OSTEOMIELITIS

Berliana Natalia
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta
Latar Belakang
Tulang adalah bagian tubuh manusia yang sangat penting, karena begitu besarnya
fungsi tulang, antara lain tempat pembentukan sel darah, melindungi organ-organ
penting, sebagai alat gerak pasif, dan lain-lain. Keabnormalan tulang akan berefek pada
aktivitas kehidupan.
Walau tulang memiliki struktur yang kuat serta berbagai komponen didalamnya,
banyak hal yang dapat mengancam keberadaanya yang dapat menimbulkan suatu
penyakit atau kelainan-kelainan pada tulang. Hal-hal tersebut antara lain seperti terkena
fraktur tulang, infeksi dari suatu bakteri, dan kelainan akibat dari mekanisme dalam
tubuh sendiri.
Penyakit atau kelainan pada tulang dapat terkena pada semua umur dan jenis
kelamin. Pada anak-anak dapat ditemukan kelainan tulang yang disebabkan oleh infeksi
pada tulang atau pada bagian lunak tulang akibat dari suatu bakteri atau kontaminasi pada
fraktur terbuka yang dikenal sebagai osteomielitis. Kelainan ini dapat menimbulkan rasa
nyeri serta pembengkakan yang pada anak-anak dapat mengganggu aktivitas mereka. Jika
tidak segera ditangani akan timbul gejala klinis yang lebih serius.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Telepon : 08170110057, Email : berliana_0809@yahoo.com
NIM : 10-2009-076, Kelompok : B4

Anamnesis
Keluhan utama

: Seorang anak laki-laki usia 10 tahun dengan keluhan nyeri terus

menerus pada lutut kanannya selama beberapa hari.

Keluhan tambahan

: - Menderita sakit tenggorokan 1 minggu sebelumnya

- Kesulitan mengangkat tungkai kanan

Nyeri adalah alasan konsultasi rematologis yang paling sering dijumpai, tetapi sering
tidak jelas sehingga diperlukan pertanyaan spesifik. Derajat nyeri tidak berkaitan
langsung dengan keparahan penyakit.1 Pertanyaan yang dapat diajukan, yaitu :
1. Identitas pasien (nama,usia si anak)?
2. Apa saja keluhan yang dialami?
3. Di mana nyeri terasa?
4. Sudah berapa lama si anak merasakan nyeri?
5. Apakah nyeri menyebar ke tempat lain?
6. Tunjukkan titik yang paling nyeri
7. Apakah nyeri menjalar ke lengan atau tungkai ?1
Pemeriksaan

Fisik
1. Inspeksi (Look)

: - tidak tampak deformitas

- kulitnya tampak normal

2. Palpasi (Feel)

: tidak teraba pembengkakan, terdapat rasa nyeri pada

tungkai kanan

3. Pergerakan (Move)

: kesulitan mengangkat tungkai kanan

4. Suhu tubuh

: 39C

Laboratorium

Leukosit : 15.000/L

Analisis darah dapat memperlihatkan peningkatan hitung darah lengkap dan laju
endap darah, yang mengisyaratkan adanya infeksi yang sedang berlangsung.
Pada fase akut ditemukan CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi dan
leukositosis.2

Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologik
Pada fase akut gambaran radiologik tidak menunjukkan kelainan. Pada fase
kronik ditemukan suatu involukrum dan sekuester.
Misalnya :
-

X-ray : rontagen untuk sendi/tulang yang terkena (untuk lesi litik,reaksi

periosteal: membutuhkan waktu 2 minggu untuk timbulnya abnormalitas).

MRI

magnetic

resonance

imaging

untuk

mengidentifikasi

involukrum/sekuestrum.
-

CT-scan tulang : Scan tulang dengan menggunakan nukleotida berlabel

radioaktif dapat memperlihatkan peradangan di tulang.

2. Kultur pus dan cairan infeksi (biopsi tulang)

3. Isotope bone scan (technetium).3
Work Diagnosis
Manifestasi utama yang timbul : nyeri sendi atau tulang, nyeri tekan, kemerahan
dengan atau tanpa pembengkakan,demam. 3 Osteomielitis adalah infeksi tulang dan
sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya
infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena ialah
femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna proksimal dan
distal, serta vertebra.4 Osteomielitis terjadi karena penyebaran infeksi dari darah
(osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering, setelah kontaminasi fraktur terbuka
atau reduksi (osteomielitis eksogen atau non-hematogen). Luka tusuk pada jaringan lunak
atau tulang akibat gigitan hewan,manusia atau penyuntikan intramuskulus dapat
menyebabkan osteomielitis ekosgen.

Gejala-gejala

osteomielitis

hematogen

pada

anak-anak

antara

lain

adalah

demam,menggigil,dan keenganaan menggerakkan anggota badan yang sakit. Pada

orang dewasa, gejala mungkin samar dan berupa demam, lemah, dan malese. Infeksi
saluran napas, saluran kemih, telinga, atau kulit sering mendahului osteomielitis
hematogen.

