Praktek neuroanesthesia adalah unik dalam bahwa organ target dari kedua ahli bedah dan

anestesi adalah satu dan sama. Dengan demikian, tujuan bedah memiliki dampak yang
mendalam pada
kendala-kendala yang ahli anestesi harus bekerja dalam. Dalam rangka tepat
membius pasien untuk bedah saraf, pemahaman tentang hubungan timbal balik dari
neurofisiologi, patofisiologi dan farmakologi penting. Bab ini akan
ulasan: 1) prinsip dasar neurofisiologis, 2) pendekatan khusus untuk manajemen
tekanan intrakranial (ICP) yang berkaitan dengan neuroanesthesia klinis, dan 3)
manajemen intraoperatif pasien dengan lesi massa supratentorial.
Prinsip I. Dasar neurofisiologi
Ada enam komponen yang saling terkait yang penting bagi praktek
neuroanesthesia. Mereka adalah pemeliharaan tekanan perfusi serebral (CPP), otak
aliran darah (CBF), volume darah otak (CBV), tekanan intrakranial (ICP), CO
2
responsiveness (CO
2
R) dan metabolisme oksigen otak (CMRO
2
).
1. Cerebral Perfusi Tekanan. CPP adalah perbedaan antara tekanan arteri rata-rata
(MAP) dan tekanan intrakranial (ICP) [CPP = MAP - ICP], meskipun dalam sesekali
pasien di mana tekanan vena sentral lebih tinggi dari ICP, CPP = MAP - CVP. Kedua
patologi intrakranial dan obat-obatan dapat mengganggu CPP melalui efek pada MAP dan /
atau
Halaman 2
2
ICP. CPP biasanya> 70 mmHg. Sebuah CPP optimal belum didefinisikan tetapi dalam
konteks
trauma kepala, CPP <60 dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk; manfaat dari tinggi CPP
belum terbukti [1].
2. Cerebral Blood Flow. Rata-rata CBF is40-50ml / 100gm / menit dengan materi abu-abu
memiliki aliran lebih tinggi dari materi putih (60 ml / 100gm / menit dan 20 ml / 100gm / min
masing-masing). CBF adalah autoregulasi - yaitu, aliran darah dipertahankan melalui
berbagai
(50-150 mmHg) tekanan perfusi untuk menghindari iskemia ketika darah
tekanan berkurang dan edema atau perdarahan pada tekanan darah tinggi. Statis
autoregulasi mengacu pada perubahan dalam aliran yang terjadi perlahan-lahan (menit) dalam
menanggapi
perubahan tekanan darah dan autoregulasi dinamis digunakan untuk menggambarkan
perubahan yang
terjadi dalam hitungan detik. Rentang autoregulatory dan hubungan antara CBF dan
tekanan perfusi dapat berubah dengan cepat sebagai salah satu ingin dari respon homeostasis.
Ketika nada simpatik berkurang seluruh respon dapat beralih ke tekanan rendah dan
ketika nada meningkat seperti saat stres bergerak ke berbagai tekanan yang lebih tinggi.
Dengan
hiperventilasi respon bergeser untuk menurunkan CBF dan mencakup tekanan perfusi yang
lebih luas
Kisaran sedangkan CO meningkat
2

Hasil dalam berbagai sempit pada CBF lebih tinggi.

Anestesi volatile mempengaruhi CBF baik secara tidak langsung dan langsung. Ketika
metabolisme otak
(CMRO
2
) Menurun, vasokonstriksi terjadi untuk tepat mengurangi CBF. Namun,
vasodilatasi langsung juga terjadi dalam dosis tergantung mode [2]; [3]; [4]; [5] tetapi tidak
mungkin
bermanifestasi sebagai peningkatan CBF kecuali pada konsentrasi yang lebih tinggi. Bukti
dari kedua hewan
dan manusia menunjukkan bahwa peningkatan CBF lebih jelas dengan desflurane dan
Setidaknya dengan sevoflurane [6]; [7]; [8]; [2]].
Halaman 3
3
Baik statis dan dinamis autoregulasi tetap dasarnya utuh dengan kedua sevoflurane
dan isoflurane hingga 1 MAC [[9]; [10] tetapi pelestarian lebih baik dan tetap ke yang lebih
tinggi
konsentrasi dengan sevoflurane [11]. Desfluran> 1 MAC menghapuskan autoregulasi [10].
Autoregulasi statis juga tampaknya utuh pada anak-anak yang menjalani non-bedah saraf
prosedur dengan dosis sevofluran hingga 1,5 MAC [12]. Pengaruh volatil
anestesi pada hemodinamik otak termasuk CBF dan autoregulasi telah baik
Ulasan [6, 8].
Propofol, barbiturat dan etomidate yang vasokonstriktor cerebral ampuh mengurangi CBF
sekunder untuk mengurangi CMRO
2
[13-15]. Efek pada CBF lebih besar dengan propofol dan
thiopental dari etomidate. Propofol dan thiopental tidak mengubah autoregulasi [10].
Opioid memiliki efek minimal terhadap CBF [16].
3. Volume Darah Cerebral. Sekitar 15% dari CBV di pohon arteri dan 15%
dalam sinus vena utama. Sisanya adalah di kapiler dan sistem vena. CBF
sering salah digunakan sebagai pengganti untuk volume darah, mungkin karena sudah
mudah untuk mengukur. Perubahan CBF dan CBV umumnya sebanding dengan satu sama
lain
tetapi, misalnya, perubahan posisi kepala dari berdiri ke terlentang untuk kepala dapat
meningkatkan CBV tanpa mengubah CBF.
Propofol berkurang CBV pada manusia dan sevoflurane meningkatkan tapi kurang dari
isoflurane
[17, 18].
Halaman 4
4
Pemeliharaan atau pengurangan ICP 4. Tekanan intrakranial. (Normal value10 mm Hg)
ICP adalah salah satu tujuan penting dari neuroanesthesia. ICP adalah penentu penting
CPP dan dengan ekstensi CBF dan fungsi otak. Seperti ICP meningkat di atas 20 mmHg,
fokus
penurunan CBF terjadi dan kenaikan lebih lanjut pada akhirnya mengakibatkan otak global
yang
iskemia. Tiga komponen utama dari rongga intrakranial yang otak (80%),

cairan serebrospinal (CSF) (10%) dan CBV (10%). Jika salah satu komponen meningkatkan
nya
volume, itu harus diimbangi dengan penurunan lain untuk mencegah ICP dari
meningkat.
5. CO
2
CO responsif.
2
R dari pohon arteri serebral penting dalam
hasil hiperkarbia di vasodilatasi dan peningkatan CBV. Sebaliknya, hiperventilasi
menyebabkan vasokonstriksi arteri serebral, penurunan CBF & CBV dan ICP menurun.
Sementara penurunan ICP yang bermanfaat, mengurangi CBF dapat mengakibatkan iskemia
sehingga
hati-hati harus dilakukan dengan tingkat dan durasi hiperventilasi (lihat di bawah).
CO
2
reaktivitas dipertahankan dengan baik sevoflurane dan isoflurane hingga 1,5 MAC di
dewasa [3, 19, 20] dan dengan sevoflurane, isoflurane dan halotan hingga 1,0 MAC di
anak [21, 22]. Anestesi intravena tidak mempengaruhi CO
2
R secara signifikan.
6. metabolisme oksigen Cerebral. CMRO
2
merupakan penentu utama dari risiko iskemik
penghinaan. Jika tingkat metabolisme yang tinggi, maka mengurangi CBF lebih cenderung
mengganggu saraf
fungsi dan integritas. Ini adalah alasan di balik penurunan CMRO
2
untuk mencegah
iskemia. Sementara gagasan ini menarik dalam kesederhanaan, tidak ada uji klinis di
neuroanesthesia untuk mendukung praktik tersebut dan studi hewan menunjukkan bahwa
manfaat apapun
dari anestesi mungkin mencerminkan baik intra dan ekstra-seluler efek [23].
Halaman 5
5
Anestesi intravena poten mengurangi CMRO
2
. Sebagai CBF erat digabungkan ke CMRO
2
.
CBF berkurang secara paralel dengan pengurangan terkait dalam CBV dan ICP yang
membuat
mereka agen sangat berguna pada pasien dengan hipertensi intrakranial. Anestesi volatile di
Kontras mengurangi CMRO
2
tetapi meningkatkan CBF melalui efek langsung pada pembuluh darah.
Meskipun sering disebut sebagai "uncoupled," studi eksperimental pada tikus menunjukkan
bahwa aliran
dan metabolisme terus melacak arah yang sama tetapi dengan CBF pada tinggi "set

titik "[24].
II. Neuroanesthesia klinis
Jenis umum dari bedah saraf dapat dibagi menjadi eksisi massa intrakranial
lesi, terutama tumor supratentorial, prosedur decompressive di trauma kepala besar
dan kliping aneurisma. Ulasan ini akan fokus pada pengelolaan tinggi ICP karena ini adalah
Masalah umum untuk semua jenis operasi intrakranial dan kemudian khususnya
pengelolaan massa supratentorial.
1. Manajemen Tekanan intrakranial
ICP dapat dipengaruhi oleh empat variabel utama dalam ruang operasi - hiperventilasi,
obat bius, diuretik seperti manitol, dan posisi kepala.
A. Hiperventilasi mengkonstriksi arteriol serebral dengan penurunan bersamaan di CBF
dan CBV. Efeknya berlangsung cepat dan mungkin sangat berguna untuk mengurangi ICP
dalam situasi di mana ICP adalah kritis tinggi atau ahli bedah mengalami kesulitan dengan
massal otak. Namun, vasokonstriksi serebral dapat menyebabkan hipoperfusi kritis dan
Halaman 6
6
iskemia otak dengan tidak ada perbaikan atau memburuk hasil terutama dengan lama
menggunakan [25-28].
Oleh karena itu, rekomendasi saat ini adalah bahwa hiperventilasi: 1. tidak harus digunakan
profilaksis pada pasien cedera otak traumatis dan hanya boleh digunakan untuk
periode singkat untuk mengelola peningkatan yang signifikan dalam ICP tidak responsif
terhadap alternatif
perawatan [25, 26]. 2. kekhawatiran serupa berlaku di ruang operasi meskipun tidak ada uji
coba
telah membahas hasil dalam konteks ini. Dalam kedua kasus, kecuali bedah saraf
permintaan itu, ventilasi sampai sedang kadar hipokapnia (PaCO2 32-35 mmHg) lebih
dari berat (PaCO2 <32 mmHg) harus digunakan.
Obat anestesi B.
Anestesi volatile menghasilkan vasodilatasi langsung dan dengan demikian memiliki potensi
untuk meningkatkan
ICP. Namun efek pada ICP, baik pasien anak dan dewasa dengan ruangmenduduki lesi secara klinis tidak signifikan ketika konsentrasi anestesi yang
dipertahankan di bawah 1,2 MAC dan jika ICP tidak kritis meningkat [4, 29-32].
Propofol, barbiturat (thiopental) dan etomidate memiliki efek minimal atau menurunkan ICP
[32]. Beberapa uji coba terkontrol secara acak telah membandingkan agen intravena dan
inhalasi
dan efeknya pada ICP. Dalam uji coba dari 117 pasien dengan tumor supratentorial menjalani
reseksi elektif, mata pelajaran yang diterima propofol atau isoflurane atau sevoflurane serta
fentanil infus (2-3 mg / kg / hr). ICP lebih rendah, pembengkakan otak kurang, dan CPP yang
lebih baik
diawetkan dalam kelompok propofol [33]. Sebuah percobaan sebelumnya pada 121 pasien
yang menjalani elektif
penghapusan tumor supratentorial tidak menemukan perbedaan dalam rata-rata ICP antara
propofol / fentanil, fentanyl / nitrous oxide, atau isoflurane / nitrous oxide [34]. Namun, ada
Halaman 7
7
secara signifikan lebih banyak pasien di isoflurane / kelompok nitrous oxide yang memiliki
intraoperatif ICP> 24 mm Hg.

Manfaat dosis tinggi koma barbiturat dalam pengelolaan peningkatan ICP belum
dibuktikan sementara hasil merusak termasuk peningkatan mortalitas telah
ditampilkan [35].
Opioid tidak menambah atau mengurangi ICP [36]. Namun, ketika tekanan darah menurun,
pembuluh darah otak melebarkan mempertahankan CBF; pelebaran ini dapat meningkatkan
ICP jika
kritis meningkat [16].
C. Mannitol telah menjadi andalan protokol manajemen ICP. Sebuah osmotik
diuretik, manitol menarik air dari jaringan otak dan lainnya ke intravaskular
kompartemen. Manitol mungkin ICP juga lebih rendah dengan mengurangi kekentalan darah
dan
memperluas volume plasma yang meningkatkan CBF. Ketika autoregulasi adalah ini utuh
meminta vasokonstriksi untuk mengembalikan CBF terhadap yang normal [37].
Sebuah kecil, percobaan acak menyimpulkan bahwa mungkin ada manfaat kematian untuk
menggunakan
manitol bukan infus barbiturat dalam kasus peningkatan ICP [35]. Lainnya calon,
Studi acak dievaluasi hasil jangka panjang pada pasien TBI. Dalam setiap studi, satu
kelompok menerima pengobatan dini, pra-operasi dari dosis tinggi manitol sedangkan lainnya
kelompok tidak. Awal, kelompok manitol dosis tinggi memiliki pembalikan klinis yang akan
datang
tanda-tanda kematian otak, kontrol pasca operasi yang lebih baik dari ICP, dan perfusi
serebral yang lebih baik
[38-41]. Dengan demikian saat ini penggunaan pedoman advokat dosis tinggi bolus manitol
untuk peningkatan
ICP selama hipovolemia dan osmolalitas serum berlebihan (> 320 mOsm) dihindari.
Halaman 8
8
Penggunaan manitol untuk mengurangi curah otak di OR belum diselidiki juga;
pedoman praktek saat ini diambil dari literatur trauma kepala.
Saline hipertonik sedang diselidiki sebagai alternatif untuk manitol [42]. Telah
menyarankan bahwa dengan menggunakan larutan garam hipertonik, sebuah ICP mirip efek
menurunkan ke
manitol dapat dicapai dengan hasil yang lebih baik, pelestarian lebih baik dari MAP dan
durasi berpotensi lebih lama dari efek [42, 43].
D. Posisi Head-up adalah intervensi yang efektif untuk mengurangi ICP meskipun ada
kekhawatiran
bahwa MAP dan akibatnya CPP akan turun. Ada dua kelompok kraniotomi
uji coba memeriksa 10 derajat kepala posisi. Satu melibatkan 40 pasien, yang lain 15.
Posisi kepala-up dari 10 derajat secara signifikan menurun ICP dan MAP tetapi
meninggalkan CPP
terpengaruh [44]. Hasil serupa telah ditemukan pada pasien trauma kepala mengalami 30
Gelar kepala up [45].
2. Anestesi untuk pasien dengan massa supratentorial
Massa yang paling umum adalah tumor supratentorial. Reseksi tumor membutuhkan
pemeliharaan perfusi serebral yang memadai untuk mencegah iskemia sambil memastikan
bahwa ICP
tidak berbahaya meningkat. Tepat waktu bangun yang diinginkan dalam rangka memfasilitasi
evaluasi neurologis segera setelah operasi.
Evaluasi pra-operasi. Selain penilaian rutin pasien harus dinilai

tanda-tanda peningkatan ICP (mual / muntah, edema papil, sakit kepala, perubahan visual,
Status berubah mental, pola pernapasan diubah, hipertensi, bradikardi) dan
Halaman 9
9
defisit neurologis didokumentasikan. Adalah lebih baik jika ahli anestesi tidak / nya sendiri
Pemeriksaan tetapi ahli saraf atau pemeriksaan bedah saraf mungkin lebih lengkap.
Pencitraan diagnostik harus dilihat sehingga dapat mengidentifikasi jenis tumor, lokasi,
vaskularisasi, bukti pergeseran garis tengah dan adanya hidrosefalus. Seringkali, pasien
mengambil steroid dan obat anti-epilepsi yang dapat berdampak pada glukosa
homeostasis dan farmakodinamik dari neuromuskular blocker masing-masing. Praobat untuk anxiolysis dapat diimbangi dengan sedasi yang dapat menghambat neurologis
penilaian dan hiperkarbia yang dapat meningkatkan ICP. Pada kebanyakan pasien, dengan
hati-hati
Dosis dititrasi dari benzodiazepine intravena dapat dengan aman diberikan jika diperlukan.
Monitor terdiri dari monitor standar. Pengukuran tekanan darah terus menerus,
lebih baik melalui arteri perifer kateter berguna dalam mendeteksi dan mengobati tiba-tiba
perubahan hemodinamik yang mungkin kompromi CPP atau ICP. Suhu inti harus
dipantau dan disimpan dalam kisaran normal. Sebuah kateter Foley penting jika diuretik yang
ke
digunakan atau operasi akan lama.
Induksi anestesi adalah saat yang kritis karena efek yang sangat merangsang langsung
laringoskopi dan intubasi yang diikuti beberapa waktu kemudian dengan menjepit kepala
untuk posisi optimal yang menyakitkan. Kenaikan berlebihan dalam tekanan darah dan
batuk harus dihindari. Para agen induksi yang paling umum adalah propofol atau
thiopental dengan etomidate atau ketamine kadang-kadang digunakan dalam hemodinamik
yang
pasien yang tidak stabil. Ini dilengkapi dengan opioid seperti fentanil 2-3 ug / kg atau
infus remifentanil [46]. Selain 1-1,5 mg / kg lidokain IV atau esmolol 5-10 mg IV
dapat membantu menumpulkan efek hemodinamik pada ICP tetapi efeknya mungkin tidak
lengkap [47].
Halaman 10
10
Entah succinylcholine atau relaksan otot nondepolarisasi dapat digunakan. Ada
kontroversi tentang suksinilkolin pada pasien dengan ICP meningkat namun akibatnya
biasanya berlangsung singkat dan dapat buffered oleh beberapa propofol tambahan. Khasiat
lidokain belum menunjukkan [48]. Level 2 ada bukti untuk mendukung penggunaan
defasciculating dosis relaksan nondepolarisasi untuk menumpulkan peningkatan ICP dengan
succinylcholine [49]. Intubasi cepat diikuti oleh oksigenasi dan
hiperventilasi jauh lebih suka menghindari succinylcholine tetapi dengan tertunda
dan intubasi bermasalah. Neuromuskular blokade mungkin tidak diperlukan selama
Prosedur tetapi harus digunakan selama posisi dan kepala menjepit.
Pemeliharaan anestesi. Perlu ada perhatian konstan untuk keseimbangan antara
ICP dan CPP bersama dengan kecukupan kedalaman anestesi. Perhatian terhadap ICP
terutama
penting sebelum dura dibuka; sekali dura terbuka, ICP secara efektif nol.
Pertimbangan penting lainnya adalah perlunya neuromonitoring, misalnya somatosensori atau
Motor membangkitkan potensi yang digunakan dengan meningkatnya frekuensi selama
bedah saraf

prosedur. Komunikasi yang baik antara ahli anestesi, ahli bedah saraf dan
teknisi monitoring sangat penting sebagai preferensi lokal cenderung mendikte pilihan obat.
Ini adalah
terutama berlaku untuk stimulasi langsung dari korteks motor karena ada kekurangan klinis
penelitian untuk mendukung penggunaan satu obat atas yang lain. SSEPs hanya minimal
dipengaruhi
oleh Total anestesi intravena (TIVA) dan ditekan oleh agen inhalasi dalam
dosis cara yang tergantung meskipun sinyal yang baik dapat diperoleh dengan <uap
0.75MAC.
Halaman 11
11
Sebuah perawatan anestesi khas mungkin terdiri dari anestesi uap pada <1 MAC dan
opioid (fentanyl, sufentanil atau remifentanil) infus atau alternatif TIVA a. Yang terakhir ini
terutama yang sesuai di mana ICP yang nyata meningkat atau ada dekompensasi akut.
Pemulihan. Jika pasien harus diekstubasi pada akhir operasi, obat bius
harus tepat meruncing sebagai kulit kepala dijahit. Jika fentanil atau sufentanil telah
digunakan oleh infus, ini biasanya diakhiri di penutupan dural. Remifentanil harus
berlanjut sampai penutupan kulit kepala dan analgesia transisi seperti fentanil 50 -100 mg
diberikan [46]. Tujuannya adalah pasien nyaman di antaranya pemeriksaan neurologis bisa
dilakukan awal setelah operasi.
AKU AKU AKU. Ringkasan & rekomendasi
Pengelolaan pasien untuk bedah saraf memerlukan pemahaman yang baik tentang
hubungan timbal balik dari neurofisiologi, patofisiologi dan farmakologi. Data yang baik
(Sebagian besar tingkat 1) ada untuk menggambarkan efek dari anestesi volatil dan intravena
pada
hemodinamik serebral (CBF, autoregulasi, CBV, reaktivitas CO2). Berdasarkan data ini,
satu akan merekomendasikan menggunakan <1 MAC sevoflurane atau isoflurane lebih
desflurane di
orang dewasa dengan tinggi ICP dengan preferensi sedikit untuk sevoflurane. Pada anakanak, yang mirip
Rekomendasi dapat dibuat. Untuk pasien dengan kritis meningkat ICP, TIVA sebuah
anestesi mungkin lebih disukai. Kebanyakan penelitian, bagaimanapun, telah digunakan
fisiologis
pengukuran seperti CBF atau ICP intraoperatif. Tidak ada level 1 studi yang ada
hasil klinis diukur.
Halaman 12
12
Induksi anestesi dapat dicapai dengan agen IV yang biasanya digunakan (misalnya propofol,
thiopental atau etomidate). Ada level 2 data untuk mendukung pra-pengobatan dengan
lidokain untuk
meminimalkan elevasi ICP (Grade B rekomendasi). Ada juga tingkat 2 data ke
mendukung penggunaan dosis defasciculating non-depolarizing relaksan otot jika
succinylcholine akan digunakan.
Data klinis untuk pengelolaan ICP sebagian besar berasal dari studi pasien dengan kepala
trauma. Level 2 Data (kelas B rekomendasi) mendukung penggunaan posisi head-up
untuk secara signifikan mengurangi ICP tanpa mengorbankan CPP. Dengan hormat
hiperventilasi dan manitol, data ini telah mengalami ulasan Cochrane resmi
dan meninjau oleh Brain Trauma Foundation. Ada Grade A rekomendasi untuk

Penggunaan: 1) singkat, hiperventilasi sedang (PaCO

2
32-35 mm Hg) dalam kasus-kasus akut
peningkatan ICP, dan 2) manitol dosis tinggi (1,2-1,4 g / kg) di tempat dosis konvensional
manitol (<1 g / kg) untuk pengobatan akut meningkat ICP (pada pasien koma).
Pedoman ini dapat diterapkan pada OR untuk pasien non trauma kepala. Lebih
uji coba terkontrol secara acak yang mengeksplorasi intervensi untuk peningkatan ICP khusus
di
Pengaturan ini diperlukan.