LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN MEKONIUM ASPIRASI SYNDROME

Disusun untuk memenuhi tugas profesi ners

Departemen Pediatrik di Ruang PICU NICU RS Panti Nirmala

DISUSUN OLEH :
DYAN EKA RIYANTO PUTRA
150070300113005

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

LAPORAN PENDAHULUAN
MEKONIUM ASPIRASI SYNDROME

I.

Definisi
Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan
gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke
dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM)
adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan
kegagalan pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun post-term.
Kandungan mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal,
hepar, dan pancreas janin, debris seluler, cairan amnion, serta lanugo.
Cairan amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua jumlah
kelahiran cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari
bayi-bayi

ini,

dan

sepertiga

diantara

membutuhkan

bantuan

ventilator. Adanya mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai

pada kelahiran preterm. Resiko SAM dan kegagalan pernapasan yang
terkait, meningkat ketika mekoniumnya kental dan apabila diikuti
dengan asfiksia perinatal. Beberapa bayi yang dilahirkan dengan
cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan
walaupun tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda vokalis
setelah kelahiran. Pada beberapa bayi, aspirasi mungkin terjadi
intrauterine, sebelum dilahirkan.1,8

II. Etiologi
Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan
amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium
dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin.
Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial
ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan
pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru. Selain itu,
mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada saluran
udara, menyebabkan suatu pneumonia kimiawi.

Bagan 2.1 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

III. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah
kehamilan post-term, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu,
diabetes mellitus pada ibu, bayi kecil masa kehamilan (KMK), ibu
yang perokok berat, penderita penyakit paru kronik, atau penyakit
kardiovaskular.

IV. PATOFISIOLOGI SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM

Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi

saraf saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari
stres hipoksia pada fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran
gastrointestinalnya juga matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala
atau penekanan pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sfingter
ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara
langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan aktivitas antibakterial

dan setelah

perinatal.

Selain itu,

itu

meningkatkan

resiko infeksi

bakteri

mekonium dapat mengiritasi kulit

fetus,

kemudian meningkatkan insiden eritema toksikum. Bagaimanapun,

komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus
adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum,
selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial
ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada paru,
yaitu:

obstruksi

jalan

nafas

(total

maupun

parsial),

disfungsi

surfaktan, pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.3

Obstruksi jalan nafas
Obstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan
atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan
hiperdistensi alveoli, biasanya termasuk efek fenomena ball-valve.
Hiperdistensi alveoli menyebabkan ekspansi jalan nafas selama
inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi
di jalan nafas, menyebabkan peningkatan resistensi selama ekshalasi.
Udara yang terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan
ruptur pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum),
dan perikardium (pneumoperikardium).

Disfungsi surfaktan
Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat
sintesis surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak
bebas

(seperti

asam

palmitat,

asam

oleat),

memiliki

tekanan

permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan dan

melepaskannya dari permukaan alveolar, menyebabkan atelektasis

yang luas.

Pneumonitis kimia
Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang
dapat

mengiritasi

pelepasan

sitokin

jalan

nafas

(termasuk

dan
tumor

parenkim,
necrosis

mengakibatkan
factor

(TNF)-,

interleukin (IL)-1, I-L6, IL-8, IL-13) dan menyebabkan pneumonitis

luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek
pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation-perfusion (V/Q)
mismatch.

Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir

Beberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami
hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (persistent
pulmonary hypertension of the newborn [PPHN]) primer atau
sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin yang kronik dan
penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut berperan dalam
terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium.3

Bagan 2.2 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

V. GAMBARAN KLINIS
Di dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama,
mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan
obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan
pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan
gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi dengan kasus
berat.

Obstruksi

menimbulkan

parsial

pada

pneumothoraks

beberapa

atau

jalan

napas

pneumomediastinum,

dapat
atau

keduanya. Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan,

yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. Pada
kondisi gawat nafas, dapat terjadi distensi dada yang berat yang
membaik

dalam

72

jam.

Akan

tetapi

bila

dalam

perjalanan

penyakitnya bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat

menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat

menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Foto

radiografi dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat,
corakan

kedua

lapangan

paru

kasar,

diameter

anteroposterior

bertambah, dan diafragma mendatar. Foto x-ray dada normal pada

bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung
mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO 2 arteri dapat
rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada
asidosis metabolik.