Osteomielitis eksogen biasanya disertai tanda-tanda cedera dan peradangan di tempat

nyeri. Terjadi demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional. 5

Diagnosis Banding
Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyait-penyakit
lain pada tulang, diantaranya adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi
periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga
pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma.
1. Osteosarkoma
Osteosarkoma seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis.
Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena
pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta
adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak.
Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.4
2. Ewing sarkoma
Pada tulang panjang, Ewing sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi
tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit
bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.4
3. Juvenil Rematoid Artritis
Artritis Reumatoid Juvenil adalah suatu peradangan persendian (artritis) menahun
(kronis), yang sudah timbul sebelum usia 16 tahun (mirip artritis reumatoid pada
dewasa). Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) paling sering pada anak, dan merupakan
kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai dengan kelainan
karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan pembengkakan
dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis
(pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.

Gejala klinik : Gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif adalah artritis,
dimana sendi yang terkena teraba hangat dan biasanya tidak terlihat eritema. Secara
klinis artritis ditentukan dengan menemukan salah satu dari gejala pembengkakan
atau efusi sendi; atau dengan menemukan paling sedikit 2 gejala inflamasi sendi,
yaitu gerakan sendi yang terbatas, nyeri atau sakit pada pergerakan dan panas.
Pembengkakan disebabkan oleh edema jaringan lunak periartikular, efusi intraartikular, atau dari hipertofi membran sinovial. Rasa nyeri atau sakit sendi pada
pergerakan biasanya tidak begitu menonjol, namun gerakan aktif atau pasif tertentu,
terutama gerakan yang ekstrim, dapat memicu nyeri. Pada anak kecil yang lebih jelas
adalah kekakuan sendi pada pergerakan terutama pada pagi hari. Gejala konstitusional
yang dapat muncul antara lain anoreksia, penurunan berat badan, gejala
gastrointestinal dan gagal tumbuh. Kelelahan (fatigue) dapat muncul pada tipe
poliartritis dan sistemik, ditandai dengan peningkatan kebutuhan tidur, merasa lemas
dan iritabilitas.
Tipe onset poliartritis terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala artritis
pada lebih dari 4 sendi, sedangkan tipe onset oligoartritis bila mengenai 4 sendi atau
kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena dan biasanya di daerah
tungkai. Keterlibatan sendi kecil di tangan menunjukkan perkembangan ke arah
poliartritis. Selain itu dapat ditemukan atrofi otot ekstensor (seperti vastus lateralis
dan quadriceps) dan kontraktur otot fleksor. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat
pada sendi-sendi jari dan biasanya simetris, tetapi di samping itu dapat ditemukan
pula pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku. Tipe onset sistemik ditandai oleh
demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda lebih dari 39oC selama dua
minggu atau lebih, artritis, dan biasanya disertai kelainan sistemik lain berupa ruam
reumatoid linier di tubuh atau ekstremitas, serta kelainan viseral (hepatosplenomegali,
serositis, limfadenopati). Ruam juga memberat dengan adanya demam.
Klinis
Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada
umur 1-3 tahun. Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal
penyakit. Gejala klinis yang menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi

pada pagi hari, ruam rematoid, demam intermiten, perikarditis, uveitis kronik,
spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan
Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4
maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna.
Patofisiologi
Penyebab ARJ masih belum diketahui dan diakui pula bahwa ARJ sebetulnya
merupakan sekumpulan penyakit yang tidak homogen. Terdapat banyak sekali faktor
etiologi yang dapat menyebabkan gejala klinis ARJ dengan berbagai faktor penyebab
seperti infeksi, autoimun, trauma, stress, serta faktor imunogenetik. Apa pun
penyebabnya, patogenesis ARJ kemungkinan melibatkan pola respons pejamu
terhadap faktor penyebab tersebut.
Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu
hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang
kemungkinannya adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi
autoimun, trauma, stres, serta faktor imunogenetik.
Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ
adalah sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor,
reaksi silang antigen, atau perubahan struktur antigen diri.
4. Artritis septik/Infektif/Artritis Bakterialis
Etiologi pada artritis septik disebabkan oleh mikrobiologis antara lain
Staphylococcus aureus, S.pyogenes, Streptokokus -hemolitikus grup B, H.influenzae
(tipe b), Neisseria gonorrhoeae, E.coli, Salmonella, P.aeruginosa, parvovirus, hepatitis
B, mumps, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
Faktor predisposisi : artritis yang sudah ada sebelumnya (terutama reumatoid), injeksi
intra-artikular, implan logam, trauma, osteomielits disekitarnya, kortikosteroid,
kegansan penyalahgunaan obat intravena.3

