Anda di halaman 1dari 5

Nomor

Lampiran

.,....20..

:
:

Kepada Yth
:
Manajer Eksekutif LPJK DIY
Di

Perihal

: Permohonan SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :


Klasifikasi yang diminta
Arsitektur
Sipil
Sub Klasifikasi yang diminta

Mekanikal

Elekt rikal

Tata Lingkungan

Lain-lain

: ..

Kualifikasi yang diminta :


Kelas I
Kelas II
sesuai dengan dokumen terlampir.

Kelas III

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

.
Tembusan :

Catatan : *) coret yang tidak perlu

Daftar Dokumen lampiran


Nama Pemohon:.
Surat Tanggal
:.
No
1
2

3
4
5
6
7

DOKUMEN
Surat Permohonan
F o to c opy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan,
kantor pos, notaris atau asosiasi profesi / Institusi Diklat
penerima permohonan
Daftar pengalaman pekerjaan
F o to c opy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang
masih berlaku
Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Fc. Kartu Tanda Anggota Asosiasi

ADA / TIDAK ADA


ADA
TIDAK ADA

Lampiran 2
:

1. Nama

2. Tempat & Tgl Lahir :


3. Alamat

Jalan

:..

Kelurahan/Desa :..
Kecamatan

:..

Kota/Kabupaten :..
Provinsi

:..
:

4. No. KTP

5. Riwayat Pendidikan :
No.
1.
2.
3.

Tingkat
Pendidikan
SD
SMP
SMA

Nama Sekolah

Jurusan

Kota

Tahun
Lulus

No. Ijazah

6. Pengalama Kerja di Proyek :


No.

Nama Proyek

Lokasi
Proyek

Nilai Kont rak

Mulai

Selesai

Jabatan

1.
2.
3.
dst

,20..

....
Nama & Tanda Tangan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA


Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

:..

2. Jabatan

:..

3. Alamat

:..
..

4. Telp / HP

:..

5. E-mail

:..

6. NRKT

:..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi Diklat.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dank ode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerinta/LPJK/Asosiasi Profesi/Institusi Diklat, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penug tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

,20..
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000

..
Nama Jelas

Persyaratan Peserta Sertifikasi

1. Surat Permohonan SKTK diajukan secara tertulis kepada LPJK dengan menggunakan
formulir sebagaimana pada Lampiran 1.
2. F o to c opy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan, kantor pos, notaris atau
asosiasi profesi / Institusi Diklat penerima permohonan
3. Daftar pengalaman kerja yang sesuai dengan klasifikasi/subklasifikasi kompetensi kerja
Pemohon yang terst ruktur dengan menggunakan formulir sebagaimana pada Lampiran 2
yang ditandatangani oleh pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh
menggunakan scan.
4. F o to c opy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan dari Pemohon yang menyatakan bahwa seluruh data dalam dokumen
yang disampaikan adalah benar dengan menggunakan formulir sebagaimana pada
lampiran 3.
6. Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.