Anda di halaman 1dari 34

SKENARIO 2

TRAUMA PADA KEPALA


Seoarang laki-laki berusia 40 tahun, dibawa ke UGD RS dalam keadaan tidak sadar
setelah terjatuh dari lantai 3 sebuah bangunan sejam yang lalu. Menurut saksi, kepala
terjatuh terlebih dahulu. Pasien langsung tidak sadarkan diri dan keluar darah dari
hidung dan telinga.
Tanda Vital
Airway : terdengar bunyi snoring
Breathing : frekuensi nafas 14x/menit
Circulation : tekanan darah 160/90 mmHg, frekuensi nadi 50x/menit
Regio Wajah
Trauma didaerah sepertiga tengah wajah, pada pemeriksaan terlihat adanya
cerebrospinal rhinorrhea, mobilitas maxilla, krepitasi dan maloklusi dari gigi.
Status Neurologi
GCS E1 M2 V1, pupil : bulat, anisokor, diameter 5 mm/3 mm, RCL -/+, RCTL +/-,
kesan hemiparesis dextra, refleks patologis Babinsky +/KATA SULIT
1. Snoring
: Adanya suara mendengkur karena adanya obstruksi jalan
nafas
2. Maloklusi
: bentuk rahang atas dan bawah yang menyimpang dari bentuk
standard yang diterima sebagai bentuk normal
3. Cerebrospinal Rinorrhae : Suatu kondisi dimana cairan cerebrospinal
menyusup ke saluran hidung dan sinus dan muncul sebagai pilek yang sangat
berair
4. Hemiparesis : Kelemahan pada satu sisi tubuh
5. Anisokor
: ukuran pupil yang tidak sama
6. GCS
: Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
PERTANYAAN
1. Kenapa keluar darah dari hidung dan telinga ?
2. Mengapa terdengar bunyi snoring pada pemeriksaan ?
3. Mengapa pasien tidak sadarkan diri ?
4. Apa yang bisa menyebabkan pasien bisa hemiparesis ?
5. Mengapa frekuensi nadi menurun, nafas menurun, tekanan darah naik ?
6. Mengapa terdapat reflex patologis Babinski positif disalah satu tungkai dan
negative di sisi lain ?
7. Mengapa mata pasien anisokor ?
8. Tindakan pertama apa yang harus dilakukan ?
9. Mengapa terdapat cerebrospinal rinorrhae ?
10. Apa diagnosis pasien tersebut ?
11. Traumanya termasuk berat atau tidak ? apa kriterianya ?
12. GCS ditemukan sekian tandanya apa ?
JAWABAN

1. Karena terdapat fraktur pada kepalanya jadinya darah keluar melalui hidung
dan telinga
2. Bias karena terdapat sumbatan darah, atau lidah tertarik ke belakang
3. Karena sudah termasuk trauma yang berat dan pasien kekurangan oksigen
4. Karena terdapat gangguan di hemisphere cerebri
5. Pendarahan di otak TIK naik cairan cerebrospinal rinorrhae keluar

Volume darah turun kompensasi nadi turun

Otak kurang oksigen tekanan darah dinaikin


6. Karena terdapat gangguan di hemisphere cerebri
7. Karena fraktur jadinya terdapat gagguan pada system sarafnya, dan yang
terkena nervus 2 dan 3
8. ABCD resusitasi cairan pemeriksaan imaging (CT Scan)
9. Lamina cribosa fraktur cairan cerebrospinal keluar
10. Fraktur basis cranii
11. Termasuk berat, dinilai dari GCS, lama pingsan
12. Berat 3-8 ; Sedang 9-12 ; Berat 13-15

HIPOTESIS
Pasien dating dengan penurunan kesadaran karena terdapat trauma berat pada kepala,
lalu pada pemeriksaan ditemukan rinorrhae, GCS E1M2V1, hemiparesis dextra, reflex
patologis Babinski +/-, anisokor, selanjutnya dokter mendiagnosis fraktur basis cranii
dan dokter malakukan penatalaksanaan dengan ABCD