Gambaran klinis : Nyeri dan pembengkakan sendi lutut, umumnya monoartikuler

(90%), terutama pada sendi lutut, umumnya ada penyakit yang mendasari, umumnya
demam, dan penurunan ROM (range of mtion).
Patogenesis : Bakteri patogen mencapai ruang sendi melalui : secara hematogen
(>50%), penyebaran dari infeksi kulit atau tulang sekitar sendi dan inokulasi
langsung.
Patofisiologi : Bakteri mencapai ruang sendi kemudian menginfeksi pada sinovium
bakteri mengalami proliferasi dan infiltrasi PMN dan sel inflamasi lain pada
membran sinovial menimbulkan respon inflamasi berupa :6
a. memicu degerasi kartilago diperantai sitokinin dan reaksi enzimatik
b. neovaskularisasi
c. pembentukan jaringan granulisasi
Bila tidak diterapi secara tepat dapat terjadi keadaan irrevisible:
a. subchondral bone loss
b. destruksi kartilago
Etiologi
Osteomielitis adalah inflamasi akut maupun kronik pada tulang yang disebabkan oleh
infeksi oleh bakteri pyogenik. Penyebab pada osteomielitis yakni :
Mikrobiologis
- Staphylococus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae (tipe b),
Salmonella typhi,Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa,anaerob
- Mycobacterium tuberculosis, aktinomikosis,penyakit hidatid.3
Infeksi dapat terjadi secara :
a. Hematogen : Pada anak dan orang dewasa asalnya terutama infeksi hematogen.
Staphylococcus akan masuk aliran darah dari fokus yang jauh seperti kulit,
tenggorok, tonsil atau gigi.
b. Non-Hematogen/eksogen :
- Kontaminasi dari luar : fraktur terbuka, tindakan operasi pada tulang,
trauma,dan luka tembak.
- Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya

Misalnya osteomielitis mandibula disebabkan oleh infeksi gigi atau suatu

infeksi tulang mastoid disebabkan oleh otitis media acuta. Tulang yang biasanya
terkena ialah femur, tibia, humerus dan radius.
Epidemiologi
Osteomielitis akut terutama ditemukan pada ank-anak. Umumnya infeksi pada
tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian
distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta
vertebra. Infeksi akut tulang terutama terjadi pada tulang yang sedang tumbuh, tersering
pada usia 2-10 tahun. Anak laki-laki

3 kali

lebih sering daripada anak

perempuan,mungkin karena lebih sering kena trauma.7

Patofisiologi
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri,virus,atau proses spesifik (misalnya tuberkulosa,jamur).
Pembagian osteomielitis yang lazim dipakai :
1. Osteomielitis primer yang disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.
Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik.
Osteomielitis akut merupakan radang bagian lunak tulang, yaitu isi sumsum tulang,
saluran Havers dan periosteum. Bagian yang keras tidak terkena; hanya karena
kerusakan sekunder akibat gangguan peredaran darah, maka sebagian akan mati.
2. Osteomielitis sekunder atau osteomielitis per kontinuitatum yang disebabkan
penyebaran kuman dari sekitarnya,seperti bisul dan luka.
Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran
darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomielitis dapat
terjadi :
1. Penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada
jaringan sekitarnya.
2. Penyebarannya menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat
menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat

atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang
(sekuester).
3. Penyebaran ke arah medula
4. Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler
misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.2

Perjalanan penyakit :
Mula-mula infeksi terjadi pada metafisis atau pada arcus vertebralis tulang
belakang dan pada corpus vertebrae daripada vertebra leher,sebagai abses fokal.
Kemudian menjalar kedua arah, yaitu : ruang sumsum tulang dan ke permukaan tulang
(kortex).
Nanah akan terbentuk di bawah periosteum dan periosteum akan terangkat.
Pembuluh darah akan mengalami trombosis, dan trombosis septik ini akan dan
mengakibatkan septikhemi atau piemi, suatu hal yang ditakutkan pada osteomielitis. Oleh
karena perubahan sekunde, adanya trombus pada pembuluh darah yang mengakibatkan
terganggunya aliran darah, maka tulang akan mengalami nekrosis. Kadang-kadang proses
ini akan menjalar ke epifisis, menembus tulang-rawan sendi, mengenai sendi sehingga
terjadi : arthritis suppurativa.
Tulang nekrotik itu kemudian akan terpisah dari tulang yang sehat oleh kerja
osteoklas,membentuk sekuester. Menurut letaknya dikenal sekuester perifer, sekuester
sentral, dan sekuester total. Bilamana masa akut penyakit telah lewat,maka osteoblas
yang berasal dari periosteum akan membentuk tulang baru di sekitar sekuester dan
disebut involucrum. Involucrum mempunyai lubang disebut cloaca, kadang-kadang
sekuester dapat keluar melalui lubang itu. Jadi, tubuh hanya dapat menutupi tulang yang
nekrotik itu dengan tulang baru tanpa mengabsorpsinya. Juga pada sumsum tulang
ditempatkan tulang baru sehingga densitas tulang bertambah dan terjadi sklerosis tulang.
Proses neoosteogenesis ini menimbulkan gambaran Garres sclerosing osteomielitis.
Bila osteomielitis akut tidak diobati dengan cepat atau tidak baik maka akan
terjadi osteomielitis kronik, keadaan ini dapat berlangsung terus menerus sehingga
penderita akhirnya meninggal karena amiloidosis. Tetapi ada juga osteomielitis yang

