PUSKESMAS

PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN

:
:
:
:
:

KODE
P2171061201
2100000000
2171000000
2171061000
2171061001
2171061002
2171061003
2171061004

NAMA
BATU AJI
KEPULAUAN RIAU
BATAM
BATU AJI
BUKIT TEMPAYAN
BULIANG
KIBING
TANJUNG UNCANG

NAMA

TANGGAL LAHIR
(tgl/bln/thn)

IDENTITAS BAYI
TEMPAT LAHIR

NAMA IBU

IBU ID

FORM IMUNISASI BAYI BA

NTITAS BAYI
NO KTP IBU

JENIS KELAMIN BERAT LAHIR

(L/P)
(kg)

IMUNISASI BAYI BARU

ALAMAT

DESA/
KELURAHAN

NO TELP IBU

IMUNISASI I
JENIS IMUNISASI

TANGGAL
(tgl/bln/thn)

TEMPAT

NAMA TEMPAT

IMUNISASI II
JENIS IMUNISASI

TANGGAL
(tgl/bln/thn)

TEMPAT

NAMA TEMPAT

TEMPAT IMUNISASI
PUSKESMAS
POLIKLINIK LINTAS DESA
POS PELAYANAN TERPADU
PUSKESMAS PEMBANTU
RUMAH SAKIT
RUMAH
UNIT PRAKTEK SWASTA

PKM
POLINDES
POSYANDU
PUSTU
RS
RUMAH
UPS

JENIS KELAMIN
L
P

JENIS IMUNISASI
1 HB0
2 BCG
3 POL1
4 DPT-HB1
5 POL2
6 DPT-HB2
7 POL3
8 DPT-HB3
9 POL4
10 CAMPAK
21 IPV1
22 IPV2
23 IPV3