LAPORAN KASUS

PRIA 45 TAHUN PENDERITA

SOPT

Pembimbing :
Dr.Luluk Adi Praktito Sp.P
Penyusun :
Adrian Hartanto
406117003
FakultasKedokteran
UniversitasTarumanagara
2012

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. S

Umur/BB

: 45 thn/55kg

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

Alamat

Masuk RSUD : 20 Mei 2012

Dikasuskan : 21 Mei 2012

No.CM

Dirawat ruang

Status

: Karyawan swasta
: Besito

: 622398
: Bougenvil 2

: Pasien JAMKESMAS, kelas 3

DATA DASAR
A. ANAMNESA

: autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan

istri
penderita 22 Mei 2012

Keluhan utama

: sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan batuk dan sesak sejak 12 tahun yang lalu, terjadi
setiap saat dan membatasi aktivitas gerak pasien. Batuk berlendir putih, terkadang
kuning bercampur darah. Pasien menyangkal riwayat asma dan sudah berhenti
merokok sejak 12 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat tb dan dinyatakan
sembuh oleh puskesmas 12 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke barbagai
tempat, menghabiskan biaya banyak, tetapi tetap belum sembuh dan puas dengan
pengobatan yang diberikan. Saat ini pasien kembali menjalani pengobatan tb tanpa
suntik selama 5,5 bulan.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya pernah

Riwayat TB positif dan sudah menjalani pengobatan TB kategori selama 6

bulan serta telah dinyatakan sembuh oleh puseksmas

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang sesak napas seperti ini

Riwayat sosial ekonomi :

Penderita bekerja karyawan swasta,
JAMKESMAS, kesan ekonomi kurang

biaya

pengobatan

ditanggung

Riwayat status gizi :

Nafsu makan biasa

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 21 Mei 2012)

Keadaan umum

: Baik, kesadaran kompos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah lengan kanan : 130/80mmHg

Nadi

: 82x/menit

Laju napas : 32x/menit

Suhu

: 37 C (axiler)

Kepala
cukup

: Mesochepal, rambut merata tidak mudah dicabut, turgor dahi

Mata : Penglihatan baik, konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokhor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung

Mulut : Rahang normal, mukosa tidak kering, papil lidah tidak atrofi, hipertrofi
gingiva (-),gusi berdarah (-)

Leher : JVP R+2cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening

tidak
ditemukan, kelenjar tiroid tak membesar

Dada : Bentuk simetris, sela iga tak melebar, simetris statis dan dinamis,
pembesaran
kelenjar limfe tidak ditemukan, nyeri tekan
sternum (-), spider naevi (-)

: Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung

Jantung
Inspeksi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi
midclavicula sinistra,
Perkusi
Batas atas

Batas kanan : linea parasternalis dekstra

Batas kiri

: ICS V 2cm medial linea mid clavicula sinistra

: BJ I/II murni, HR 82x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

: sela iga tidak melebar, kanan dan kiri simetris statis dan

Palpasi

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi
kanan dan kiri

: suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru

Paru belakang
Inspeksi

: kanan dan kiri simetris statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi
kanan dan kiri

: ICS III linea parasternalis sinistra

Paru depan

Inspeksi
dinamis

: redup,

Auskultasi

: teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1cm medial linea

kuat angkat (-), tidak melebar

: suara dasar vesikuler, ronkhi basah dan wheezing pada paru

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi

: datar
: bising usus positif normal
: pekak, liver span 11 cm

Palpasi
seluruh regio

: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) di

Ekstremitas

Superior

Pembesaran kel.limfe axiler

Inferior

-/-

Pembesaran kel.limfe inguinal

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Refleks fisiologis

N/N

N/N

Refleks patologis

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

Genitalia dan anus : tidak diperika

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi tanggal 20 Mei 2012

WBC : 9,9

MCV

: 86

RBC

: 4,93

MCH : 31,7

HGB

: 15,6

MCHC: 36,7

HCT

: 42,5

RDW : 12,9

PLT

: 158

MPV

PCT

: .092

PDW : 10,3

: 5,8

Pemeriksaan sputum BTA SPS -/-/- pada tanggal 23, 24, 25 Mei 2012

 Pemeriksaan thorax (20 Mei 2012)

