Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pada pertengahan abad ke 19, mulai diperkenalkan dua penemuan medis sangat penting
bagi semua ahli bedah; yaitu anestesi dan antiseptis. Kedua penemuan ini dapt mengurangi
angka kematian bedah secara bermakna dan memungkinkan ilmu bedah meluaskan
cakrawalanya dengan cara yang tidak terduga sebelumnya. Anestesi umum diperkenalkan
pertamakali dengan demonstrasi anestesi eter di Rumah Sakit Umum Massachusetts, Oktober
1846. Hal ini membawa penerimaan yang sangat cepat bagi anestesiologi sebagi disiplin
klinik tersendiri.
Dewasa ini, para ahli anestesiologi klinik berperan serta dalam persiapan pra bedah
pasien bedah, melakukan sokongan kehidupan fisiologi intra-operasi serta perawatan pasca
bedah segera maupun jangka panjang. Selain itu, perawatan pasien sakit kritis, terapi
pernapasan, tindakan diagnosis dan caracara terapi nyeri, semuanya merupakan contoh dari
pelayanan yang diharapkan dilakukan oleh bagian anestesi modern. Sebagain anggota tim
perawatan pasien terpadu, ahli anestesiologi sekarang mampu melakukan anestesi aman
untuk sejumlah tindakan bedah yang baru dan transplantasi organ sampai operasi jantung
rumit pada pasien semua umur.
Jumlah prosedur non-invasif dan invasif minimal dilakukan di luar ruang operasi telah
berkembang pesat selama beberapa dekade terakhir. Sedasi, analgesia, atau keduanya
mungkin diperlukan untuk banyak prosedur intervensi atau diagnostik. Dengan
diperkenalkannya

lebih

pendek-acting

obat

penenang

untuk

sedasi

dan

opioid

untuk mengontrol rasa sakit, agen pembalikan spesifik untuk kedua opioid dan
benzodiazepin, dan ketersediaan peralatan pemantauan invasif, sedasi prosedural sekarang
dapat dengan aman diberikan dalam pengaturan kesehatan banyak.
Berbagai prosedur yang memerlukan sedasi prosedural dilayani lebih baik dengan
mempertimbangkan tujuan sedasi prosedural dan menentukan apakah pasien tertentu
memerlukan intervensi farmakologis untuk memenuhi tujuan berikut ini selama prosedur.
1. Keselamatan pasien;
2. Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur
1

3. Meminimalkan gerakan pasien selama prosedur


4. Memaksimalkan kemungkinan keberhasilan dari prosedur, dan kembali pasien
untuk negara presedation secepat mungkin
B. PENGERTIAN
Sedasi dapat didefinisikan sebagai penggunaan agen-agen farmakologik untuk
menghasilkan depresi tingkat kesadaran secara cukup sehingga menimbulkan rasa
mengantuk dan menghilangkan kecemasan tanpa kehilangan komunikasi verbal.
The American Society of Anesthesiologists menggunakan definisi berikut untuk sedasi :
1. Sedasi minimal
adalah suatu keadaan dimana selama terinduksi obat, pasien berespon normal
terhadap perintah verbal. Walaupun fungsi kognitif dan koordinasi terganggu, tetapi
fungsi kardiovaskuler dan ventilasi tidak dipengaruhi.
2. Sedasi sedang (sedasi sadar)

adalah suatu keadaan depresi kesadaran setelah terinduksi obat di mana pasien
dapat berespon terhadap perintah verbal secara spontan atau setelah diikuti oleh
rangsangan taktil cahaya. Tidak diperlukan intervensi untuk menjaga jalan napas paten
dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga.
3. Sedasi dalam
Adalah suatu keadaan di mana selama terjadi depresi kesadaran setelah terinduksi
obat, pasien sulit dibangunkan tapi akan berespon terhadap rangsangan berulang atau
rangsangan sakit. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi ventilasi dapat terganggu
dan pasien dapat memerlukan bantuan untuk menjaga jalan napas paten. Fungsi
kardiovaskuler biasanya dijaga.
Dapat terjadi progresi dari sedasi minimal menjadi sedasi dalam dimana kontak
verbal dan refleks protektif hilang. Sedasi dalam dapat meningkat hingga sulit dibedakan
dengan anestesi umum, dimana pasien tidak dapat dibangunkan, dan diperlukan tingkat
keahlian yang lebih tinggi untuk penanganan pasien. Kemampuan pasien untuk menjaga
jalan napas paten sendiri merupakan salah satu karakteristik sedasi sedang atau sedasi
2

sadar, tetapi pada tingkat sedasi ini tidak dapat dipastikan bahwa refleks protektif masih
baik. Beberapa obat anestesi dapat digunakan dalam dosis kecil untuk menghasilkan efek
sedasi. Obat-obat sedative dapat menghasilkan efek anestesi jika diberikan dalam dosis
yang besar.
Indikasi Penggunaan Obat-Obat Sedatif
1. Premedikasi
Obat-obat sedative dapat diberikan pada masa preoperatif untuk mengurangi
kecemasan sebelum dilakukan anestesi dan pembedahan. Sedasi dapat digunakan pada
anak-anak kecil, pasien dengan kesulitan belajar, dan orang yang sangat cemas. Obat-obat
sedatif diberikan untuk menambah aksi agen-agen anestetik. Pemilihan obat tergantung
pada pasien, pembedahan yang akan dilakukan, dan keadaan-keadaan tertentu: misalnya
kebutuhan pasien dengan pembedahan darurat berbeda dibandingkan pasien dengan
pembedahan terencana atau pembedahan mayor. Penggunaan oral lebih dipilih dan
benzodiazepin adalah obat yang paling banyak digunakan untuk premedikasi.
2. Sedo-analgesia
Istilah ini menggambarkan penggunaan kombinasi obat sedatif dengan anestesi
lokal, misalnya selama pembedahan gigi atau prosedur pembedahan yang menggunakan
blok regional. Perkembangan pembedahan invasif minimal saat ini membuat teknik ini
lebih luas digunakan.
3. Prosedur radiologik
Beberapa pasien, terutama anak-anak dan pasien cemas, tidak mampu
mentoleransi prosedur radiologis yang lama dan tidak nyaman tanpa sedasi.
Perkembangan penggunaan radiologi intervensi selanjutnya meningkatkan kebutuhan
penggunaan sedasi dalam bidang radiologi.
4. Endoskopi
Obat-obat sedatif umumnya digunakan untuk menghilangkan kecemasan dan
memberi efek sedasi selama pemeriksaan dan intervensi endoskopi. Pada endoskopi
3

gastrointestinal (GI), analgesik lokal biasanya tidak tepat digunakan, perlu penggunaan
bersamaan obat sedatif dan opioid sistemik. Sinergisme antara kelompok obat-obat ini
secara signifikan meningkatkan resiko obstruksi jalan napas dan depresi ventilasi.
5. Terapi intensif
Kebanyakan pasien dalam masa kritis membutuhkan sedasi untuk memfasilitasi
penggunaan ventilasi mekanik dan intervensi terapetik lain dalam Unit Terapi Intensif
(ITU). Dengan meningkatnya penggunaan ventilator mekanik, pendekatan modern yaitu
dengan kombinasi analgesia yang adekuat dengan sedasi yang cukup untuk
mempertahankan pasien pada keadaan tenang tapi dapat dibangunkan. Farmakokinetik
dari tiap-tiap obat harus dipertimbangkan, di mana sedatif terpaksa diberikan lewat infus
untuk waktu yang lama pada pasien dengan disfungsi organ serta kemampuan
metabolisme dan ekskresi obat yang terganggu.
Beberapa obat yang berbeda digunakan untuk menghasilkan sedasi jangka pendek
dan jangka panjang di ITU, termasuk benzodiazepin, obat anestetik seperti propofol,
opioid, dan agoni 2-adrenergik. Nilai skor sedasi selama perawatan masa kritis telah
dibuat sejak bertahun-tahun, tapi perhatian lebih terfokus akhir-akhir ini pada pentingnya
sedasi harian holds; strategi interupsi harian dengan obat-obat sedasi menyebabkan
lebih sensitifnya kebutuhan untuk sedasi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi insiden
terjadinya komplikasi terkait penggunaan ventilasi mekanik selama masa kritis dan untuk
mengurangi lama perawatan.
6. Suplementasi terhadap anestesi umum
Penggunaannya yaitu dari sinergi antara obat-obat sedatif dan agen induksi
intravena dengan teknik ko-induksi. Penggunaan sedatif dalam dosis rendah dapat
menghasilkan reduksi signifikan dari dosis agen induksi yang dibutuhkan, dan dengan
demikian mengurangi frekuensi dan beratnya efek samping.