SASARAN BELAJAR
LI I Memahami dan Menjelaskan Cedera Craniocerebral
LO 1.1 Definisi Cedera Craniocerebral
LO 1.2 Etiologi Cedera Craniocerebral
LO 1.3 Klasifikasi Cedera Craniocerebral
LO 1.4 Patofisiologi Cedera Craniocerebral
LO 1.5 Manifestasi Klinik Cedera Craniocerebral
LO 1.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Cedera Craniocerebral
LO 1.7 Tatalaksan Cedera Craniocerebral
LO 1.8 Komplikasi Cedera Craniocerebral
LO 1.9 Prognosis Cedera Craniocerebral
LI II Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Intrakranial
LI III Memahami dan Menjelaskan Fraktur Basis Cranium

LI IV Memahami dan Menjelaskan Trias Cushing

LI I Memahami dan Menjelaskan Cedera Craniocerebral


Definisi Cedera Craniocerebral
Trauma bisa timbul akibat gaya mekanik, tetapi bisa juga karena gaya nonmekanik.
Trauma kapitis (cedera kepala = craniocerebral trauma = head injury) adalah suatu
trauma mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala dan
mengakibatkan gangguan fungsi neurologis.
Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan
pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
(Langlois, Rut land-Brown, Thomas, 2006).
Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa
struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan
fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009).
Etiologi Cedera Craniocerebral
1. Trauma kepala oleh karena kekerasan tumpul
2. Trauma kepala oleh karena kekerasan tajam
3. Trauma kepala akibat tembakan
4. Trauma kepala oleh karena gerakan mendadak
4

LO 1.3 Klasifikasi Trauma Kepala


Berdasarkan ATLS (2004) cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek.
Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan: mekanisme, beratnya
cedera, dan morfologi.
1. Mekanisme Cedera Kepala
a

Cedera kepala tumpul


Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas,
jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan
decelerasi yang menyebabkan otak bergerak di dalam rongga kranial dan
melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.
Cedera kepala tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

2. Beratnya Cedera Kepala


Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya
penderita cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara
spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15,
sementara pada penderita yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid dan tidak
membuka mata ataupun tidak bersuara maka nilai GCS-nya minimal atau sama
dengan 3. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma atau cedera
otak berat. Berdasarkan nilai GCS, maka penderita cedera otak dengan nilai GCS 9-13
dikategorikan sebagai cedera otak sedang, dan penderita dengan nilai GCS 14-15
dikategorikan sebagai cedera otak ringan.
Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005), klasifikasi keparahan dari
Traumatic Brain Injury yaitu :

3. Morfologi
5

a. Fraktur Kranium
Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk
garis/linear atau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup.
Fraktur dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan
teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tandatanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk
melakukan pemeriksaan lebih rinci.
Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara
laserasi kulit kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura.
Adanya fraktur tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan
bahwa benturan yang terjadi cukup berat.
Menurut Japardi (2004), klasifikasi fraktur tulang tengkorak sebagai berikut :
i. Gambaran fraktur, dibedakan atas :
Menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4
jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed
fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah
sebagai berikut :
Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit
Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus
tanpa depresi, distorsi dan splintering
Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak
Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada
tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural
ii. Lokasi Anatomis, dibedakan atas :
Calvarium / Konveksitas (kubah/atap tengkorak)
Basis cranii (dasar tengkorak)
iii.

Keadaan luka, dibedakan atas :


Terbuka
Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak telah menembus
sampai kepada duramater. (Anderson, Heitger, and Macleod, 2006).
Tertutup
Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak
yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and
Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup
adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba
sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak.

iv.

Luka pada kepala :

Laserasi kulit kepala


Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat
longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada
fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada lapisan ini.
Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat
longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan
perdarahan yang cukup banyak.

Luka memar (kontusio)


Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan
dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke
jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan
berwarna merah kebiruan.
Abrasi
Luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini tidak
sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena
banyak ujung-ujung saraf yang rusak.
Avulsi
Apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas, tetapi sebagian
masih berhubungan dengan tulang kranial. Intak kulit pada kranial
terlepas setelah kecederaan.

b. Lesi Intra Kranial


Cedera otak difus
Mulai dari konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai
kondisi yang sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan
kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd.
Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari
otak karena syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi
segera setelah trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan
gambaran normal, atau gambaran edema dengan batas area putih dan abuabu yang kabur. Selama ini dikenal istilah Cedera Aksonal Difus (CAD)
untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan prognosis yang buruk.
Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya kerusakan pada
akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya.

