Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus

KOLIK RENAL E.C NEFROLITIASIS


SINISTRA + HIDRONEFROSIS GRADE III +
DM TIPE II UNCONTROLLED + HIPERTENSI
STAGE I UNCONTROLLED + DISLIPIDEMIA

Oleh:

dr. Inez Wijaya


Pembimbing:

dr. Novita Pane, SpPD


Pendamping:

dr. Retno Suryani S


dr. Indra Barata

RSUD Siti Aisyah 2016

IDENTITAS
Nama : Ny. H
Umur :
41 tahun
Pekerjaan
: Pembantu rumah tangga
Alamat
: Jl. Kantil, RT 04, No. 89
MRS :
13 April 2016

MRS (13/4/2016)

3 Hari SMRS

Nyeri pinggang terus


menerus
Nyeri dirasa hingga ke
seluruh perut
Mual (+), muntah (-)
Lemas, letih, lesu
Demam (+)
BAK lancar, namun terasa
panas
BAK darah (-), batu (-),
pasir (-), BAB biasa

2 minggu SMRS

Nyeri pinggang kiri hilang


timbul
BAK lancar, kadang terasa
panas
BAK keluar darah (-),
pasir (-), batu (-)
BAB biasa

Riwayat Penyakit Sekarang


Nyeri pinggang kiri sejak 3 hari SMRS
Keluhan utama

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu


Os belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
Riwayat Penyakit Lain
Riw. Kencing manis (+) sejak 1 tahun yll; os jarang
berobat
Riw. Darah tinggi (+) sejak 1 tahun yll; os jarang berobat
Riwayat Penyakit Keluarga
Riw. Penyakit yang sama dalam keluarga (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien sekarang sedang tidak
mengkonsumsi obat apapun
Riwayat Psikososial
Os jarang minum air putih, alkohol (-),
merokok (-)
Riwayat Alergi
Os menyangkal alergi makanan dan obat

PEMERIKSAAN FISIK (14/4/2016)

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran
: kompos mentis
Tanda-tanda vital
:

Tekanan darah
: 150/90
Nadi
: 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu
: 38,9 C

Berat Badan : 69 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
IMT
: 28,72 kg/m2 (Obese)
Kepala : Normochephal
Mata : Pupil ishokor , Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/ Hidung
: Deformitas -/- , sekret -/-, epistaksis -/ Mulut : Bibir pucat (-) , sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)

Dada : bentuk dan gerak simetris


Paru-paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas
operasi
Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-),
vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-),
Jantung
bunyi jantung I dan II murni regular
murmur (-)
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi abdomen (-), asites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal,
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (+), nyeri tekan
hipokondriak-lumbal kiri (+), Ballotment (-)
perkusi : timpani pada lapang abdomen
nyeri ketok CVA : (-)/(+)
Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2 detik

DIAGNOSIS BANDING
Kolik

Renal e.c Susp. Nefrolitiasis + DM Tipe


II Uncontrolled + Hipertensi Stage I
Uncontrolled.
Kolik Renal e.c Susp. Ureterolitiasis + DM
Tipe II Uncontrolled + Hipertensi Stage I
Uncontrolled.
Kolik Renal e.c Susp. ISK + DM Tipe II
Uncontrolled + Hipertensi Stage I
Uncontrolled.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (13/4/2016)
Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin
Hematokrit
LED
Sel Darah Putih
Sel Darah Merah
Hitung Jenis

13,8
37,6
8
16300
4,72

L: 14-18, P: 12-16
L : 40-54, P: 37-40
Sampai 15
5000-10000
4,25-5,25

g/dl
%
mm/jam
/mm
juta/mm

Eosinofil
Basofil
Batang
Segment
Limfosit
Monosit
Trombosit

2
0
0
77
15
6
220000

1-3
0-1
2-6
50-70
20-40
2-8
200-500 ribu

%
%
%
%
%
%
mm

Kimia Darah (13/4/2016)


Hasil

Nilai Normal

Satuan

Fungsi ginjal
Urem
Creatinin

26
0,71

10-50
L:0,6-1,11; P: 0,50,9

mg/dl
mg/dl

Profil Lipid
Cholesterol total
HDL
LDL
Trigliserida

250
45
168,6
188

L:123-270; P: 123243
L: 30-60; P: 40-70
<160
60-150

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Gula Darah Sewaktu


BSN
BSPP

357
250
235

70-110
70-110
<120

mg/dl
mg/dl
mg/dl

USG (14/4/2016)

Hasil:
Ginjal kiri
Ukuran membesar.
Ekogenitas parenkim
masih normal. sistem
pelvokalises tampak
melebar. Tampak
bayangan hiperekoik
dengan acoustic
shadow, berukuran
pada pelvic renalis.

Kesan:
Hidronefrosis
Grade. III
Stone di ginjal kiri.

Saran:
BNO, Urine Rutin

Urinalisa (14/4/2016)
Hasil
Warna
Berat Jenis
PH
Kejernihan
Protein
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Sediment
Sel Darah Merah
Sel Darah Putih
Sel Epitel
Cylinder
Crystal

Cokelat muda
1,015
6,5
Keruh
+3
+4
Penuh
Penuh
+1
-

Nilai Normal
1-1.03
6-6,5
Negatif
Negatif
Positif
Sampai 4/lp
Sampai 4/lp
Sampai 4/lp

BNO
Hasil:
Psoas line kanan dan kiri
normal
Skeletal normal
Kontur ginjal kanan-kiri
tidak jelas
Tidak tampak bayangan
radioopaque

DIAGNOSIS KERJA
Kolik Renal e.c Nefrolitiasis Sinistra +
Hidronefrosis Grade III + DM Tipe II
Uncontrolled + Hipertensi Stage I
Uncontrolled + Dislipidemia

PENATALAKSANAAN
Drip Deksketoprofen 2 ampul dalam RL 500cc gtt
xx/menit (makro)
Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (iv)
Inj. Metronidazol (flash) 3 x 500mg (iv)
Inj. Hyoscine 3 x 1amp (iv)
Inj. ApidraR (insulin glulisine/ short-acting human
insuline analogue) 3 x 8 iu (sc)
Inj. Lantus R(insulin glargine/ long-acting basal insuline
analogue) 1 x 10 iu (sc)
Renax caps 3 x 1 (po)
Amlodipine tab 1 x 5 mg (po)
Simvastatin 1 x 10 mg (po)
Diet DM 2300 kkal

FOLLOW UP