C. TUJUAN
1. Meningkatkan dan memaksimalkan kualitas serta keamanan dalam Pelayanan Sedasi
dengan menciptakan standarisasi prosedur yang aman.
2. Adanya kebutuhan Pelayanan Sedasi yang memudahkan petugas kesehatan menjalankan
tugasnya dengan optimal, khususnya dalam penanganan klinis penyakit sehubungan
dengan deteksi dini, perawatan, pengobatan dan pencegahan.
3. Me-recall memori, terutama pada hal-hal kecil yang gampang terabaikan pada keadaan
pasien yang komplek.
D. RUANG LINGKUP
Pelayanan medis Prosedur Sedasi dilakukan di Kamar Operasi Rumah Sakit Umum AtTurots Al-Islamy.

BAB II
TATA LAKSANA
1. Teknik Penggunaan
Penggunaan obat sedatif memerlukan keterampilan dan kehati-hatian, penting
karena bisa terjadinya progresi progresi dari sedasi ringan menjadi anestesi umum.
Dahulu obat-obat sedatif digunakan melalui bolus intravena intermiten. Terdapat variasi
yang cukup besar dari respon individual terhadap dosis yang diberikan dan terdapat
banyak keadaan di mana praktisi medis tanpa pelatihan anestetik menggunakan sedatif.
Teknologi terbaru dalam pompa infus dengan kontrol mikroprosesor telah meningkatkan
keamanan penggunaan sedatif. Sistem patient-controlled analgesia telah diprogram
untuk patient-controlled sedation, biasanya untuk mempertahankan sedasi setelah dosis
bolus awal digunakan oleh dokter. Setelah sistem tersebut sepenuhnya terkontrol oleh
pasien, dosis rata-rata obat sedatif menurun sementara jarak pemberian meningkat.
Pada target-controlled infusion, pompa spuit telah diprogram dengan model
farmakokinetik obat dan didesain untuk mencapai konsentrasi plasma target yang
diinginkan secepat mungkin, sesuai dengan berat badan pasien. Usia pasien juga
seharusnya diperhatikan di mana semakin tua usia pasien, semakin tinggi sensitivitas efek
obat-obat sedatif terhadap SSP. Karena terdapat variabilitas efek farmakodinamik obat,
operator dapat mengubah-ubah level target.
2. Pemakaian sedasi yang aman
Pemakaian sedasi yang aman bertujuan untuk membuat prosedur lebih aman dan
meminimalkan resiko terhadap pasien. Ketika sedasi digunakan di luar lingkungan
operasi, perlu dipastikan tersedianya fasilitas yang adekuat, peralatan, dan orang yang
berkompeten. Beberapa panduan pemakaian telah diperkenalkan untuk mengatasi hal ini.
Panduan terkait penggunaan sedasi untuk endoskopi GI, prosedur di bagian darurat,
prosedur pembedahan gigi, dan sedasi pada anak-anak merupakan beberapa tema yang
diangkat. Kelayakan pasien untuk menjalani prosedur dengan sedasi harus dievaluasi:
misalnya pasien dengan masalah jalan napas tidak boleh menggunakan prosedur ini.
Fasilitas harus tersedia untuk memonitor kondisi fisiologis seperti saturasi oksigen
6

arterial, dan individu yang melakukan prosedur tidak bertanggungjawab memonitor


kondisi pasien pada saat bersamaan. Seorang personel harus dilatih untuk dapat
mengenali, dan berkompetensi untuk menangani komplikasi kardiorespirasi, dan
peralatan resusitasi harus lengkap dan tersedia secepatnya.
3. Obat-Obatan Sedatif
Kebanyakan obat-obatan sedatif dikategorikan dalam satu dari tiga kelompok utama,
yaitu: Benzodiazepin, neuroleptik dan agonis a2- adrenoseptor. Obat-obatan ini lebih
sering di klasifikasikan sebagai jenis anestesi intravena, terutama propofol dan ketamin,
juga digunakan sebagai obat sedatif dengan dosis subanestetik; farmakologi obat ini telah
dijelaskan pada bab 3. Anestesi inhalasi juga sering digunakan sebagai sedatif dalam
kadar subanestetik.
a) BENZODIAZEPIN
Obat-obatan ini awalnya dikembangkan untuk keperluan obat anxiolytik dan hypnotik
dan pada tahun 1960-an menggantikan obat barbiturat oral. Agar sediaan parenteral
tersedia, mereka terus mengembangkan di anestesi dan perawatan intensif. Semua
benzodiazepin mempunyai efek farmakologi yang sama, efek terapi ini ditentukan
oleh potensi dan ketersediaan obat-obatan. Benzodiazepin diklasifikasi berdasarkan
lama kerja obat, yaitu sebagai lama kerja panjang (diazepam), lama kerja sedang
(temazepam), lama kerja pendek (midazolam).
FARMAKOLOGI
Mekanisme Aksi
Benzodiazepin bekerja oleh daya

ikatan yang spesifik pada reseptor

benzodiazepin, yang mana merupakan bagian dari kompleks reseptor asam g


aminobutirik (GABA). GABA merupakan inhibitor utama neurotransmiter di susunan
saraf pusat (SSP), melalui neuron-neuron modulasi GABA ergik. Reseptor
Benzodiazepin berikatan dengan reseptor subtipe GABA. Berikatan dengan reseptor
agonis menyebabkan masuknya ion klorida dalam sel, yang menyebabakan
hiperpolarisasi dari membran postsinpatik, dimana dapat membuat neuron ini resisten
terhadap rangsangan. Dengan cara demikian obat ini memfasilitasi efek inhibitor dari
7

GABA. Reseptor benzodiazepin dapat ditemukan di otak dan medula spinalis, dengan
densitas tinggi pada korteks serebral, serebelum dan hipokampus dan densitas rendah
pada medula spinalis. Tidak adanya reseptor GABA selain di SSP, hal ini aman bagi
sistem kardiovaskuler pada saat penggunaan obat ini.
Efek Benzodiazepin pada SSP ditunjukan pada hubungan dengan kemampuan
reseptor.
Dosis midazolam Efek
Dosis rendah

Kemampuan Dosis

flumazenil

reseptor (%)

untuk membalikan

Antiepilepsi

20-25

Dosis rendah

Anxiolisis

20-30

Sedasi ringan

25-50

Penurunnan perhatian

60-90

Amnesia
Sedasi kuat
Relaksasi otot
Dosis tinggi

Anestesi

Dosis tinggi

Reseptor GABA merupakan reseptor dengan struktur besar yang mempunyai ikatan
yang terpisah dengan obat lain yaitu barbiturat, alkohol dan propofol. Ikatan dengan
komponen yang lain pada reseptor benzodiazepin menunjukan efek sinergis dengan
beberapa obat lain. Efek sinergis ini menunjukan bahaya depresi SSP jika obat
digunakan secara bersamaan dan juga menyebabkan efek farmakologi toleransi silang
dengan penggunaan alkohol. Hal ini juga konsisten dengan penggunaan
benzodiazepin untuk mengatasi gejala timbal balik akut atau detoksifikasi alkohol
atau obat-obatan lain.
Antagonis benzodiazepin yaitu flumazenil dapat menempati reseptor tapi tidak
dapat menyebabkan aktifitas. Senyawa benzodiazepin telah dikembangkan pada
reseptor ligand tapi menyebabkan pergerakan terbalik dari agonis, akibatnya terjadi
rangsangan pada otak. Senyawa ini juga merupakan antagonis dari flumazenil.
Gambaran ini merupakan reaksi berlawanan pada benzodiazepin yang sebelumnya
adalah cadangan yang lama dari flumazenil dan merupakan akibat dari eksaserbasi
8

pada penambahan dosis obat murni. Lebih dari itu dapat menyebabkan kegelisahan
seperti pada hipoksemia dan toksisitas anestasi lokal, yang seharusnya hal ini
diperhatikan terkebih dahulu.
Penggunaan benzodiazepin yang lama menyebabkan penurunan regulasi dari
reseptor dan juga terjadi penurunan ikatan dan funsi dari reseptor, pada akhirnya
menunjukan peningkatan toleransi. Penggunaan yang lama juga dapat menyebabkan
ketergantungan secara fisik maupun mental, yang walaupun obat ini mempunyai efek
adiktif yang rendah dari opiod dan barbiturat. Hubungan timbal balik yang dalam
dapat menyebabkan gejala klinik yang sama seperti pada penggunaan alkohol akut,
oleh sebab itu dosis benzodiazepin diturunkan secara teratur setelah penggunaan yang
lama.
Efek Samping
Efek samping dari benzodiazepin tergantung dosis dan dapat diprediksi dari efek
farmakodinamiknya. Oversedasi, depresi ventilasi, ketidakstabilan hemodinamik dan
obstruksi jalan napas dapat terjadi pada kelebihan dosis yang tidak diperhatikan dan
lebih sering terjadi pada orang tua atau pasien dengan kondisi yang lemah.
Pada penderita yang telah lama menggunakan obat ini sensitif terhadap efek dari
benzodiazepin dan dosis harus diturunkan secara teratur.
Efek pada SSP
Efek benzodiazepin pada SSP yaitu anxiolysis, sedasi, amnesia dan aktifitas
antiepileptik.
Anxiolysis terjadi pada penggunaan obat dengan dosis yang rendah dan apabila
obat ini digunakan secara efektif untuk pengobatan anxietas yang akut maupun
kronik. Efek yang panjang dari obat oral seperti diazepam dan chlordaizepoksid dapat
mengobati efek timbal balik dari alkohol akut. Anxiolysis lebih sering terjadi pada
saat premedikasi dan pada prosedur yang salah.
Efek sedasi terjadi pada ketergantungan dosis yang menyebabkan depresi aktivitas
serebral, dan efek sedasi yang ringan pada kemampuan reseptor yang rendah yang
sama dengan pada anestesi umum jika ruang reseptor terisi. Midazolam terbukti benar
9

aman sebagai obat sedatif intravena. Benzodiazepin mempunyai efek terapi yang
tinggi (berbanding efektif dengan dosis letal) karena pada dosis yang berlebihan,
perbedaan pada densitas reseptor menyebabkan terjadi reaksi sensitivitas yang
berlebihan pada korteks dan depresi medula. Bagaimanapun hal ini dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas dan kehilangan refleks protektif yang
terjadi sebelum dalam efek sedasi, dan hal bahaya yang utama yaitu efek sedasi yang
berlebihan atau terjadi self poisoning.
Amnesia paling sering terjadi pada penggunaan benzodiazepin secara intravena
dan yang digunakan pada penderita yang menjalani pengobatan atau penggunaan
pada prosedur yang berulang. Anterograd amnesia mempengaruhi ambilan informasi.
Retrograd amnesia tidak ditemukan pada penggunaan benzodiazepin. Periode kronik
pada amnesia dilaporkan terjadi pada penggunaan obat oral lorazepam, yang dapat
berpotensi bahaya pada kasus ini.
Aktivitas antiepilepsi, dapat mencegah pengobatan seizure pada subkortikal. Obat
intravena lorazepam dan diazepam dapat digunakan untuk menghentikan seizure dan
clonazepam digunakan untuk membantu terapi pada terapi epilepsi kronik.
Benzodiazepin dapat meningkatkan ambang aktivitas seizure pada toksisitas anestesi
lokal, tapi dapat terlihat sebagai gejala awal.
Penggunaan benzodiazepin dapat memberikan efek yang menyenangkan untuk
insomnia dan lebih efektif lagi pada insomnia akut. Bagaimanapun pengobatan yang
lama tidak dianjurkan karena dapat memberikan masalah seperti efek toleransi dan
ketergantungan dan yang terpenting yaitu kesulitan dalam efek timbal balik pada
pengobatan. Penggunaan benzodiazepin sebagai hipnotik sekarang telah digantikan
dengan nonbenzodiazepin yang baru sebagai hipnotik yaitu, zopiklon, dimana obat ini
dapat bereaksi pada reseptor benzodiazepin.
Benzodiazepin menurunkan metabolisme oksigen di otak dan aliran darah otak,
dan juga respon serebrovaskular untuk karbondioksida dilindungi, oleh sebab itu
mereka menyesuaikan untuk digunakan pada beberapa pasien dengan kelaianan
intrakranial. Bagaimanapun harus diketahui bahwa midazolam tidak dapat mencegah
peningkatan tekanan intrakranial bersama dengan pemasangan intubasi trakeal.
Sebagai tambahan, depresi ventliasi disebabkan oleh benzodiazepin pada pernapasan
10

spontan yang dari pasien menunjukan peningkatan PCO2 arteri, yang tidak diinginkan
jika pemenuhan tekanan intrakranial menurun.
Efek samping yang tidak diinginkan pada SSP, seperti perasaan mengantuk dan
terjadi kerusakan pada tampilan psikomotor. Meskipun efek residu sedatif minimal
tapi dapat mempengaruhi fungsi kognitif dan koordinasi motorik, yang seharusnya
dapat diperkirakan kapan pengobatan ini dihentikan pada pasien.
Relaksasi Otot
Benzodiazepin menyebabkan reduksi otot ringan yang bisa menguntungkan misalnya
pada penggunaan ventilasi mekanik di unit perawatan intensif, yang mengurangi
resiko dari dislokasi artikular atau saat pemasangan endoskopi. Bagaimanapun juga
relaksasi otot berperan secara responsif pad obstruksi jalan napas pada penggunaan
obat sedatif intravena. Relaksasi otot tidak berhubungan dengan efek pada
neuromuskular junction, tapi menyebabkan peningkatan pada penghantaran impuls
neuron pada medula spinalis dan penurunan transmisi polisinaptik pada otak.
Efek pada Respirasi
Dosis benzodazepin dapat menyebabkan depresi sentral pada ventilasi . respon
ventilasi terhadap CO2dapat terganggu dan respon dari ventilasi yang kurang ditandai
dengan adanya depresi. Hal ini diikuti juga dengan adanya sindrom hipoventilasi dan
gagal napas tipe 2 yang peka terhadap depresi pernapasan akibat efek dari
benzodiazepin. Depresi ventilasi merupakan efek eksaserbasi dari obstruksi jalan
napas dan hal ini paling sering pada dari yang sebelumnya. Apabila opiod dan
benzodaizepin digunakan secara bersama-sama akan terjadi efek yang sinergis.
Apabila kedua obat ini diberikan bersama-sama secara intravena, obat opiod harus
diberikan terlebih dahulu dan efeknya dapat diperkirakan. Penurunan dosis
benzodiazepin yang diperlukan sampai 75% harus diantisipasi. Hal ini harus menjadi
standar praktek untuk menyediakan oksigen tambahan dan monitor saturasi oksigen
dengan oximetri selama pemberian obat sedatif secara intravena.
Efek Kardiovaskuler
11

Benzodiazepin menghasilkan efek hemodinamik yang tidak terlalu besar dimana


mekanisme- refleks hemostatik masih tetap terpelihara dan lebih aman dari agen
anastesi intravena. Suatu penekanan pada resistensi vaskuler perifer menghasilkan
sedikit penekanan pada tekanan arteri. Hipotensi yang signifikan dapat terjadi pada
pasien yang mengalami hipovolemia atau vasokonstriksi.
Farmakokinetik
Benzodiazepin adalah molekul kecil yang relative larut lemak, yang siap diabsorbsi
secara oral dan dengan cepat melewati SSP. Midazolam harus melewati hepar dulu
sehingga hanya sekitar 50% dari dosis oral yang sampai ke sirkulasi sistemik. Setelah
pemberian bolus intravena, penghentian aksi obat terjadi secara lebih luas dengan
proses

redistribusi.

Dibandingkan

dengan

obat-obatan

seperti

propofol,

benzodiazepine memiliki waktu yang lebih lambat untuk mencapai keseimbangan


konsentrasi pada target organ. Hal ini menganjurkan bahwa harus tersedia waktu
untuk menilai seluruh efek klinis sebelum memberikan suatu kenaikan dosis lebih
lanjut. Terdapat pengikatan protein secara luas. Eliminasi dari metabolisme hepatik
mengikuti ekskresi dari metabolisme renal. Ada 2 jalan utama dari metabolisme
meliputi oksidasi mikrosomal atau konjugasi dengan glukoronidase. Makna dari hal
ini adalah bahwa oksidasi lebih mungkin dipengaruhi oleh usia, penyakit hepar,
interaksi obat dan faktor-faktor lain yang mengubah konsentrasi dari sitokrom P450.
Beberapa dari golongan benzodiazepine, termasuk diazepam memiliki metabolic aktif
yang secara luas memperpanjang efek klinis mereka. Disfungsi renal terlihat dari
akumulasi dari metabolit-metabolit dan ini merupakan satu faktor penting penundaan
pemulihan dari pemanjangan sedasi dari ITU.
b) DIAZEPAM
Diazepam adalah golongan benzodiazepin pertama yang tersedia untuk penggunaan
parenteral. Tidak larut dalam air dan pada awalnya diformulasikan dalam propylene
glikol, yang sangat iritan untuk vena dan dihubungkan dengan peningkatan insidens
dari tromboflebitis. Suatu emulsi lemak (diazemuls) ditingkatkan/ditemukan
selanjutnya. Kedua formasi tersebut disediakan dalam ampul 2 ml yang terdiri dari 5
12

mg/ml. Diazepam juga tersedia untuk oral yaitu tablet atau sirup dengan 100%
bioavibilitas dan larutan rectal dan supositoria. Eliminasi waktu paru 20-50 jam,
tetapi metabolit-metabolit aktif diproduksi termasuk desmetil diazepam dengan waktu
paru 36-200 jam, clearance menurun pada disfungsi hepar.
Dosis
-

Premedikasi : 10 mg oral 1-1,5 jam sebelum operasi

Sedasi : 5-15 mg IV perlahan-lahan, peningkatan bolus 1-2 mg.

Status epileptikus : 2 mg, diulang setiap menit sampai kejang berhenti. Dosis
maksimal 20 mg.

Terapi intensif : Tidak cocok untuk infus, dosis bolus IV 5-10 mg/4 jam.

c) MIDAZOLAM
Midazolam adalah suatu derivat imidazoensodiazepinedan cincin imidazol yang
mencapai kelarutan air pada pH 2.9 3.7
Dosis
-

Premedikasi : 15 mg oral atau 5 mg IM, anak > 6 bulan 70-100 g/kg

Sedasi : 2-7 mg IV

Terapi intensif : IV 0,03-1 mg/kg/jam

d) TEMAZEPAM
Golongan benzodiazepin ini hanya tersedia bentuk oral, namun digunakan lebih luas
sebagai suatu obat premedikasi karena sifat anxiolitiknya. Pemberian secara oral
absorpsinya sempurna tapi membutuhkan waktu sampai dengan 2 jam untuk
mencapai konsentrasi puncak di plasma. Metabolisme berlangsung di hepar lewat
konjugasi dengan glukoronidase dan tidak ada produksi metabolit yang penting.
Memiliki eliminasi waktu paru relatif lama 8-15 jam. Dosis 20 mg efektif dalam 1-2
jam dan bertahan sekitar 2 jam, dengan gejala siksa mengantuk. Toleransi dan
ketergantungan jarang terjadi pada pemakaian lama dari temazepam, ditujukan secara
luas sebagai suatu hipnotik.

13

e) LORAZEPAM
Obat ini tersedia untuk penggunaan parenteral dan oral, tetapi tidak digunakan secara
rutin sebagai sedatif IV karena dibatasi oleh aksi dari onset yang pelan. Metabolisme
oleh glukoronidasi dengan eliminasi waktu paru 15 jam dan durasi yang lebih panjang
dibandingkan temazepam. Jika digunakan untuk premedikasi, dosis 2-4 mg diberikan
malam sebelumnya atau pada permulaan hari pembedahan. Amnesia adalah suatu
tanda yang menyertai pemberian obat ini.
Saat ini lorazepam IV merupakan drug of choice pada penanganan status epileptikus,
karena memiliki durasi yang lebih panjang untuk aksi antilepilepsi dibanding
diazepam. Juga bisa digunakan untuk penanganan serangan akut panik yang berat,
baik secara IM/IV dengan dosis 25-30 g/kg (dosis biasa 1,5-2.5 mg). Jalur IM hanya
digunakan jika tidak ada jalur lain yang tersedia.
f) FLUMAZENIL
Flumazenil adalah suatu kompetitif antagonis berafinitas tinggi untuk semua ligand
reseptor benzodiazepin. Obat ini secara cepat melawan semua efek benzodiazepin di
CNS dan juga efek berbahaya yang berpotensi muncul melawan efek fisiologis
termasu depresi respirasi dan kardiovaskuler dan obstruksi jalan napas.
Flumazenil memiliki sangat sedikit aktivitas intrinsik pada dosis tinggi dan ditoleransi
dengan baik dengan efek samping minimal.
Flumazenil secara cepat dibersihkan dari plasma den dimetabolisme oleh hati.
Flumazenil memiliki waktu paruh eliminasi yang sangat singkat yaitu kurang dari 1
jam. Lama kerja tergantung pada dosis yang diberikan dan identitas dan dosis agonis.
Berkisar antara 20 menit sampai 2 jam untuk potensi resedasi jika agonis memiliki
waktu paruh yang lebih panjang, yang mengharuskan suatu periode observasi
tertutup.
Dosis dan pemberian
Flumazenil tersedia untuk penggunaan IV dalam ampul 5 ml terdiri dari 100 g/ml.
Dosis efektif yang biasa digunakan adalah 0,2-1 mg diberikan dalam bentuk 0,1-0,2