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen

dada

untuk

menemukan

peningkatan diameter antero

adanya

atelektasis,

posterior, hiperinflation, flatened

diaphragm akibat obstruksi dan terdapatnya pneumothorax

( gambaran infiltrat kasar dan iregular pada paru )
2. Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik
atau respiratorik dengan

penurunan PO2 dan peningkatan

tingkat PCO2

VII.

DIAGNOSIS SINDROME ASPIRASI MEKONIUM

Diagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut:
1. Sebelum

bayi

lahir,

alat

pemantau

janin

menunjukkan

bradikardia (denyut jantung yang lambat)

2. Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium (berwarna
kehijauan)
3. Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah.
4. Dengan bantuan laringoskopi, pita suara tampak berwana
kehijauan.
5. Dengan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang
abnormal (ronki kasar).
6. Pemeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan: (1) Analisa gas
darah (menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO2 dan
peningkatan pCO2); (2) Rontgen dada (menunjukkan adanya
bercakan di paru-paru).

VIII. DIAGNOSA BANDING SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM

a) Transient tachypnea of the newborn (TTN)
Gambaran radiografi sering menunjukkan patchy opacities
yang disebabkan oleh cairan pada paru yang dalam proses
resorpsi. Foto radiografi kontrol akan menunjukkan infiltrate yang
menghilang, berbeda dengan sindrom aspirasi mekonium atau
pneumonia.
b) Pneumonia neonatus
Terdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi
pleura yang ditemukan pada 2/3 kasus. Volume paru normal
namun lapangan paru mungkin dapat terjadi hyperinflated.
c) Respiratory distress syndrome
Pada gambaran radiologis, ditemukan gambaran radiopaque
yang seragam, ground-glass dan penurunan volume paru karena
terjadi kolaps alveolus. Gambaran air bronchogram juga dapat
dilihat namun efusi pleura jarang terjadi. Sindrom ini biasanya
terjadi pada bayi preterm yang berbeda dengan sindroma aspirasi
mekonium 3.
Diagnosa banding untuk kasus sindroma aspirasi mekonium antara
lain :3
1.

Sindrom-sindrom aspirasi lain

2.

Hernia kongenital diafragmatik

3.

Hipertensi pulmonal, idiopatik

4.

Hipertensi pulmonal, persisten-neonatus

5.

Sepsis

6.

Transposisi arteri-arteri besar

Untuk membedakan antara gambaran TTN, RDS, dan SAM, dapat dilihat

pada tabel dibawah:

Pembeda
Etiologi

TTN
Cairan paru

RDS
Defisiensi surfaktan

SAM
Iritasi dan obstruksi

persisten

Paru belum

paru

berkembang
sempurna

Waktu

Kapan saja

Preterm

Aterm atau post-

persalinan
Faktor resiko

Section cessarea,

jenis kelamin laki-

term
Cairan amnion

makrosomia, jenis

laki, diabetes pada

mekonial, kelahiran

kelamin laki-laki,

ibu, kelahiran

post-term

asma pada ibu,

preterm

Gambaran

diabetes pada ibu

Takipneu, sering kali

Takipneu, hypoxia,

klinis

tanpa hipoksia

sianosis

Temuan

maupun sianosis
infiltrat pada

infiltrat homogenus,

Patchy atelectasis,

radiologis

parenkim, siluet

air bronchogram,

konsolidasi

toraks

basah di sekeliling

penurunan volume

jantung,

paru,

Takipneu, hipoxia

penumpukan cairan
Terapi

intralobar
Suportif, oksigen jika

Resusitasi, oksigen,

Resusitasi, oksigen,

Pencegahan

terjadi hipoksia
Kortikosteroid

ventilasi, surfaktan
Kortikosteroid

ventilasi, surfaktan
Jangan menunda

prenatal sebelum

prenatal jika ada

suctioning setelah

operasi sesar jika

resiko kelahiran

kelahiran,

usia kehamilan 37-

preterm (usia

amnioinfusi tidak

39 minggu

kehamilan 24-34

bermanfaat

minggu)

Keterangan :
TTN = takipneu transien pada neonatus (transient tachypnea of the
newborn = TTN); SDR = sindroma distres respirasi (RDS =
respiratory distress syndrome); SAM = sindroma aspirasi
mekonium (MAS = meconium aspiration syndrome)
Tabel 2.2 Perbedaan TTN, SDR, dan SAM3

IX. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tergantung pada berat ringannya keadaan bayi, mungkin saja
bayi akan dikirim ke unit perawatan intensif neonatal (neonatal
intensive care unit [NICU]). Tata laksana yang dilakukan biasanya
meliputi :

1. Umum
Jaga agar bayi tetap merasa hangat dan nyaman, dan berikan
oksigen.
2. Farmakoterapi
Obat

yang

diberikan,

antara

lain

antibiotika.

Antibiotika

diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa infeksi

ventilasi mekanik.
3. Fisioterapi
Yang dilakukan adalah fisioterapi dada. Dilakukan penepukan
pada dada dengan maksud untuk melepaskan lendir yang kental.
4. Pada SAM berat dapat juga dilakukan:
a. Pemberian terapi surfaktan.
b. Pemakaian

ventilator

khusus

untuk

memasukkan

udara

beroksigen tinggi ke dalam paru bayi.

c. Penambahan nitrit oksida (nitric oxide) ke dalam oksigen
yang terdapat di dalam ventilator. Penambahan ini berguna
untuk melebarkan pembuluh darah sehingga lebih banyak
darah

dan

oksigen

yang

sampai

ke

paru

bayi.

Bila salah satu atau kombinasi dari ke tiga terapi tersebut

tidak berhasil, patut dipertimbangkan untuk menggunakan
extra corporeal membrane oxygenation (ECMO). Pada terapi
ini, jantung dan paru buatan akan mengambil alih sementara
aliran darah dalam tubuh bayi. Sayangnya, alat ini memang
cukup langka.

X. ASUHAN KEPERAWATAN

1.

PENGKAJIAN
PENGKAJIAN FISIK
Riwayat antenatal ibu

Stress intra uterin

Status infant saat lahir
1. Full-term, preterm, atau kecil masa kehamilan
2. Apgar skor dibawah 5
3. Terdapat mekonium pada cairan amnion
4. Suctioning, rescucitasi atau pemberian therapi oksigen

Pulmonarry
1. Disstress pernafasan dengan gasping, takipnea (lebih dari 60 x
pernafasan per menit), grunting, retraksi, dan nasal flaring
2. Peningkatan suara nafas dengan crakles, tergantung dari
jumlah mekonium dalam paru
3. Cyanosis
4. Barrel chest dengan peningkatan

dengan

peningkatan

diameter antero posterior (AP)

PENGKAJIAN BEHAVIORAL
Disminished activity
STUDY DIAGNOSTIK
Rontqen dada untuk menemukan adanya atelektasis,
peningkatan diameter antero posterior, hiperinflation, flatened
diaphragma dan terdapatnya pneumothorax.

DATA LABORATORIUM
Analisa gas darah untuk mengidentifikasi acidosis metabolik
atau respiratorik dengan penurunan PO2 dan peningkatan tingkat
PCO2
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko infeksi

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N
o
1.

Dx Keperawatan
Bersihan

Jalan NOC :

NOC

NIC
NIC :

nafas tidak efektif

Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control

Airway suction

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk
efektif
dan
suara
nafas
yang
bersih,
tidak
ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah,
tidak
ada
pursed lips)
Menunjukkan
jalan
nafas
yang
paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang
dapat
menghambat
jalan
nafas

Pastikan
kebutuhan
oral
/
tracheal
suctioning
Auskultasi
suara
nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
Informasikan
pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
Minta
klien
nafas
dalam
sebelum
suction dilakukan.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk
memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang
steril
sitiap
melakukan tindakan
Anjurkan
pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter
dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor
status
oksigen pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management

Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan
alat
jalan
nafas

2.

buatan
Pasang
mayo
bila
perlu
Lakukan
fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan
sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi
suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan
pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Gangguan

NOC :

NIC :

pertukaran gas

Respiratory
Airway Management
Status
:
Gas Buka jalan nafas,
exchange
guanakan
teknik
Respiratory
chin lift atau jaw
Status : ventilation
thrust bila perlu
Vital Sign Status
Posisikan
pasien
Kriteria Hasil :
untuk
memaksimalkan
Mendemonstrasika
ventilasi
n
peningkatan Identifikasi pasien
ventilasi
dan
perlunya
oksigenasi
yang
pemasangan
alat
adekuat
jalan nafas buatan
Memelihara
Pasang mayo bila
kebersihan
paru
perlu
paru dan bebas Lakukan fisioterapi
dari tanda tanda
dada jika perlu
distress
Keluarkan
sekret
pernafasan
dengan batuk atau
Mendemonstrasik
suction
an batuk efektif
Auskultasi
suara
dan suara nafas
nafas, catat adanya
yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang
normal

suara tambahan
Lakukan
suction
pada mayo
Berika
bronkodilator
bial
perlu
Barikan pelembab
udara
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor
respirasi
dan status O2

Respiratory
Monitoring
Monitor rata rata,
kedalaman,
irama
dan usaha respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor
suara
nafas,
seperti
dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan
otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi
suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan

3.

Risiko infeksi

NOC :

Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
auskultasi
suara
paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya

NIC :

Immune Status
Infection
Control
Knowledge
: (Kontrol infeksi)
Infection control
Bersihkan
Risk control
lingkungan setelah
Kriteria Hasil :
dipakai pasien lain
Klien bebas dari Pertahankan teknik
tanda dan gejala
isolasi
infeksi
Batasi pengunjung
Mendeskripsikan
bila perlu
proses penularan Instruksikan pada
penyakit,
factor
pengunjung untuk
yang
mencuci
tangan
mempengaruhi
saat
berkunjung
penularan
serta
dan
setelah
penatalaksanaann
berkunjung
ya,
meninggalkan
Menunjukkan
pasien
kemampuan untuk Gunakan
sabun
mencegah
antimikrobia untuk
timbulnya infeksi
cuci tangan
Jumlah
leukosit Cuci tangan setiap
dalam
batas
sebelum
dan
normal
sesudah
tindakan
Menunjukkan
kperawtan
perilaku
hidup Gunakan
baju,
sehat
sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan

alat
Ganti
letak
IV
perifer
dan
line
central
dan
dressing
sesuai
dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan
intake
nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu

Infection
(proteksi
infeksi)

Protection
terhadap

Monitor tanda dan

gejala
infeksi
sistemik dan lokal
Monitor
hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran
mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka
/ insisi bedah

DAFTAR PUSTAKA

Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong
masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk
minum
antibiotik
sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Laporkan
kecurigaan infeksi
Laporkan
kultur
positif

1. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. 2000. Nelson : Ilmu

Kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. Halaman 600-601.
2. Mathur,
NC.
2007.
Meconium
Aspiration
Syndrome.
http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION
%20SYNDROME.pdf.
3. Clark,
M.B.
2010.
www.medscape.com/

Meconium
http://

portal

Aspiration

Syndrome.

neonatal.com.br/outras-

especialidades /arquivos/ Meconium Aspiration Syndrome.pdf

4. Leu
M.,
2011,
Meconium
Aspiration
Imaging,
http://emedicine.medscape.com/ article/410756-overview#a22
5. Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. 2007. Respiratory Distress in
the

Newborn.

Am

Fam

Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994.

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html
6. Yeh TF, Harris V, Srinivasan G, Lilien L, Pyati S. Roentgenographic
findings in infants with meconium aspiration syndrome. JAMA.
2000. ;242:6063
7. Yeh, TF. 2010. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome:
Pathogenesis and Current Management. American Association of
Pediatrics. http://neoreviews.aap publications.org.
8. Gomella. 2009. Neonatology : Management Procedures Call
Problems Sixth Edition. Lange Clinical Science : New York.
9. Rudolph, CD, et al. 2002. Rudolph's Pediatrics, 21th Edition.
McGraw-Hill Professional : New York.
10.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification
(NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
11.
Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta :
Media Aesculapius FKUI
12.
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions
Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project,
Mosby.
13.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition &

Classification 2012-2014. . United States of America, Blackwell

Publishing. 2012.