CONTOH

PENYUSUNAN DOKUMEN FORTOFOLIO BAGI GURU BERPRESTASI

UNTUK SEMUA JENJANG

INSTRUMEN PORTOFOLIO GURU BERPRESTASI

TAHUN 2013

Disusun
Oleh:

Drs. ANDI PRAMONO

NIP : 131 412 229

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 5

Jl. Mayjen Prof DR. Moestopo No. 167-169, telp.031-593488
SURABAYA
JAWA TIMUR
2010

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

IDENTITAS PESERTA
1) Nama (lengkap dengan gelar

Drs. Andi Pramono

:
:
:
:
:
:
:

08056042014396
131 412 229

:
:

SMK Negeri 5 Surabaya

Jl. Mayjen Prof DR. Moestopo 167-

:
:
:
:
:
:
:

169
Gubeng
Surabaya
Jawa Timur
031- 5934888
stemba5sby@gmail.com
741056007001
Pengukuran, Pengujian Logam, MI

24 Jam

akademik)

2) Nomor Peserta
3) NIP/NIK
4) Pangkat/Golongan
5) Jenis Kelamin
6) Tempat, tgl lahir
7) Pendidikan Terakhir
8) Akta Mengajar
9) Sekolah Tempat Tugas
1) Nama
2) Alamat Sekolah
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No. Telp. Sekolah
Alamat e-mail
Nomor Statistik Sekolah
Mata Pelajaran /Guru Kelas

Pembina / IV a

Laki-laki
Malang, 19 Desember 1957
S-1 Teknik Mesin
Memiliki

SD

10) Beban Mengajar per Minggu

*)

Coret yang tidak perlu

Surabaya,
2013
Mengetahui:
Pengawas Sekolah,
TK/SD/SMP/SMA/SMK

NIP. .................

Kepala Sekolah,
TK/SD/SMP/SMA/SMK

Penyusun,

NIP. .................

NIP. .............

KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.
SKOR
(diisi
penilai)
-

NO
.

JENJANG

PERG. TINGGI

FAKULTAS

JURUSAN/
PRODI

TAHUN
LULUS

a.

D4

b.

S1

c.

Post.
Grad.
Diploma

d.

S2

e.

S3

IKIP YOGYAKARTA

FPTK

TEKNIK
MESIN

1983

Catatan:
b.
Jika mempunyai S1, D4, S2 atau S3 lebih dari satu agar tuliskan
semua
c.
Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut
yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah
atau oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri.
Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di daerah yang jauh (di luar
provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, dapat dilegalisasi oleh kepala
sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota.
2.

Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu

pada tabel berikut.
WAKTU
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT
PELAKSANAAN
PENYELENGGARA
(...... jam)
a. Kursus Pembina
Surabay 4 Oktober s/d
Gerakan Parmuka
Mahir Tingkat Dasar
a
18 Oktober 1987 Kwartir Cabang
Kotamadya
Surabaya
b. Penataran Guru
Surabay 13 Oktober s/d
Departemen
Pembina UKS Tingkat
a
18 Oktober 1989 Pendidikan dan
SLTA
Kebudayaan
Propinsi Jatim
Kopetensi
Guru
Malang
3
Juni
1991
s/d
16
PPPGT Malang
c.
Teknologi

d.

SKOR
(diisi
penilai)

November 1991
948 Jam

Dst.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
BIDANG STUDI /
GURU KELAS

NO.

NAMA SEKOLAH

a.
b.

SMK 45 Surabaya
STM Negeri Pamekasan

Mekanik Umum
Praktek Las

c.

SMK Negeri 5 (STM

Pembangunan
Surabaya)

Pengukuran,
Pengujian,
Manajemen
Industri

LAMA MENGAJAR
(mulai tahun ...... s.d.
tahun ........)
1996 s/d 1998
1 Maret 1984 s/d 30
Oktober 1987
1 September 1987 s/d
sekarang

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non
PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Kumulatif lama mengajar: 23 tahun; skor: .......... (diisi penilai)
4.

Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari
semester dan materi yang berbeda.
N
O

MATA PELAJARAN

MATERI/KOMPETENSI

SEMESTER

TAHUN

1)

Pengukuran

Ganjil

2007

2)

Pengukuran

Genap

2008

3)

Pengujian Logam

Ganjil

2007

4)
5)

Pengujian Logam
Manajemen
Industri

Mengunakan alat
ukur Jangkah
Lengkung Luar dan
Dalam
Mengunakan Alat
Jangkah sorong
Sifat-sifat Bahan
Teknik
Uji Kekuatan Mulur
Lingkungan Kerja

Genap
Ganjil

2008
2007

Rata-rata skor
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

SKOR
(diisi
penilai)

...........

Khusus untuk guru bimbingan dan konseling

a. Pelaksanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis PPBK (Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling)
terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan bidang pelayanan
yang berbeda
N
O

JENIS PROGRAM

1)

Pendidikan/Belaj
ar

2)
3)
4)
5)

Karier
Pribadi
Sosial
Akhlak Mulia /
Budipekerti

BIDANG PELAYANAN

SEMESTER

TAHUN

Rata-rata skor

SKOR
(diisi
penilai)

...........

Catatan :
Lampiran Bukti Lima PPBK yang tertulis dalam tabel yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).
Lampirkan hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang
kinerja pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di
atas dalam amplop tertutup.
Skor
pelaksanaan
pembelajaran
(diambil
dari
amplop
SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

tertutup): ..................... (diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan
dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial
Bapak/Ibu dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format
terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas
dalam amplop tertutup.
Skor
penilaian
atasan
dan
tertutup): ............... (diisi penilai)

pengawas

(diambil

dari

amplop

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika
ada) yang meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan,
tingkat (kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan
penyelenggara pada tabel berikut.
NO
1)

NAMA LOMBA/
KEJUARAAN
Lomba Guru
Teladan

WAKTU
PELAKSANAA
N
2003

TINGKAT
Kecamatan

PENYELENGGARA

SKOR
(diisi
penilai)

Dinas
Kecamatan
Gubeng

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang
tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
Tuliskan sertifikat keahlian / keterampilan yang bapak atau ibu peroleh
baik dari lembaga / institusi Dalam maupun Luar Negeri.
NO

NAMA SERTIFIKAT
KEAHLIAN*)

WAKTU
PEROLEHAN

TINGKAT**)

LEMBAGA
YANG
MENGELUARK
AN

SKOR
(diisi
penilai)

1)
2)
3)
4)

Dst.

Catatan:
*) Termasuk sertifikat Asesor uji kompetensi keahlian / keterampilan
**) Dituliskan internasional, nasional, atau Regional
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang
tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
C. Pembimbingan teman sejawat
Tuliskan
pengalaman
inti/Tutor/Pemandu

Bapak/Ibu

menjadi

(jika pernah) pada tabel di bawah ini.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

Instruktur/Guru

NO
.

MATA PELAJARAN/
BIDANG STUDI

INSTRUKTUR/GURU
INTI/TUTOR /PEMANDU

SKOR
(diisi
penilai)

TEMPAT

Pengukuran

Instruktur Pengukuran

SMK N-5 Sby

Penelitian Tindakan
Kelas

Moderator

Surabaya

Penelitian Tindakan
Kelas

Instruktur

Surabaya

Teknik Mesin

Guru Pembimbing
(1991)

SMK PGRI-4
Sby

Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.
d. Pembimbingan siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan
penghargaan
baik
tingkat
kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini

NO
.

NAMA KEJUARAAN

a)

Lomba Pengukuran

TEMPAT DAN
WAKTU

TINGKAT
Jawa Timur

SKOR
(diisi
penilai)

Surabaya 8 Jam

b) Lomba Pengukuran
Nasional
Jakarta 16 Jam
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan
SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.
2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak
mencapai juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah
tabel di bawah ini
NO
.
a)

NAMA KEGIATAN

TEMPAT

Pembimbing Praktek
Industri

Surabaya

LAMA (WAKTU
PEMBIMBINGAN)

SKOR
(diisi
penilai)

Januari s/d Mei

2008

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel
(jurnal/ majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku
dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
NO
.

