Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PUSKESMAS ..................................................

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu berkas)
: Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan
Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel ...............................

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
Di
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja
Puskesmas ........................... Kecamatan.........................., khususnya pelaksanaan
kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir
kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku
Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :
Hari/tanggal
Dusun/Desa

: ................................................................
: .................................................................

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala
Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat
(RKM)
Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih
Kepala Puskesmas Garung

NIP

Tembusan:
Kepala Dinas PU Kabupaten Garung

SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN CLTS
:...........................................................................
Nomor
Tanggal
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Puskesmas
Kabupaten

: ...........................................................................
: ..........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: Wonosobo

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
NIP
Jabatan

: .......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan


pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa ................. Kecamatan .................serta
laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicun pada tanggal ..................., dengan ini kami
nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama
Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.
, ..
Sanitarian/Petugas Sertifikasi

...................................
NIP ................................................