Perdarahan Epidural
Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak
dan gambarannya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung.
Sering terletak di area temporal atau temporo parietal yang biasanya
disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tulang
tengkorak.

Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural.
Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan
korteks serebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh
permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak lebih berat dan
prognosisnya jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan epidural.

Kontusio dan perdarahan intraserebral


Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar terjadi di lobus frontal
dan lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari
otak. Kontusio serebri dapat, dalam waktu beberapa jam atau hari,
berubah menjadi perdarahan intra serebral yang membutuhkan tindakan
operasi.

Patofisiologi Cedera Craniocerebral


Pada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada
permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa kerusakan pada
duramater, dan dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio di bawah area benturan disebut
lesi kontusio coup, di seberang area benturan tidak terdapat gaya kompresi,
sehingga tidak terdapat lesi. Jika terdapat lesi, maka lesi tersebut dinamakan lesi
kontusio countercoup. Kepala tidak selalu mengalami akselerasi linear, bahkan
akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat trauma kapitis adalah akselerasi
rotatorik. Bagaimana caranya terjadi lesi pada akselerasi rotatorik adalah sukar untuk
dijelaskan secara terinci. Tetapi faktanya ialah, bahwa akibat akselerasi linear dan
rotatorik terdapat lesi kontusio coup, countercoup dan intermediate. Yang disebut lesi
kontusio intermediate adalah lesi yang berada di antara lesi kontusio coup dan
countercoup.
Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak
dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi
solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat
dari muatan intra kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak
membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan
(countrecoup)
Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia
otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera
sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal. Setiap
kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang
dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel.
Manifestasi Klinik Cedera Craniocerebral
Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:
Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:
a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
c. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan :
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian
sembuh.
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
c. Mual atau dan muntah
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
e. Perubahan keperibadian diri
f. Letargi
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat :

a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak


menurun atau meningkat.
b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan)
Diagnosis dan Diagnosis Banding Cedera Craniocerebral
ANAMNESIS
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan : riwayat kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan kerja atau perkelahian hampir selalu ditemukan. Pada orang tua
dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar
mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh
darah otak (stroke) karena keluarga kadang-kadang tak mengetahui pasti urutan
kejadiannya, jatuh kemudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu
sebelum
jatuh.
Anamnesis lebih rinci tentang:
a.
b.
c.
d.

Sifat kecelakaan.
Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit.
Ada tidaknya benturan kepala langsung.
Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai saat
diperiksa.

Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak sebelum
terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui
kemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya
tekanan intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang / turun
kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung / disorientasi (kesadaran berubah)
PEMERIKSAAN FISIK
Hal terpenting yang pertama kali dinilai bahkan mendahului trias adalah status fungsi
vital dan status kesadaran pasien.
STATUS FUNGSI VITAL
Yang dinilai dalam status fungsi vital adalah:
a. Airway (jalan napas) dibersihkan dari benda asing, lendir atau darah, bila
perlu segera dipasang pipa naso/orofaring; diikuti dengan pemberian oksigen.
Manipulasi leher harus berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma servikal.
b. Breathing (pernapasan) dapat ditemukan adanya pernapasan Cheyne-Stokes,
Biot / hiperventilasi, atau pernapasan ataksik yang menggambarkan makin
buruknya tingkat kesadaran.
c. Circulation (nadi dan tekanan darah). Pemantauan dilakukan untuk menduga
adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya
trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian
9

tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat


merupakan gejala awal peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya dalam
fase akut disebabkan oleh hematoma epidural.
STATUS KESADARAN PASIEN
Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow;
cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan baik
oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini pula, perkembangan/perubahan
kesadaran dari waktu ke waktu dapat diikuti secara akurat. Yang dinilai adalah respon
membuka mata, respon verbal dan respon motoric
Tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)
Respon membuka mata (E)
Nilai
Buka mata spontan
4
Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara
3
Buka mata bila dirangsang nyeri
2
Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
1
Respon verbal (V)
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang
Kata-kata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun

Nilai
5
4
3
2
1

Respon motorik (M)


