FORMAT PENGKAJIAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama mahasiswa

Tempat Praktik

: .

Waktu Praktik

: .

Identitas diri klien

Nama

: An. R

Umur

: 5 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: -

Lama bekerja

: -

Tanggal masuk RS

: 19 November 2015

Tanggal Pengkajian awal

: 19 November 2015

Sumber informasi

: keluarga pasien

Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat masuk RS :
Batuk, pilek, sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang

pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk, pilek, sesak nafas sampai terdengar
suara mengi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di
lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Asma
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :
1.
2.
3.
4.

Di lakukan pemasangan oksigen nasal kanul 3 lpm

Dilakukan pemasangan infus RL 16 tpm.
Pemberian obat sesuai resep dokter.
Lakukan pengukuran vital sign.

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan)
1.
2.
3.
4.

Monitoring pemberian oksigenasi.

Monitoring cairan infus
Berikan obat sesuai resep.
Monitoring vital sign

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Pola Gordon (bandingkan kondisi saat klien di rumah/sebelum masuk
RS dan saat klien dirawat di RS).
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Pasien belum mengerti tentang sakitnya, yang ia tahu hanya sesak nafas.
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS

: .

Intake makanan

SMRS : makan sehari 3 porsi

MRS : makan hanya habis 3 5 sendok makan
Intake cairan
SMRS : sehari minum 2 gelas (300 cc)
MRS : Sehari hanya minum satu gelas (200cc)
Pola Eliminasi
a. Buang air besar
SMRS : sehari 1 kali, warna kuning, tekstur lunak
MRS : sehari sekali, warna kuning, lunak
b. Buang air kecil
SMRS : warna kuning bening, sehari 3 kali (250 cc)
MRS : warna kuning bening, sehari 2 kali (200 cc)

3. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: mandiri

2
V
V
V
V
V
V
V

1: alat Bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
Oksigenasi:
Terpasang nasal kanul 3 lpm
4. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):
pasien tapak tidak bisa tidur dengan nyenyak karena sesak nafas, sering terbangun.
5. Pola perceptual
-

Penglihatan :
Penglihatan normal, bentuk simetris, gerakan bola mata normal, tidak ada edema

Pendengaran :
Letak telinga simetris, pendengaran normal, telinga bersih.

Pengecap :
Pasien masih bisa merasakan manis, pahit, asin

Sensasi :
Pasien masih bisa merasakan sentuhan.

6. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien bisa menerima sakitnya dan berusaha untuk cepat sembuh.
7. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
8. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan keluarga dan petugas kesehatan, kemampuan
keuangan):
Komunikasi dengan kedua orang tuanya baik.
9. Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, penanganan klien terhadap
perubahan, dll):
Pasien dan kedua orang tuanya saling membantu dalam menangani masalah, kedua
orang tua selalu memberikan dukungan kepada pasien agar cepat sembuh.
10. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) :
klien beragama Islam, klien sering diajak ke masjid oleh orang tuanya untuk belajar
sholat.
Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan:
Klien mengeluh sesak nafas.

TD: BB/TB

P: 20 x/ menit
BB: 19kg

N:

76x/ menit

S: 36o C

TB: 110 cm

RR: 40x/ menit

Kepala
Rambut hitam, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
Leher
Tidak ada edema, tidak ada perbesaran kelenjar tiroid
Thorak
I : dada simetris, normal
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : wheezing
Abdomen
I : warna kulit sawo matang, perut simetris
A : bising usus 17x/ menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
Inguinal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
Akral hangat

PENGELOMPOKAN DATA SENJANG

NO
1.
Ds:

Data subjektif

Data objektif
Do:

ibu pasien mengatakan anaknya

mengalami sesak nafas

-

ibu pasien mengatakan anaknya

Terpasang oksigen nasal kanul

3lpm.

Nadi : 76 x/ menit
Suhu : 36o C

batuk dan pilek

RR : 40 x/ menit
-

Terdengar suara nafas mengi

Anak terlihat batuk dan pilek

ANALISA DATA
TGL
19 November 2015

DATA
Ds :
Do :
-

19 November 2015

Ds :
-

Do :
-

ETIOLOGI
Mukus berlebihan

PROBLEM
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hiperventilasi

Ketidakefektifan pola nafas

ibu pasien mengatakan

anaknya batuk dan pilek
Anak terlihat batuk dan
pilek
Terdengar suara nafas
mengi

ibu pasien mengatakan

anaknya mengalami
sesak nafas
Terpasang oksigen nasal
kanul 3lpm.
Nadi : 76 x/ menit
Suhu : 36o C
RR : 40 x/ menit

CATATAN PENANGANAN KASUS

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)
NURSING CARE PLAN
No
1.

Dx. Kep/Masalah
Tujuan
Kolaborasi
Ketidakefektifan

Setelah

dilakukan

Implementasi
1. Lakukan

bersihan jalan nafas

tindakan keperawatan

auskultasi

berhubungan dengan

selama 3 X 24 jam,

bunyi

Mukus berlebihan

tidak terjadigangguan

Ds :

bersihan jalan nafas

nafas.
2. Observasi

Do :
-

Intervensi

ibu pasien
mengatakan
anaknya
batuk dan
pilek

karakterist

dengan KH :
1.

Jalan

2.

kembali efektif.
pasien
dapat

nafas

mengeluarkan
Anak terlihat
batuk dan
pilek
Terdengar
suara nafas
mengi

sputum,

ik batuk,
ajarkan
batuk
efektif
3. Berikan
air hangat.
4. Kolaboras
i dengan

dilakukan

dokter

tindakan keperawatan

untuk

selama 3 X 24 jam,

pemberian

Setelah

obat

19 November 2015
Jam 08.30
1. Mengkaji
auskultasi
bunyi nafas
maya
jam 10.00
2. Mengobserva
si
karakteristik
batuk
maya
jam 10.30
3. Mengajarkan
batuk efktif
maya

Evaluasi

pola

nafas

kembali

Ketidakefektifan pola efektif dengan KH :

1. RR : 20 30
nafas berhubungan
X/menit
dengan
2. Dapat
Hiperventilasi
bernafas
Ds :
tanpa
alat
- ibu pasien
bantu
mengatakan
anaknya
pernafasan
3. bunyi napas
mengalami
sesak nafas
normal
dan
Do :
bersih
- Terpasang
oksigen nasal
kanul 3lpm.
- Nadi : 76 x/
menit
Suhu : 36o C
RR : 40 x/
menit
- Terdengar
suara nafas
mengi

sesuai
indikasi

1. Kaji
frekuensi
dan
kedalaman
nafas, TTV
2. Tinggikan
kepala dan

jam 11.00
4. Memberikan
obat
sesuai
indikasi
maya
19 November 2015
Jam 08.00
1. Mengukur
tanda-tanda
vital,
kedalaman
nafas

bantu
mengubah

Maya

posisi.

fowler.
3. Kolaborasi,

Jam 12.00
2. Meninggikan
kepala dr
tempat tidur
(semi fowler)

Berikan
oksigen

maya

Berikan
posisi semi

tambaha
jam 14.00
3. Memberikan

terapi
oksigenasi
maya