sejak mula-mula sudah kronik, tanpa disertai gejala-gejala serangan akut. Dalam hal ini,
akan terjadi fokus nanah (abses brodie) yang berbatas jelas, yang terdapat pada : ujung
atas tibia,ujung bawah femur, dan ujung atas humerus.
Dalam keadaan tenang merupakan rongga kecil dikelilingi oleh tulang dan terisi
cairan jernih. Pada masa eksaserbasi maka rongga ini akan terisi nanah,tempat dapat
ditemukan stafilokokus. Pada histologik osteomielitis kronik tampak 2 unsur yaitu
nekrosis supuratif dan iskhemik serta pemulihan jaringan ikat dan tulang.7
Faktor resiko
Faktor predisposisi ditentukan oleh umur,sex,trauma yakni berupa fraktur
komplet, infeksi gigi(rahang), pascaoperasi jantung(sternum),infeksi jaringan lunak,
penyakit sel sabit,implan logam, diabetes melitus (kaki), penyakit vaskular perifer (kaki).3
Komplikasi
Komplikasinya meliputi osteomielitis kronik, artritis septik, fraktur, amiloidosis,
bakterimia dengan endokarditis dan timbulnya karsinoma sel skuamosa dalam saluran
sinus.8
Penatalaksanaan

Medical Mentosa
-

Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif.
Antibiotik dapat diberikan pada individu yang mengalami fraktur tulang atau luka
tembus jaringan lunak yang mengelilingi suatu tulang sebelum tanda-tanda infeksi
timbul. Apabila infeksi tulang memang terjadi, diperlukan terapi antibiotik
agresif. Contoh antibiotik : golongan penisilin, golongan sefalosporin gen III,
golongan kuinolon, aminoglikosida.

Perawatan di rumah sakit

Pemeriksaan biakan darah

Pengobatan suportif dengan pemberian infus

Tindakan pembedahan

Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah :

a. adanya abses
b. rasa sakit yang hebat
c. adanya sekuester
d. bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma
epedermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan
adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya
fraktur pascapembedahan.2

Non Medical Mentosa

-

Tirah baring dan imobilisasi anggota gerak yang terkena hingga inflamasi
sendi/tulang menghilang.

Fisioterapi intensif.3

Pencegahan
Sasaran utamanya adalah pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal
dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada
mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap
lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis
pascaoperasi.
Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai
saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat
membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi
superfisial dan potensial terjadinya osteomielitis.3
Prognosis
Pada osteomielitis akut prognosis baik bila di diagnosa dini, cepat dan tepat.
Jika diagnosa terlambat serta tindakan pengobatan tidak tepat maka menjadi osteomielitis
yang kronik (prognosis buruk) dapat menyebabkan resiko amputasi sampai dengan
kematian.

Kesimpulan
Pada kasus dalam skenario 4, anak tersebut menderita osteomielitis akut. Gejalagejala yang ditunjukan seperti nyeri pada lutut kanan, demam, kesulitan mengangkat
tungkai kanan, serta adanya penyakit terdahulu yaitu radang tenggorok sejak 1 minggu
sebelumnya. Perlunya pengetahuan dan penanganan yang baik, tepat, dan segera akan
memperbaiki kondisi dan menghasilkan prognosis yang baik.
Daftar Pustaka
1. Dacre J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran EGC;2004.hal.135-37.
2. Kapita selekta kedokteran. edisi ke-3. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran UI;2000.
3. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayon RT. Lecture notes penyakit infeksi.
edisi ke-6. Jakarta:Erlangga Medical Series;2004.hal.193-195.
4. Rasad S. Radiologi diagnostik. edisi ke-2. Jakarta:Fakultas Kedokteran
UI;2005.hal.62-68.
5. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran
EGC;2000.hal.301-302.
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam.ed 5. Jakarta:InternaPublishing;2009.p.2639-2643.
7. Patologi. Jakarta:Fakultas Kedokteran UI bagian patologi;1996.hal 437.
8. Robins, Cotran. Buku saku dasar patologis penyakit.ed 7. Jakarta:Penerbit Buku
Kedokteran EGC;2008.hal.732-735.