Nilai
Mengikuti perintah
6
Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan 5
Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan
4
Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal
3
Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal
2
Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi
1
Menurut Japardi (2004), GCS bisa digunakan untuk mengkategorikan pasien
menjadi :
GCS < 9
: pasien koma dan cedera kepala berat
GCS 9 13
: cedera kepala sedang
GCS > 13
: cedera kepala ringan
STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan neurologik pada kasus trauma kapitis terutama ditujukan untuk
mendeteksi adanya tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan fokal,
dalam hal ini perdarahan intrakranial. Tanda fokal tersebut ialah : anisokori, paresis /
paralisis, dan refleks patologis.
Selain trauma kepala, harus diperhatikan adanya kemungkinan cedera di tempat lain
seperti trauma thorax, trauma abdomen, fraktur iga atau tulang anggota gerak harus
selalu dipikirkan dan dideteksi secepat mungkin

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
a. X-ray Tengkorak
Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar
tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi
fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau
perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada (State of
Colorado Department of Labor and Employment, 2006).
b. CT-Scan
Penemuan awal computed tomography scanner (CT Scan) penting dalam
memperkirakan prognosa cedera kepala berat (Alberico dkk, 1987 dalam
Sastrodiningrat,, 2007). Suatu CT scan yang normal pada waktu masuk
dirawat pada penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan
mortalitas yang lebih rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila
dibandingkan dengan penderita-penderita yang mempunyai CT scan abnormal.
Hal di atas tidaklah berarti bahwa semua penderita dengan CT scan yang
relatif normal akan menjadi lebih baik, selanjutnya mungkin terjadi
peningkatan TIK dan dapat berkembang lesi baru pada 40% dari penderita
(Roberson dkk, 1997 dalam Sastrodiningrat, 2007). Di samping itu
pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi di batang otak karena kecilnya
struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang di
sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk
(Sastrodiningrat, 2007 ).
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai
prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak
yang sering luput pada pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita
dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau terdapat lesi batang otak pada
pemeriksaan MRI, mempunyai prognosa yang buruk untuk pemulihan
kesadaran, walaupun hasil pemeriksaan CT Scan awal normal dan tekanan
intrakranial terkontrol baik (Wilberger dkk., 1983 dalam Sastrodiningrat,
2007).
Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) menambah
dimensi baru pada MRI dan telah terbukti merupakan metode yang sensitif
untuk mendeteksi Cedera Akson Difus (CAD). Mayoritas penderita dengan
cedera kepala ringan sebagaimana halnya dengan penderita cedera kepala
yang lebih berat, pada pemeriksaan MRS ditemukan adanya CAD di korpus
kalosum dan substantia alba. Kepentingan yang nyata dari MRS di dalam
menjajaki prognosa cedera kepala berat masih harus ditentukan, tetapi
hasilnya sampai saat ini dapat menolong menjelaskan berlangsungnya defisit

11

neurologik dan gangguan kognitif pada penderita cedera kepala ringan ( Cecil
dkk, 1998 dalam Sastrodiningrat, 2007 ).
Tatalaksan Cedera Craniocerebral
Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD :
Pertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang
telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced trauma life support) yang meliputi,
anamnesa sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan pemeriksaan fisik
meliputi:
Airway
Breathing
Circulasi
Disability
Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara :
Kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing
Perhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi,
hiperfleksi atauipun rotasi.
Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai
cidera vertebrae cervikal sampai terbukti sebaliknya, maka perlu dipasang
collar brace.
Jika sudah stabil tentukan saturasi oksigen minimal saturasinya diatas 90 %, Jika tidak
usahakan untuk dilakukan intubasi dan suport pernafasan.
Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekuensinya
normal antara 16 18 X/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas
lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan
pertahankan PCO 2 antara 28 35 mmHg karena jika lebih dari 35 mm Hg akan terjadi
vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri sedangkan jika kurang dari 20
mm Hg akan menyebabkan vaso konstriksi yang berakibat terjadinya iskemia.,
periksa tekanan oksigen (PO2) 100 mmHg jika kurang beri Oksigen masker 8 liter/
menit.
Pada pemeriksaan sistem sirkulasi :
Periksa denyut nadi/jantung, jika (-) lakukan resusitasi jantung.
Bila shock (tensi < 90 dan nadi > 100 atasi dengan infus cairan RL, cari
sumber perdarahan ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang
dewasa hampir tidak pernah menimbulkan shock. Terjadinya shock pada
cidera kepala meningkatkan angka kematian 2 X
Hentikan perdarahan dari luka terbuka
Pada pemeriksaan disability / kelainan kesadaran:
Periksa kesadaran : memakai Glasgow Coma Scale
Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya
langsung maupun konsensual./tidak langsung
Periksa adanya hemiparese/plegi
Periksa adanya reflek patologis kanan kiri

12

Jika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi
luhur misal adanya aphasia

Setelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara
melakukan sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti Skull foto, foto thorax,
foto pelvis, CT Scan dan pemeriksaan tambahan yang lain seperti pemeriksaan darah
(pemeriksaan ini sebenarnya dikerjakan secara stimultan dan seksama).
I. CEDERA KEPALA RINGAN (GCS = 14-15)

Idealnya semua penderita cedera kepala diperiksa dengan CT scan, terutama


bila dijumpai adanya kehilangan kesadaran yang cukup bermakna, amnesia
atau sakit kepala hebat. 3 % penderita CK. Ringan ditemukan fraktur
tengkorak

Klinis :
a Keadaan penderita sadar
b Mengalami amnesia yang berhubungna dengan cedera yang
dialaminya
c Dapat disertai dengan hilangnya kesadaran yang singkat
Pembuktian kehilangan kesadaran sulit apabila penderita dibawah
pengaruh obat-obatan / alkohol.
d

Sebagain besar penderita pulih sempurna, mungkin ada gejala sisa


ringan
Fractur tengkorak sering tidak tampak pada foto ronsen kepala, namun
indikasi adanya fractur dasar tengkorak meliputi :
a Ekimosis periorbital
b Rhinorea
c Otorea
d Hemotimpani
e Battles sign
Penilaian terhadap Foto ronsen meliputi :
a Fractur linear/depresi
b Posisi kelenjar pineal yang biasanya digaris tengah
c Batas udara air pada sinus-sinus
d Pneumosefalus
e Fractur tulang wajah
f Benda asing
Pemeriksaan laboratorium :
a Darah rutin tidak perlu
b Kadar alkohol dalam darah, zat toksik dalam urine untuk diagnostik /
medikolagel
Therapy :
a Obat anti nyeri non narkotik
b Toksoid pada luka terbuka
Penderita dapat diobservasi selama 12 24 jam di Rumah Sakit

13

II. CEDERA KEPALA SEDANG (GCS = 9-13)

Pada 10 % kasus :
a. Masih mampu menuruti perintah sederhana
b. Tampak bingung atau mengantuk
c. Dapat disertai defisit neurologis fokal seperti hemi paresis
Pada 10 20 % kasus :
a. Mengalami perburukan dan jatuh dalam koma
b. Harus diperlakukan sebagai penderita CK. Berat.
Tindakan di UGD :
a. Anamnese singkat
b. Stabilisasi kardiopulmoner dengan segera sebelum pemeriksaan
neulorogis
c. Pemeriksaan CT. scan
Penderita harus dirawat untuk diobservasi
Penderita dapat dipulangkan setelah dirawat bila :
a. Status neulologis membaik
b. CT-scan berikutnya tidak ditemukan adanya lesi masa yang memerlukan
pembedahan
Penderita jatuh pada keadaan koma, penatalaksanaanya sama dengan CK.
Berat.
Airway harus tetap diperhatikan dan dijaga kelancarannya

III. CEDERA KEPALA BERAT (GCS 3-8)

Kondisi penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana walaupun


status kardiopulmonernya telah distabilkan
CK. Berat mempunyai resiko morbiditas sangat tinggi
Diagnosa dan therapy sangat penting dan perlu dengan segara penanganan
Tindakan stabilisasi kardiopulmoner pada penderita CK. Berat harus dilakukan
secepatnya.
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Tujuan utama perawatan intensif ini adalah mencegah terjadinya cedera sekunder
terhadap otak yang telah mengaalami cedera :
1. Cairan Intravena
Cairan intra vena diberikan secukupnya untuk resusitasi penderita agar tetap
normovolemik. Perlu diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebih.
Penggunaan cairan yang mengandung glucosa dapat menyebabkan
hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak yangn cedera. Cairan yang
dianjurkan untuk resusitasi adalah NaCl o,9 % atau Rl
Kadar Natrium harus dipertahankan dalam batas normal, keadaan
hyponatremia menimbulkan odema otak dan harus dicegah dan diobati secara
agresig
2. Hyperventilasi
Tindakan hyperventilasi harus dilakukan secara hati-hati, HV dapat
menurunkan PCo2 sehingga menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah

14

otak. HV yang lama dan cepat menyebabkan iskemia otak karena perfusi otak
menurun. PCo2 < 25 mmHg , HV harus dicegah. Pertahankan level PCo2
pada 25 30 mmHg bila TIK tinggi.
3. Manitol
Dosis 1 gram/kg BB bolus IV. Indikasi penderita koma yang semula reaksi
cahaya pupilnya normal, kemudian terjadi dilatasi pupil dengan atau tanpa
hemiparesis. Dosis tinggi tidak boleh diberikan pada penderita hypotensi
karena akan memperberat hypovolemia
4. Furosemid
Diberikan bersamaan dengan manitol untuk menurunkan TIK dan akan
meningkatkan diuresis. Dosis 0,3 0,5 mg/kg BB IV
5. Steroid
Steroid tidak bermanfaat. Pada pasien cedera kepala tidak dianjurkan
6. Barbiturat
Bermanfaat untuk menurunkan TIK. Tidak boleh diberikan bila terdapat
hypotensi dan fase akut resusitasi, karena barbiturat dapat menurunkan
tekanan darah
7. Anticonvulasan
Penggunaan anticonvulsan profilaksisi tidak bermanfaat untuk mencegaah
terjadinya epilepsi pasca trauma. Phenobarbital & Phenytoin sering dipakai
dalam fase akut hingga minggu ke I. Obat lain diazepam dan lorazepam
PENATALAKSANAAN PEMBEDAHAN
1. Luka Kulit kepala
Hal penting pada cedera kepala adalah mencukur rambut disekitar luka dan
mencuci bersih sebelum dilakukan penjahitan. Penyebab infeksi adalah
pencucian luka dan debridement yang tidak adekuat. Perdarahan pada cedera
kepala jarang mengakibatkan syok, perdarahan dapat dihentikan dengan
penekanan langsung, kauteraisasi atau ligasi pembuluh besar dan penjahitan
luka. Lakukan insfeksi untuk fraktur dan adanya benda asing, bila ada CSS
pada luka menunjukan adanya robekan dura. Consult ke dokter ahli bedah
saraf. Lakukan foto teengkorak / CT Scan. Tindakan operatif
2. Fractur depresi tengkorak
Tindakan operatif apabila tebal depresi lebih besar dari ketebalan tulang di
dekatnya. CT Scan dapat menggambarkan beratnya depresi dan ada tidaknya
perdarahan di intra kranial atau adanya suatu kontusio
3. Lesi masa Intrakranial
Trepanasi dapat dilakukan apabila perdarahan intra kranial dapat mengancam
jiwa dan untuk mencegah kematian. Prosedur ini penting pada penderita yang
mengalami perburukan secara cepat dan tidak menunjukan respon yang baik
dengan terapy yang diberikan. Trepanasi dilakukan pada pasien koma, tidak
ada respon pada intubasi endotracheal , hiperventilasi moderat dan pemberian
manitol.

15

Komplikasi Cedera Craniocerebral


Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut (Markam, 1999) pada
cedera kepala meliputi :
1. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi
ini secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini
penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki
vegetatife state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak
menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari
satu tahun jarang sembuh.
2. Kejang/Seizure
Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurangkurangnya sekali kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun
demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy
3. Infeksi
Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran
(meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya
berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system
saraf yang lain.
4. Hilangnya kemampuan kognitif.
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori
merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala
mengalami masalah kesadaran.

5. Penyakit Alzheimer dan Parkinson.


Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit
Alzheimer tinggi dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi
tergantung frekuensi dan keparahan cedera.
LI II Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Intrakranial
Definisi Perdarahan Intrakranial
Perdarahan intrakranial adalah perdarahan (patologis) yang terjadi di dalam kranium,
yang mungkin ekstradural, subdural, subaraknoid, atau serebral (parenkimatosa).
Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada semua umur dan juga akibat trauma kepala
seperti kapitis,tumor otak dan lain-lain. 8-13% ICH menjadi penyebab terjadinya
stroke dan kelainan dengan spectrum yang luas. Bila dibandingkan dengan stroke
iskemik atau perdarahan subaraknoid, ICH umumnya lebih banyak mengakibatkan
kematian atau cacat mayor. ICH yang disertai dengan edema akan mengganggu atau
mengkompresi jaringan otak sekitarnya, menyebabkan disfungsi neurologis.
Perpindahan substansi parenkim otak dapat menyebabkan peningkatan ICP dan
sindrom herniasi yang berpotensi fatal.
Klasifikasi Perdarahan Intrakranial

16

Menurut (Tobing, 2011) perdarahan intrakranial diklasifikasikan menjadi cedera otak


fokal dan cedera otak difus.
Cedera otak fokal yang meliputi :
a. Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH)
Epidural hematom (EDH) adalah adanya darah di ruang epidural yitu ruang
potensial antara tabula interna tulang tengkorak dan durameter. Epidural
hematom dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya interval lusid
selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa
hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang
ditimbulkan antara lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.
b. Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut.
Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang
terjadi akut (6-3 hari).Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil
dipermukaan korteks cerebri.Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh
hemisfir otak.Biasanya kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan
prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural.
c. Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih
dari 3 minggu setelah trauma.Subdural hematom kronik diawali dari SDH akut
dengan jumlah darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu
terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang
bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke
dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan
lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti
dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi
proses degradasi atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya
cairan hipertonis yang dilapisi membran semi permeabel. Jika keadaan ini
terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk kedalam membran
sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat
ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan
berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic
attack).disamping itu dapat terjadi defisit neorologi yang bervariasi seperti
kelemahan motorik dan kejang
d. Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH)
Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen
yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan
disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak,
tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang
menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di
parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis
yang ditimbulkan oleh ICH antara lain adanya penurunan kesadaran. Derajat
penurunan kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma
yang dialami.
e. Perdarahan subarachnoid traumatika (SAH)
Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal
baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki
17

ruang subarahnoit dan disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA).Luasnya


PSA menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga
menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan memicu terjadinya
vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan
manifestasi edema cerebri.

Cedera otak difus menurut (Sadewa, 2011)


Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya akselerasi dan deselarasi
gaya rotasi dan translasi yang menyebabkan bergesernya parenkim otak dari
permukaan terhadap parenkim yang sebelah dalam. Maka cedera kepala difus
dikelompokkan menjadi :
a. Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI
Difus axonal injury adalah keadaan dimana serabut subkortikal yang
menghubungkan inti permukaan otak dengan inti profunda otak (serabut
proyeksi), maupun serabut yang menghubungkan inti-inti dalam satu hemisfer
(asosiasi) dan serabut yang menghbungkan inti-inti permukaan kedua hemisfer
(komisura) mengalami kerusakan. Kerusakan sejenis ini lebih disebabkan
karena gaya rotasi antara inti profunda dengan inti permukaan .
b. Kontsuio cerebri
Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena
efek gaya akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain yang menjadi penyebab
kontosio cerebri adalah adanya gaya coup dan countercoup, dimana hal
tersebut menunjukkan besarnya gaya yang sanggup merusak struktur parenkim
otak yang terlindung begitu kuat oleh tulang dan cairan otak yang begitu
kompak. Lokasi kontusio yang begitu khas adalah kerusakan jaringan
parenkim otak yang berlawanan dengan arah datangnya gaya yang mengenai
kepala.
c. Edema cerebri
Edema cerebri terjadi karena gangguan vaskuler akibat trauma kepala.Pada
edema cerebri tidak tampak adanya kerusakan parenkim otak namun terlihat
pendorongan hebat pada daerah yang mengalami edema.Edema otak bilateral
lebih disebabkan karena episode hipoksia yang umumnya dikarenakan adanya
renjatan hipovolemik.
d. Iskemia cerebri
Iskemia cerebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak berkurang
atau terhenti.Kejadian iskemia cerebri berlangsung lama (kronik progresif)
dan disebabkan karena penyakit degeneratif pembuluh darah otak.