JUDUL

JENIS *)

PENERBIT

1)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

TAHUN SKOR
TERBI
(diisi
T
penilai)
-

2)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul,
atau buku dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan
b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau
penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau
profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada
tabel berikut ini

NO.
1)

JUDUL

TAHUN

Penyaluran Tenaga
Kerja SMK Negeri 5
Surabaya

2000

STATUS
SKOR
(KETUA/ANGGOT (diisi
A)
penilai)
Depdikbud
Ketua
SUMBER
DANA

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan
C. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN, isilah tabel berikut ini
NO.

NAMA KEGIATAN

TAHUN

1)

Jaringan Pengembangan Materi Bank Soal dan

Penyusunan Soal EBTANAS SMK tahun
2001/2002

2001

SKOR
(diisi
penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari
pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran,
tuliskan jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
NO.
1)

JENIS MEDIA/ALAT
Alat Peraga Metalurgi

TAHUN
1996

SUMBER
DANA
VEDC
Malang

STATUS
SKOR
(KETUA/ANGGOT (diisi
A)
penilai)
Ketua

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi,
surat keterangan dari kepala sekolah
e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa
teknologi tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan
tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
NO.

NAMA KARYA SENI

TAHUN

DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

SKOR
(diisi
penilai)

1)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi,
surat keterangan dari kepala sekolah
8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini

NO.
a.

JENIS KEGIATAN
Pertemuan Ilmiah
Penanggulangan
Penyakit Cacingan

TAHUN
1992

TINGKAT
SKOR
PERAN *) (Inter/Nas/Lokal (diisi
)
penilai)
Peserta
Jawa Timur

b.
c.
d.

Dst.

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara
sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan
dan sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO.

NAMA ORGANISASI

TAHUN

JABATAN

TINGKAT *)

1)

Panitia Pemilihan RT

2004

Ketua

Kelurahan

2)

Organisasi Sosial

2004

Wakil RT

Kelurahan

3)

Organisasi Sosial

2007

Ketua RT

Kelurahan

4)

PGRI Ranting SMK Negeri 5

Surabaya

2003

Sekretaris

Kecamatan

SKOR
(diisi
penilai)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan
ekstra kurikuler, isilah tabel berikut ini.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

NO.

JABATAN

TH ---- S/D TH -----

NAMA SEKOLAH

1)

Ketua MOS

Tahun Pelajaran
2000 / 2001

SMK Negeri 5
Surabaya

2)

Ketua MOS

Tahun Pelajaran
2001 / 2002

SMK Negeri 5
Surabaya

3)

Sekretaris Panitia
EBTANAS Sub Rayon
-05

Tahun Pelajaran
2000/2001

SMK Negeri 5
Surabaya

4)

Sekretaris Panitia UAN

Sub Rayon -05

Tahun Pelajaran
2001/2002

SMK Negeri 5
Surabaya

5)

Dst.

SKOR
(diisi
penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan,
isilah tabel berikut ini.
NO.

JENIS PENGHARGAAN

PEMBERI
PENGHARGAAN

TINGKAT *)

TAHUN

1)

Juara I
Pengembangan Alat
Bantu Mengajar

VEDC Malang

Nasional

1996

2)

Dengan Sukarela
Menyumbangakan
Darahnya 5 Kali

Palang Merah
Indonesia

Surabaya

1992

SKOR
(diisi
penilai)

3)
4)

Dst.

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau
internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Penugasan Di Daerah Khusus
Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus
(daerah terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel
berikut ini.
NO
.

LOKASI

JENIS DAERAH
KHUSUS

1)

2)

LAMA BERTUGAS
(MULAI TH ..... s/d
TH .....)
-

SKOR
(diisi
penilai)

Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di
dalam portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di
kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

Surabaya,

2013
Peserta
Berprestasi,

Guru

....................................

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI