PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Persalinan merupakan proses yang penting bagi seorang ibu. Secara ilmiah
dalam proses persalinan, ibu bersalin akan mengeluarkan banyak energi dan
mengalami perubahan perubahan baik secara fisiologis dan psikologis sehingga
dukungan pada pada ibu bersalin sangat diperlukan. Persalinan adalah suatu
proses fisiologis yang memungkinkan terjadinya serangkaian perubahan besar
pada calon ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini
diidentifikasikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi atau
keduanya, akibat kontraksi rahim teratur yang terjadi sekurang kurangnya setiap
lima menit dan berlangsung sampai 60 detik (Aprillia, 2010)
Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani
komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Keputusan yang diambil
untuk menolong, harus dipertimbangkan dengan hati hati. Pertolongan yang
diberikan tidak hanya membawa keuntungan potensial, tetapi juga risiko
potensial. Kasus penanganan yang terbaik dapat berupa observasi yang cermat
(Aprillia, 2010).
Asuhan keperawatan pasca persalinan diperlukan untuk meningkatkan status
kesehatan ibu dan anak. Peran perawat pada perawatan bayi setelah lahir
(menghisap lendir, perawatan tali pusat, menentukan apgar score, memandikan
bayi, menimbang berat badan (BB) mengukur panjang badan (PB), lingkar kepala,
serta lingkar dada bayi) sangat diperlukan (Nursalam, 2008).
Kelahiran sekitar 6 10% adalah kurang bulan, yaitu terjadi sebelum
kehamilan tiga puluh tujuh minggu. Para ibu dengan kelahiran kurang bulan
sebagian besar berisiko mengalami satu atau beberapa faktor risiko berikut ini.
Penting diketahui bahwa banyak wanita dengan faktor risiko ini yang tidak
mengalami persalinan kurang bulan. Persalinan kurang bulan dapat saja terjadi
pada wanita yang tidak mempunyai faktor risiko (Penny Simkin, Janet Whalley, &
Ann Keppler).
Persalinan kurang bulan (premature) dapat terjadi ketika belum memasuki
minggu ke 37 atau tiga minggu sebelum hari perkiraan lahir. Penyebab persalinan
kurang bulan belum jelas. Presdisposisi terjadinya adalah ketuban pecah sebelum
dan
pengalaman
secara
langsung
dalam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Tinjauan Teori
II.1.1 Pengertian Postpartum
Postpartum (Masa Nifas) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir
ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa Nifas
atau puerp- erium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6
minggu atau 42 hari setelah itu. Puerperium adalah masa pulih kembali, mulai dari
persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (Sunarsih
dkk, 2011; h. 1).
Masa nifas disebut juga masa postpartum atau purperium, adalah masa
setelah persalinan, masa, perubahan, pemulihan, penyembuhan, dan pengembalian
alat-alat kandungan/reproduksi seperti sebelum hamil yang lamanya 6 minggu
atau 40 hari pasca persalinan (Jannah, 2011; h. 13).
1) Vulva
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa.
Kata ini berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong,
berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil
sampai ke belakang dibatasi perineum.
2) Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan
berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat
jarang di atas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar
sebasea dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada
masa pubertas, mons berperan dalam sensualitas dan melindungi
simfisis pubis selama koitus.
3) Labia mayora
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang
menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis.
Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi
4) Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan
kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke
arah bawah dari bawah klitoris dan dan menyatu dengan fourchett.
Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung
pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina.
Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna merah
kemerahan dan memungkankan labia minora membengkak, bila ada
stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia
minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak
membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi
erotiknya.
5) Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat
di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang
terlihat adalah sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris
dinamai glans dan lebih sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara
seksual terangsang, glans dan badan klitoris membesar. Kelenjar
sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti
keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah
klitoris berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti kunci
karena klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah
pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat
sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi tekanan.
6) Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau
lojong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette.
Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan
kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak
berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia. Kelenjar vestibulum
mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayora, masingmasing satu pada setiap sisi orifisium vagina.
7) Fourchette
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan
terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis
tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis
terletak di antara fourchette dan himen
8) Perineum
Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit Antara introitus
vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.
b. Struktur interna
1) Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang
tuba falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni
bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium
dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka
anterosuperior, dan ligamentum ovaryii proprium, yang mengikat
ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan
ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal
mengandung banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa
usia subur ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon
seks steroid dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan,
perkembangan, dan fungsi wanita normal.
2) Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang
ke arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuklekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm
dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum.
laktobasilus
vagina
dan
glikogen
mempertahankan
Cairan
yang
terus
mengalir
dari
vagina
Kunjungan IV
: Asuhan 6 minggu setelah melahirkan
(Sunarsih dkk, 2011; h. 4-5).
Tabel 2.1 Asuhan Kunjungan Nifas Normal
Kunjungan
I
Waktu
Asuhan
6-8
jam a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia
post
partum
uteri
b. Mendeteksi
dan
merawat
penyebab
lain
pendarahan
c. Memberikan konseling pada ibu mengenai
bagaimana cara pencegahan pendarahan
d. Pemberian ASI awal
e. Melakukan hubungan antara ibu dengan bayi
f.
II
hypothermi
6 hari post a. Memastikan involusi uterus berjalan normal,
partum
III
sehari-hari
2 minggu a. Memastikan involusi uterus berjalan normal,
post
partum
IV
sehari-hari
6 minggu a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit
post
partum
yang ia alami
b. Memberikan konseling untuk KB secara dini,
imunisasi, senam nifas, dan tanda-tanda bahaya
1) Involusi
a) Pengertian
Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana
uterus kembali kekondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60
gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat
kontraksi otot-otot polos uterus (Maryunani, 2009; h. 6).
b) Proses involusi uteri
Pada akhir kala III persalinan, uterus berada digaris tengah, kirakira 2 cm dibawah umbilicus. Pada saat ini besar uterus kira-kira
sama dengan uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan
berat 1000 gram. Peningkatan kadar estrogen dan progesterone
bertanggung jawab untuk pertumbuhan massif uterus selama masa
hamil. Pertumbuhan uterus pada masa prenatal tergantung pada
hyperplasia, penigkatan jumlah sel sel otot dan hipertropi, yaitu
pembesaran sel sel yang sudah ada. Pada masa postpartum
penurunan kadar hormone hormone ini menyebabkan terjadi
autolysis (Maryunani, 2009; h. 6-7).
Proses involusi uterus adalah sebagai berikut :
i) Autolysis
Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang
terjadi
didalam
otot
uterine.
Enzim
proteolitik
akan
kontraksi
uterus,
mengompresi
hemostatis
Tinggi
Fundus Uteri
Berat
Bekas
Uterus
Melekat
(gr)
Plasenta
Keadaan Serviks
(cm)
Bayi Lahir
Uri Lahir
12.5
Lembek
Satu Minggu
pusat
Pertengahan
7,5
Beberapa
500
pusat-simfisis
hari
setelah
postpartum dapat
dilalui 2 jari akhir
minggu
pertama
dapat dimasuki 1
jari
Dua Minggu
Tak
teraba 350
3-4
diatas simfisis
Enam
Bertambah
50-60
Minggu
Delapan
kecil
Sebesar
30
Minggu
normal
Sumber : (Sunarsih dkk, 2011; h. 57).
3) Afterpains
1-2
Sanguel
Waktu
1-3 hari
3-7 hari
enta
Serosa
Warna
Merah
Ciri-ciri
Terdiri dari decidua, vernik caseosa,
kehitaman
Putih
sisa darah
Sisa darah bercampur lendir
bercampur
7-14 hari
merah
Kekuningan
/kecoklatan
banyak
leukosit
Alba
>14 hari
Putih
dan
plasenta
Mengandung
robekan
laserasi
leokosit,
selaput
berikut:
merekomendasikan kepada
bayi.
ASI ekslusif diberikan pada bayi hanya ASI saja tanpa
normal
meningkat
walaupun
faktor pembekuan darah. Pada ibu masa nifas 72 jam pertama biasanya
akan kehilangan volume plasma daripada sel darah, penurunan plasma
ditambah peningkatan sel darah pada waktu kehamilan diasosikan dengan
peningkatan hematoktir dan haemoglobin pada hari ketiga sampai tujuh
hari setelah persalinan, (Rukiyah dkk, 2011; h. 70-71).
a)
b)
c)
d)
Diet teratur
Pemberian cairan yang banyak
Ambulasi yang baik
Bila takut buang air besar secara episiotomi, maka diberikan
laksan suposotria
d. Kebersihan Diri/Perineum
1. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh.
2. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kemaluan dengan
sabun dan air. Pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah
disekitar vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, baru kemudian
membersihkan daerah sekitar anus. Nasehatkan kepada ibu untuk
membersihkan vulva setiap kali buang air besar atau buang air kecil.
3. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut
setidaknya dua kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah
dicuci dengan baik dan dikeringkan di bawah matahari atau disetrika.
4. Sarankan ibu untuk cuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
5. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu
untuk menghindari menyentuh daerah luka.
e. Istirahat
1. Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan
2. Sarankan ia untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga secara
perlahan-lahan serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur
3. Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal :
a) Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi
b) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak
perdarahan
c) Menyebabkan depresi dan ketidak mampuan untuk merawat bayi
dan dirinya sendiri (Sunarsih dkk, 2011; h. 72-76)
f. Seksual
1. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah
merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke
dalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan ibu
tidak merasa nyeri, aman untuk memulai, melakukan hubungan suami
istri kapan saja ibu siap.
2. Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami
istri sampai masa waktu tertentu, misalnya 40 hari atau 6 minggu
i. Keluarga berencana
1. Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun
sebelum ibu hamil kembali.
2. Biasanya ibu post partum tidak menghasilkan telur (ovum) sebelum
mendapatkan haidnya selamaa meneteki, oleh karena itu Amenore
Laktasi dapat dipakai sebelum haid pertama kembali untuk mencegah
terjadinya kehamilan.
3. Sebelum menggunakan metode KB, hal-hal berikut sebaiknya
dijelaskan dahulu pada ibu, meliputi :
a) Bagaimana metode ini dapat mencegah kehamilan serta metodenya
b) Kelebihan dan keuntungan
c) Efek samping
d) Kekurangannya
e) Bagaimana memakai metode itu
f) Kapan metode itu dapat mulai digunakan untuk wanita pasca
persalinan yang menyusui.
g) Jika pasangan memilih metode KB tertentu, ada baiknya untuk
bertemu dengannya lagi dalam 2 minggu untuk mengetahui apakah
ada yang ingin ditanyakan oleh ibu atau pasangan dan untuk
ekstensi ke arah sisi putaran kepala dan fleksi pada sisi yang
berlawanan apakah ada kelenjar getah bening atau tidak.
i) Abdomen
Meliputi bentuk keadaan kulit, keadaan tali pusat.
j) Genetalia
Pada laki-laki normalnya testis turun dan pada perempuan biasanya
labia mayora dan minora serta clitorisnya membengkak, kaji apakah
pengeluaran lendir atau tidak.
k) Ekstremitas
Pada ekstremitas kaji jumlah jari lengkap atau tidak, kaji reflek moro
reflek ini terdiri dari abduksi dan ekstensi lengan, tangan membuka jari
seringkali melengkung reflek ini ditemukan pada bayi prematur, kaji
reflek menggenggam telapak tangan dirangsang jari-jari akan fleksi
dan menggenggam benda, ekstremitas bawah, kaji kesimetrisan jari
lengkap atau tidak, reflek jari kaki mengembang dan ibu jari
dorsoflexi.
II.2.9 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, nyeri setelah melahirkan.
(Doenges, 2005)
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses persalinan.
(Doenges, 2005)
3. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan
cara perawatan payudara bagi ibu menyusui. (Bobak, 2005)
4. Gangguan pola eliminasi bowel berhubungan dengan adanya konstipasi.
(Bobak, 2005)
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kehilangan darah dan intake ke oral. (Doenges, 2005)
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis,
proses persalinan dan proses melelahkan. (Doenges, 2005)
II.2.10 Intervensi Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan involusi uterus, nyeri setelah melahirkan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkuran
Kriteria Hasil :
a. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4
b. Klien terlihat rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur
nyaman
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal : suhu 36-370 C, N 60-100
x/menit, RR 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg
Intervensi :
1) Kaji karakteristik nyeri klien dengan PQRST ( P : faktor penambah
dan pengurang nyeri, Q : kualitas atau jenis nyeri, R : regio atau daerah
yang mengalami nyeri, S : skala nyeri, T : waktu dan frekuensi )
Rasional : untuk menentukan jenis skala dan tempat terasa nyeri
2) Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri
Rasional : sebagai salah satu dasar untuk memberikan tindakan atau
asuhan keperawatan sesuai dengan respon klien
3) Berikan posisi yang nyaman, tidak bising, ruangan terang dan tenang
Rasional : membantu klien rilaks dan mengurangi nyeri
4) Biarkan klien melakukan aktivitas yang disukai dan alihkan perhatian
klien pada hal lain
Rasional : beraktivitas sesuai kesenangan dapat mengalihkan
perhatian klien dari rasa nyeri
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : untuk menekan atau mengurangi nyeri
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
cara perawatan Vulva
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi,
pengetahuan bertambah
Kriteria hasil :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Intervensi :
1) Pantau vital sign
Rasional : peningkatan suhu dapat mengidentifikasi adnya infeksi
2) Kaji daerah perineum dan vulva
Rasioal : menentukan adakah tanda peradangan di daerah vulva dan
perineum
3) pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu post partum
Rasional : pasien mengetahui cara perawatan vulva bagi dirinya
4) Ajarkan perawatan vulva bagi pasien
Intervensi :
1) Kaji pengetahuan paien mengenai laktasi dan perawatan payudara
Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan untuk
menentukan intervensi selanjutnya.
2) Ajarkan cara merawat payudara dan lakukan cara brest care
Rasional : meningkatkan pengetahuan pasien dan mencegah terjadinya
bengkak pada payudara
3) Jelaskan mengenai manfaat menyusui dan mengenai gizi waktu
menyusui
Rasional : memberikan pengetahuan bagi ibu mengenai manfaat ASI
bagi bayi
4) Jelaskan cara menyusui yang benar
Rasional : mencegah terjadinya aspirasi pada bayi
Intervensi :
1) Auskultasi bising usus, apakah peristaltik menurun
Rasional : penurunan peristaltik usus menyebapkan konstpasi
2) Observasi adanya nyeri abdomen
Rasional : nyeri abdomen menimbulkan rasa takut untuk BAB
3) Anjurkan pasien makan-makanan tinggi serat
Rasional : makanan tinggi serat melancarkan BAB
4) Anjurkan pasien banyak minum terutama air putih hangat
Rasional : mengkonsumsi air hangat melancarkan BAB
5) Kolaborasi pemberian laksatif ( pelunak feses ) jika diperlukan
Rasional : penggunana laksatif mungkan perlu untuk merangsang
peristaltik usus dengan perlahan atau evakuasi feses
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kehilangan darah dan intake ke oral
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan
terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Menyatakan pemahaman faktor penyebap dan perilaku yang perlu
untuk memenuhi kebutuhan cairan, seperti banyak minum air putih dan
pemberian cairan lewat IV.
b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh
haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik
Intervensi :
1) Mengkaji keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital
Rasional : menetapkan data dasar pasien untuk mengetahui
penyimpangan dari keadaan normal
2) Mengobservasi kemungkinan adanya tanda-tanda syok
Rasional : agar segera dilakukan rehidrasi maksimal jika terdapat
tanda- tanda syok
3) Memberikan cairan intravaskuler sesuai program
Rasional : pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang
mengalami difisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk
karena cairan IV langsung masuk ke pembuluh darah.
6. Gangguan polatidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis,
proses persalinan dan proses melelahkan Kemungkinan dibuktikan oleh
diri yang positif, komplikasi tercegah/teratasi, bebas dari infeksi, pola eliminasi
optimal, mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologi, dipahami
keutuhan pasca partum. (doenges, 2005)
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN POST PARTUM
Asuhan Keperawatan Pada
: Ny. S
: Post Partum
Di Ruangan
Tanggal
: 24 Februari 2016
A. Pengkajian
1. Data Demografi
Nama klien
: Ny. S
Umur klien
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Nama suami
: Tn. M
Umur suami
: 22 tahun
Alamat
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Diagnosa medik
: Post partum
Tanggal masuk RS
: 23 Februari 2016
No. RM
Tgl Pengkajian
: 24 Februari 2016
b. Apgar Score
No
Tgl/Jam
Karakteristik
Penilaian
Denyut jantung
Pernapasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Menit 1
1. 3-11-2004
2
2. 06.25 WIB
2
3.
1
4.
1
5.
1
Total
7
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.
Menit 5
2
2
1
2
2
9
: 60 Kg
:
Tinggi badan
: 151 cm
R: 24 kali/menit
S:36,5 oC
No Komponen
Review of System
Pemeriksaan Fisik
1) Kulit, rambut, Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit
kuku
melahirkan langsung
pendek.
leher
pagi
sudah
wajah
merintih
3) Telinga
4) Mulut,
pendengaran normal.
Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan,
hidung
5) Thoraks
paru-paru
baik.
Simetris kanan-kiri, tidak
ada ketinggalan gerak, paru
dalam batas normal, tidak
terdengar
6) Payudara
suara
nafas
tambahan.
Ibu mengatakan air susuLunak,
puting
susu
bayinya keluar.
setelah istirahat.
Tidak ada keluhan.
Tidak
membesar,
ictus
8) Abdomen
dibawah
lunak,
pusat,
teraba
peristaltik
positif
agak lemah.
Ibu mengatakan nyeriLochia jumlahnya sedang,
9) Genetalia
jika
bergerak
dan
untukbekuan kecil.
duduk,
rectum
tidak
terjadi
tanda-tanda
2.
Pola nutrisi-
metabolisme
3.
4.
oleh keluarga.
Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah
melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi
5.
pagi.
Pola isitirahat-Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan,
tidur
6.
sakit
pada
daerah
sekarang
ini
memang
dalam
program
Pola persepsi
terhadap diri
8.
Pola
bayinya.
Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang
hubungan-
9.
peran
Pola
seksualitas-
reproduksi
10. Pola
koping
11. Pola
masih
dilakukan
seperti
tujuh
bulanan
dan
2.
3.
Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan
Tanggal 03-11-2013
Interpretasi
Lab. Darah :
HB
11,6
(11,5-16,5)
Normal
AL
13,3
(4-11)
Naik
AE
4.30
(3,8-5,8)
Normal
AT
156
(150-450)
Normal
HCT
35
(37-47)
Turun
Golongan Darah
4.
Tanggal
Jenis Terapi
Rute
Dosis
Terapi
23/02/2016 Amoxycillin Oral
3 x 500 Mg
Indikasi Terapi
Antibiotik (mencegah infeksi)
Asam
Oral
3 x 500 Mg
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Emineton
24/02/2016 Amoxycillin Oral
3 x 500 Mg
Asam
Oral
3 x 500 Mg
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Emineton
24/02/2016 Amoxycillin Oral
3 x 500 Mg
Asam
Oral
3 x 500 Mg
Mefenamat
Oral
1 x 1 tab.
Emineton
5. Analisa Data
Data
Penyebab
Agen injuri fisik
DS:
Masalah
Nyeri akut
lokasi
pada
daerah
berhati-hati
ketika
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC.
DS:
Faktor risiko:
Risiko
infeksi
Tidak adekuatnya
pertahanan
Kelelahan
Defisit
perawatan
diri: Mandi/
kebersihan
DO:
a. Ibu tidak mampu masuk dan
diri,
Toileting
oleh keluarga.
6.
Diagnosa Keperawatan
Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
b. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan
dengan Kelelahan.
c. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak
adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.
7.
Rencana Tindakan
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu
post partum belum diperbolehkan bekerja keras,
seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat,
dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
Istirahat
Latihan
Hygiene
Koitus
Kontrasepsi
menggunakan
post partum.
Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah
persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post
Lain-lain
8.
partum
-
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan
keperawatan
Nyeri akut
Setelah diberikan
berhubungan asuhan
Intervensi
Kaji ulang
skala nyeri
dengan
keperawatan
trauma
diharapkan nyeri
mekanis ,
ibu berkurang
agar
edema /
dengan criteria
menggunakan
pembesaran
evaluasi : skala
teknik
Anjurkan ibu
relaksasi dan
distensi efek
mengatakan
distraksi rasa
efk
hormonal
untuk
saat mobilisasi ,
mobilisasi
sesuai indikasi
hangat
Rasional
mengidentifikasi
kebutuhan dan
intervensi yang tepat
Untuk mengalihkan
perhatian ibu dan rasa
nyeri yang dirasakan
Memperlancar
pengeluaran lochea,
mempercepat involusi
dan mengurangi nyeri
secara bertahap.
Meningkatkan
sirkulasi pada
perinium
Melonggarkan system
saraf perifer sehingga
rasa nyeri berkurang
pemberian
analgetik
Resiko tinggi setelah diberikan Kaji lochea
Untuk dapat
terhadap
askep diharapkan
(warna, bau,
mendeteksi tanda
kekurangan
jumlah)
volume
cairan
KH : dapat
dan kondisi
dengan tepat.
teknik untuk
episiotomi.
Sarankan pada
penurunan
menurunkan resiko
ibu agar
masukan /
infeksi, tidak
Pembalut yang
mengganti
penggantian terdapat tandalembab dan banyak
pembalut
tiap
4
tidak adekuat tanda infeksi.
darah merupakan
jam.
, kehilangan
media yang menjadi
cairan
berlebih
( muntah ,
hemoragi ,
peningkatan
tempat
Pantau tandatanda vital.
Lakukan
kuman.
Peningkatan suhu >
rendam bokong.
38oC menandakan
infeksi.
Untuk memperlancar
keluaran
urine )
berkembangbiaknya
Sarankan ibu
sirkulasi ke perinium
Membantu mencegah
kontaminasi rektal
melalui vaginal.
terhadap
askep
infeksi
diharapkan
Memberi rangsangan
berkontraksi kuat
trauma
cairan masuk dan cairan peroral
1,5-2
jaringan ,
keluar seimbang,
Hb/Ht
dalam Liter/hari
penurunan
Observasi
batas
normal
Hb , prosedur
perubahan
(12,0-16,0 gr/dL)
invasive ,
suhu, nadi,
pecah
tensi.
ketuban ,
Periksa ulang
malnutrisi
kadar Hb/Ht.
9.
No
DX
dan mengontrol
perdarahan.
Mencegah terjadinya
dehidrasi.
Peningkatan suhu
dapat memperhebat
dehidrasi.
Penurunan Hb tidak
boleh melebihi 2
gram%/100 dL.
Tindakan Keperawatan
Tanggal/Jam
Tindakan
1 Rabu,24/02/16
Jam 09.45 Wib
S:
o Ibu mengatakan masih
merasa nyeri pada daerah
sekitar
kemaluan
meskipun
sudah
melakukan
mobilisasi/ambulasi.
o Ibu mengatakan sudah
mencoba
tempat
turun
tidur
dari
dengan
ambulasi
kemaluan.
O: Tanda-tanda vital: TD:
120/70 mmHg, N: 80
o Mengkaji
Rabu, 25/02/16
Jam 21.10 Wib
nyeri
klien:
kali/mnt, R: 24 kali/mnt,
S: 36,6 oC.
o Obat diminum.
klien untuk
o Wajah tampak segar,
mengubah posisi tidur secara
tenang.
teratur.
o Dapat turun dari tempat
o Mengajarkan klien tehnik
tidur dan berjalan.
napas dalam dan masase padaA : Tujuan berhasil
PQRST.
o Menyarankan
daerah
ekstremitas
dan
punggung.
o Membatasi pengunjung.
sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
S : Ibu mengatakan nyeri
jauh berkurang
dibandingkan kemarin,
nyeri ringan, skala 3,
lokasi di daerah sekitar
kemaluan.
O: Tanda-tanda vital: TD:
120/70 mmHg, N: 80
kali/mnt, R: 24 kali/mnt,
S: 36,6 oC.
o Obat diminum.
o Wajah tampak
o Mengkaji
nyeri
segar,
klien:
tenang.
o Dapat turun dari tempat
PQRST.
Kamis, 26/02/16 o Mengukur TTV.
tidur dan berjalan.
o Memberikan analgetik asam
A : Tujuan berhasil
jam 06.00 Wib
mefenamat 500 Mg oral.
sebagian.
o Menjelaskan tentang nyeriP : Lanjutkan intervensi.
pada post partum.
2 Kamis, 24/02/16 o Mengkaji kemampuan mandi S :
o Ibu mengatakan sudah
Jam 09.45 Wib
ibu.
o Mengkaji kemampuan ibu ke bisa
membersihkan
toilet.
o Mengkaji keadaan kuku.
daerah
perineal
yaitu
kekeringannya,
dan
ke
kalau
toilet
mencoba
mandi
klien
menyediakan
dan
alat
mandinya.
o Ibu tampak segar dan
berbau haru
A : Tujuan berhasil.
P : Lanjutkan dengan
toileting.
motivasi ibu untuk
o Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas lainnya
ke toilet.
secara mandiri.
3 Jumat, 24/02/16
Jam 09.45 Wib
o Membatasi jumlah
pengunjung.
o Mengajarkan cara mencuci
melakukan
selama
hal-hal
disarankan
ini
yang
meskipun
juga
sudah
melakukannya.
O: Klien dan keluarga aktif
kontraksi
uterus.
o Menganjurkan
Jumat, 24/02/16
Jam 21.30 Wib
ibu
dan
keluarga untuk:
S:
Ibu
mengatakan
o Menjaga kebersihan kamar.
o membatasi
jumlah cairan
yang
keluar
pengunjung.
berwarna merah dengan
o Memberikan nutrisi yang
jumlah lumayan banyak,
adekuat.
o Memberikan
cairan
dan perut juga masih terasa
mulas
tapi
sudah
istirahat yang cukup.
o Menjaga
kebersihan
dan berkurang
dibanding
mukosa
basah,
BAB IV
PEMBAHASAN
IV.1
Pengkajian
Menurut Lyer (1998) dalam Nursalam (2009), pengkajian adalah tahap awal
dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang
sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.
Pada tanggal 24 Februari 2016 Ny.S (35 th) dan suami Tn.M (22 th) yang
beralamat di Jl. Raya Kebagusan No 4 datang ke Rawat Bersalin Puskesmas
Kecamatan Pasar Minggu. Ny. S beragama Islam dengan suku bangsa Jawa
berpendidikan terakhir SD dengan pekerjaan IRT.
Ibu mengatakan sudah mandi, kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Kulit
bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan
pendek.
Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada
keluhan. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk dan tampak lelah.
Tidak ada edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan
normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis
tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi.
Telinga ibu tampak bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal. Mulut,
tenggorokkan, dan hidung ibu tampak bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada
stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik. Thoraks
dan paru paru ibu simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam
batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan. Jantung ibu tampak tidak
membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
Ibu mengatakan terasa mual-mual dan perut seperti dipelintir. Terdapat
striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak,
peristaltik positif agak lemah. Kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk
mencegah terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal.
Tinggi fundus uterus yang normal segera setelah persalinan adalah kira-kira
setinggi umbilikus. Jika ibu tersebut sudah berkali-kali melahirkan atau bayinya
kembar atau besar, tinggi fundus uterus yang normal adalah diatas umbilikus
(Erawati, 2011).
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak
dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6.
Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali. Lochia jumlahnya sedang, warna
merah gelap, terdapat bekuan kecil. Nyeri digambarkan sebagai keadaan yang
tidaknyaman, akibat dari ruda paksa jaringan.tanda dan gejala nyeri ada
bermacam-macam perilaku yang tercermin dari pasien, respon psikologis berupa :
suara menangis, merintih, menarik/menghembuskan nafas, ekspresi wajah :
meringis, menggigit lidah, dahi berkerut, menggigit bibir (Judha, 2012).
Ibu mengatakan belum buang air besar sejak sebelum melahirkan, serta
setelah melahirkan sampai sekarang belum. Terdapat ruptur perineum dengan
jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah. Refleks positif,, tidak ada varises,
tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal.
Penampilan umum Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan
dan tertatih-tatih. Berat badan : 60 Kg dan tinggi badan : 151 cm. Tanda-tanda
vital yaitu TD : 110/80 mmHg, N : 84 kali/menit, R : 24 kali/menit, S : 36,5 oC.
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke
rumah sakit. Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan
siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah,
dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-12/2012dengan
hari perkiraan lahir (HPL) 05/09/2013.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum
gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2012. Ibu G2P1A0 , anak pertama lakilaki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RSUD Kabupaten
Mamuju.
Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini yaitu lama persalinan kala I 4
jam, kala II 20 menit, kala III 20 menit sehingga total waktu persalinan 4 jam 40
menit. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala. Tipe
kelahiran spontan. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan
ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi. Masalah selama persalinan tidak ada
bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1.
Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 250 cc, kala IV 100 cc. Total
perdarahan 350 cc.
Data bayi saat ini yaitu bayi bayi baru lahir dengan jenis kelamin laki-laki,
berat badan : 3000 gram, panjang badan : 45 cm, lingkar kepala : 32 cm, lingkar
dada : 33 cm, lingkar perut : 31,5 cm, lingkar lengan atas : 10,5 cm. Apgar score
yaitu menit ke 1 : 7 dan menit ke 5 : 9, dengan kesimpulan bayi normal tidak
mengalami asfiksia.
Keadaan psikologis ibu yaitu ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya
lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9
bulan (45 minggu).
Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga
dilahirkan secara spontan, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk
merawat bayinya ini.Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan,
jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek.
Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda
merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin
hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh
suaminya. Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas seharihari dapat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, ibu juga
tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan
keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
Biasanya ibu BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan BAK 6-8
kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi
pagi. Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam
dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu
tidak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu
dimandikan hingga dapat tidur sebentar. Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah
kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini memang
dalam program kehamilan sehingga ibu dan suaminya merasa senang dengan
kehadiran anak yang kedua ini.
Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan
meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan
bayinya. Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi.
Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
sekitar baik-baik saja. Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk
mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan
akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.
Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta
pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil
keputusan. Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan
yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan.
Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia
kehamilan yang mundur.
IV.2
Perumusan Masalah
Menurut Carpenito (2000) dalam Nursalam (2009), diagnosa keperawatan
adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau
resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah.
Diagnosa yang pertama kali ditemukan adalah nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus, karena pada saat dilakukan pengkajian
didapatkan data subjektif : Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama
jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum,
nyeri sedang skala 6. Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti
dipelintir. Data Objektif : tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur,
ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tanda-tanda vital : TD:
110/80 mmHg, N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.
Nyeri digambarkan sebagai keadaan yang tidaknyaman, akibat dari ruda
paksa jaringan.tanda dan gejala nyeri ada bermacam-macam perilaku yang
tercermin dari pasien, respon psikologis berupa : suara menangis, merintih,
menarik/menghembuskan nafas, ekspresi wajah : meringis, menggigit lidah, dahi
berkerut, menggigit bibir (Judha, 2012).
Diagnosa kedua yang didapatkan adalah risiko infeksi berhubungan dengan
faktor risiko: trauma jaringan, tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh,
karena pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data subjektif : Ibu mengatakan
terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit. Data Objektif : terdapat ruptur
perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide, luka tampak basah, Lab darah (2302-2016) : HB: 11,6 & AL: 13,3
Diagnosa ketiga yang didapatkan
adalah
defisit
perawatan
diri:
Intervensi
Rencana intervensi keperawatan adalah desain spesifik dari intervensi yang
disusun untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil. Kriteria hasil untuk
diagnosis keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat diubah atau
dipertahankan melalui rencana asuhan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat
dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif (Nursalam,
2009).
Rencana intervensi keperawatan yang dilakukan berdasarkan diagnosa nyeri
akut berhubungan dengan agen injuri fisik, kontraksi uterus yaitu kaji ulang skala
nyeri yaitu untuk mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat. Anjurkan
ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri untuk mengalihkan
perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai
Implementasi
Menurut Lyer (1996) dalam Nursalam (2009), implementasi adalah
pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditunjukkan nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Implementasi dilakukan pada diagnosa keperawatan yang pertama pada
tanggal Rabu, 24 Februari 16 sampai dengan Kamis, 26 Februari 16 yaitu :
mengkaji nyeri klien : PQRST, menyarankan klien untuk mengubah posisi tidur
secara teratur, mengajarkan klien tehnik napas dalam dan masase pada daerah
ekstremitas dan punggung, membatasi pengunjung. Didapatkan respon : ibu
mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
berkurang dibanding tadi pagi. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 6, waktu
ketika melakukan mobilisasi/ambulasi. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari
tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. Ekspresi wajah
ketika melakukan ambulasi tampak menahan nyeri. Posisi tidur miring ke kanan.
Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. Penunggu 1 orang
ibu klien.
IV.5
Evaluasi
Menurut Ignatavicius dan Beyne (1994) dalam Nursalam (2009), evaluasi
DAFTRA PUSTAKA
Bobak, Irene M, dkk (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas (Maternity
Nursing). Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Dewi dan Sunarsih, T. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. Jakarta Selatan:
Salemba Medik
Dongoes, M.E., 2005, Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan), EGC, Jakarta.
Jannah, Nurul. 2011. Konsep kebidanan. Jogjakarta: Ar-Ruzz Media
Maryunani,Anik.2009.Asuhan Pada Ibu dalam Masa Nifas.Jakarta :Trans info
Media