PEMERIKSAAN EKG

PROBLEM AKTIF

Sesak napas

Batuk berdahak

PROBLEM PASIF

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Sesak napas

Assesment

Plan diagnosa
spirometri

Plan terapi

: asma bronkial, tuberculosis, COPD, SOPT

: foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x,
: oksigen 3L/menit
salbutamol 3x1 2mg

Plan monitoring

: saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Problem 2 : batuk berdahak

Assesment

Plan diagnosa

Plan terapi

: Tuberculosis, COPD, SOPT

: foto thoraks, pemeriksaan sputum BTA 3x
: ambroxol 3x30g
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

Plan edukasi

: keluhan subyektif

: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan

dilakukan kepada pasien dan keluarga serta di
beritahukan agar tidak membuang dahak di sembarang tempat

RINGKASAN

Seorang laki-laki umur 45 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak dan
sesak napas sejak 12 tahun yang lalu , 12 tahun yg lalu juga pasien pernah
menjalani pengobatan TB paru kategori 1 selama 6 bulan dan sudah
dinyatakan sembuh oleh puskesmas, saat ini pasien sedang menjalani
pengobatan TB kembali dan telah berobat selama 5,5 bulan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan wheezing dan ronkhi basah di paru kiri dan
kanan. Sudah dilakukan pemeriksaan foto thorax dan pemeriksaan ECG, hasil
diagnosa menyimpulkan pasien menderita Sindrom Obstruktif Pasca
Tuberkulosis (SOPT)

PERMASALAHAN

Pasien batuk berdahak dan sesak bagaimana penatalaksanaannya?

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 21 Mei 2012

Subjektif

Objektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning

: Tensi 130/80 mm Hg
Nadi 80x/menit
RR 32x/menit
Suhu 37 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru

Dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3x

Assesment

: SOPT, TB kambuh

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 22 Mei 2012

Subjektif

Objektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning

: Tensi 100/70 mm Hg
Nadi 92x/menit
RR 32x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru

Assesment

: SOPT, TB kambuh, kondisi umum tetap

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 23 Mei 2012

Subjektif

Objektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning

: Tensi 120/80 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 32x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru

Lab BTA I (-)

Assesment

: SOPT, TB kambuh, kondisi umum membaik

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg

codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 24 Mei 2012

Subjektif

Objektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing

: Tensi 130/90 mm Hg
Nadi 84x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru

Lab BTA II (-)

Assesment

: SOPT, kondisi umum memburuk

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 25 Mei 2012

Subjektif

Objektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing

: Tensi 130/100 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C

Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru
Lab BTA III (-)

Assesment

: SOPT, kondisi umum tetap

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 26 Mei 2012

Subjektif

Objektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing

: Tensi 130/100 mm Hg
Nadi 92x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru

Assesment

: SOPT, kondisi umum tetap

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 27 Mei 2012

Subjektif

: nafas sesak, batuk sedikit dan berdahak kuning, pusing

Objektif

: Tensi 120/100 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah dan wheezing di kanan

dan kiri paru

Assesment

: SOPT, kondisi umum tetap

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga

Tanggal 28 Mei 2012 (pasien boleh pulang)

Subjektif

Objektif

: keluhan sudah membaik

: Tensi 130/90 mm Hg
Nadi 88x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36 C
Thorax : terdapat ronkhi basah

Assesment

: SOPT, kondisi umum membaik

Plan terapi

: ambroxol 3x30 g
salbutamol 3x1 2mg
codein HCl 3x10mg

Plan monitoring

: gejala klinis, tanda vital, saturasi oksigen

Plan edukasi
: menjelaskan penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga