmicos
ms manejables.
Antiarrtmicos del grupo IV
De todos los frmacos que inhiben
la entrada de calcio a travs de
canales de calcio tipo L (antagonistas de calcio) slo verapamilo y
diltiazem tienen propiedades
antiarrtmicas.
El canal de calcio tambin presenta tres conformaciones (reposo,
abierto, inactivo) como los canales
de sodio. Verapamilo y diltiazem
bloquean los canales de calcio, pre104 OFFARM

ferentemente, cuando estn en


estado abierto y/o inactivo, presentando mnima afinidad por el estado de reposo. Esto los diferencia de
las dihidropiridinas que pueden
unirse al canal cuando ste est en
estado de reposo, disminuyendo la
entrada de calcio a cualquier frecuencia. Adems, la potente accin
vasodilatadora de las dihidropiridinas provoca una activacin simptica refleja que contrarresta sus
acciones cardiodepresoras y antiarrtmicas directas. Por tanto, verapamilo y diltiazem a concentraciones teraputicas no modifican la
velocidad de conduccin a travs
del nodo AV cuando el paciente
est en ritmo sinusal, pero s lo
hacen cuando se produce una
taquicardia supraventricular o por
reentrada intranodal, puesto que al
aumentar la frecuencia aumenta el
nmero de PA generados por unidad de tiempo, y con ello el nmero de veces que pasa el canal de
calcio por los estados activo e inactivo por los que presentan mayor
afinidad.
Adems, por bloquear los canales de calcio aplanarn la inclinacin de la fase 4 de lenta despolarizacin diastlica de los tejidos calcio-dependientes son eficaces para
suprimir las arritmias por aumento de automatismo anormal o por
pospotenciales tempranos.
En pacientes con disfuncin
sinusal pueden producir bradicardia, pero por lo general a
dosis teraputicas no modifican
la frecuencia sinusal, ya que su
accin depresora directa se compensa por el aumento del tono
simptico que produce su potente accin vasodilatadora. Lo
mismo ocurre con la contractibilidad y el volumen minuto, que
slo disminuyen en pacientes
con disfuncin ventricular previa o con los reflejos simpticos
parcialmente inhibidos. En estas
condiciones, la administracin
de verapamilo o diltiazem puede
precipitar un cuadro de insuficiencia cardaca. Ambos frmacos disminuyen las demandas
miocrdicas de oxgeno (por disminuir la poscarga, la frecuencia
y la fuerza de contraccin cardacas), lo que explicara su eficacia
en el tratamiento de las arrit-

mias asociadas a la cardiopata


isqumica.
El verapamilo es de eleccin en
el tratamiento de las taquicardias
supraventriculares por reentrada
que involucran el nodo AV, as
como para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con taquicardias supraventriculares. Sin
embargo, el verapamilo y diltiazem son poco eficaces para revertir
a ritmo sinusal el flutter o la fibrilacin auricular. Por lo general, no
son muy eficaces en el tratamiento
de las taquicardias ventriculares,
aunque por sus acciones antianginosas podran suprimir las arritmias ventriculares asociadas a cardiopata isqumica.
Otros antiarrtmicos
Adenosina
Un frmaco tradicional que ha
sido redescubierto, la adenosina es
un metabolito del ATP (que tiene
la misma accin antiarrtmica y a
veces se ha usado como sustituto).
La accin se ejerce a travs de
receptores especficos de adenosina.
Los efectos en administracin IV
son la disminucin del ritmo sinusal, el aumento del perodo refractario en el nodo AV y el retraso de
la velocidad de conduccin en
dicho nodo.
Se metaboliza muy rpidamente
(requiere la administracin en bolo
IV rpido) y los efectos adversos
son por lo tanto de corta duracin.
La asstole transitoria (menos de 5
segundos) es bastante usual. El uso
principal es la terminacin de
arritmias auriculares por reentrada
en el nodo AV.
Digitlicos
La accin cardaca de los digitlicos es mltiple. A efectos antiarrtmicos la ms prominente es
una accin indirecta de retraso de
la conduccin AV por estimulacin vagal.
Las aplicaciones ms importantes son la terminacin de arritmias
de reentrada que involucren al
nodo AV y el control de la respuesta ventricular a la fibrilacin.
Un problema de los digitlicos es
que la sobredosificacin puede
producir arritmias.
DICIEMBRE 2001