14

mg bolus dan diulang tiap interval 1 menit. Dosis untuk pasien koma tidak boleh
lebih dari 2 mg.
Pemulihan sedasi
Megurangi waktu dari sedasi pada penderita atau pasien yang lemah. Resiko
resedasi membuat obat ini tidak digunakan secara rutin.
Pada keracunan
Terapi dari benzodiazepin kelebihan dosis dapat menyebabkan tidak sadar dan
depresi pernapasan. Dosis ulangan atau infus terus dibutuhkan sampai konsentrasi
dalam plasma agonis menurun. Pada keadaan koma yang tidak diketahui
penyebabnya, flumazenil dapat menjadi suatu alat diagnostik.
Pada ITU ( Unit Terapy Intensif )
Perpanjangan sedasi, sering dihasilkan dari akumulasi midazolam pada pasien
dengan gagal ginjal. Dapat diterapi dengan suatu infus dari flumazenil. Sebagai
tambahan bolus obat ini mengurangi efek sedasi dan bolehmenilai keadaan
neurogikal.
Pencegahan :
Pasien epilepsy :
Pasien epilepsi memiliki resiko kejang khususnya jika suatu benzodiazepin
sebagai terapi antiepilepsi.
Ketergantungan benzodiazepine
Gejala putus obat dapat terjadi.
Reaksi cemas
Dapat terjadi pada pemberian secara cepat pada sedasi yang lama.
Pasien dengan trauma kepala yang berat
Flumazenil dapat mepercepat suatu peningkatan tiba-tiba dari tekanan
intrakranial.

15

BAB III
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan Evaluasi dilakukan oleh dokter DPJP Anesthesi selama pembedahan di
kamar operasi.
Tingkat sedasi yang diinginkan tergantung dari tujuan yang ingin dicapai, apakah sedasi
dalam seperti pada pasien dengan status epileptikus atau sedasi ringan pada pasien dengan
ventilasi mekanik. Pemantauan tingkat sedasi ini diperlukan untuk mengurangi biaya dan
meningkatkan kualitas sedasi. Masalah yang dapat timbul yaitu : 1,2
Oversedasi (meningkatkan risiko pneumonia).
Membutuhkan pemeriksaan neurulogi yang lebih sering,
Meningkatkan insidensi depresi.
Tingkat sedasi dapat dipantau dengan beberapa metode seperti :
Sistem skoring Ramsay (Tabel 1).
Pemeriksaan dengan EEG, untuk menilai aktivitas cerebral.
Visual Analog Scale.
Evoked potential.
Kedalaman sedasi sebaiknya dievaluasi setiap jam sampai tercapai kondisi stabil.
Dianjurkan pasien sebaiknya nafas spontan secepat mungkin dengan mode ventilasi SIMV
atau trigerred ventilation seperti pressure support. Tidak ada gold standard untuk monitoring
sedasi. Pemeriksaan GCS sering dilakukan untuk monitoring, namun hal tersebut hanya
untuk pasien dengan defisit neurologis. Pemantauan paling sering dilakukan dengan scoring
Ramsay. Namun ini tidak berlaku pada pasien dengan pelumpuh otot, karena Ramsay
berdasar pada respon motorik. Pengawasan pada kestabilan hemodinamik dan pemeriksaan
rutin neurologi terhadap adanya defisit neurologi.

16