Dugaan adanya perdarahan di dalam kepala dapat dilihat dari tanda dan gejala yang
ada. Pemeriksaan radiologi, seperti CT scan atau MRI dapat digunakan untuk melihat
perdarahan yang terjadi.
1. Epidural Hematom

18

Gambar CT-scan epidural hematom


Etiologi
Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi :
- Trauma kepala
- Sobekan a/v meningea median
- Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum
- Ruptur v diplorica
Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur
linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea
mediana.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 % kasus, sedang
sisanya (9 %) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur
terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.
Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi,
umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital, parietal
atau tulang sfenoid.
Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi :
- Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma
- Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari
- Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7

Patofisiologi
Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu
yang lambat, seperti jatuh atau tertimpa sesuatu, dan ini hampir selalu
berhubungan dengan fraktur cranial linier.Pada kebanyakan pasien, perdarahan
terjadi pada arteri meningeal tengah, vena atau keduanya.Pembuluh darah
meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal
pada squama temporal.

Gejala klinis
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari :
- Interval lusid (interval bebas)
Setelah periode pendek ketidaksadaran, ada interval lucid yang diikuti dengan
perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere
contralateral.Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid, dan
ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. Sakit kepala yang
sangat sakit biasa terjadi, karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam
cranium, dan biasanya progresif bila terdapat interval lucid.Interval lucid
dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal.Interval ini

19

menggambarkan waktu yang lalu antara ketidak sadaran yang pertama diderita
karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena herniasi
transtentorial.Panjang dari interval lucid yang pendek memungkinkan adanya
perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri.
Hemiparesis
Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis, tergantung dari efek
pembesaran massa pada daerah corticispinal. Ipsilateral hemiparesis sampai
penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral kontralateral
peduncle pada permukaan tentorial.
Anisokor pupil
Yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan
mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif
akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.pada
tahap ahir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral
juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan
reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.

Terapi
Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat mungkin,
dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan.
Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam untuk menghindari
terjadinya pengumpulan darah yamg baru.
- Trepanasi-kraniotomi, evakuasi hematom
- Kraniotomi-evakuasi hematom

2. Subdural Hematoma

Gambar CT-scan subdural hematom


Etiologi
- Trauma kepala
- Malformasi arteriovenosa
- Diskrasia darah
- Terapi antikoagulan
Klasifikasi
- Perdarahan akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma.Biasanya terjadi
pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan
lebihlanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda

20

vitalnya.Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas.Pada


gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.
Perdarahan sub akut
Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma.
Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan
darah .Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di
sekitarnya.Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau
hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah
dan resorbsi dari hemoglobin.
Perdarahan kronik
Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih.Perdarahan
kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu
ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan
hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila
pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah.
Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini
lama kelamaan bisamenjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga
mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati
kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru,
kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea.
Kapsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak
ini.Kapsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama
pada sisi duramater.Karena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah
dapat menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma.Pembuluh
darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan
menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan
kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma
akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian
besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50
tahun. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi hipodens

Patofisiologi
Vena cortical menuju dura atau sinus dural pecahdan mengalami memar atau
laserasi, adalah lokasi umum terjadinya perdarahan.Hal ini sangat berhubungan
dengan comtusio serebral dan oedem otak. CT Scan menunjukkan effect massa
dan pergeseran garis tengah dalam exsess dari ketebalan hematom yamg
berhubungan dengan trauma otak.

Gejala klinis
Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai
penutunan kesadaran. Kebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu
hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada effek massa atau lesi
lainnya.Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari
peninggian tekanan intrakranial seperti : sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil
edema, diplopia akibat kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit
neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya tidak jelas, sering diduga
tumor otak.

Terapi

21

Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi evakuasi hematom
secepatnya dengan irigasi via burr-hole. Khusus pada penderita hematom subdural
kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul hematom yang tebal dan
jaringan otaknya sudah mengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan untuk
melakukan operasi kraniotomi (diandingkan dengan burr-hole saja).
3. Intraserebral Hematom

Gambar CT-scan Intraserebral hematom


Etiologi
Intraserebral hematom dapat disebabkan oleh :
- Trauma kepala.
- Hipertensi.
- Malformasi arteriovenosa.
- Aneurisme
- Terapi antikoagulan
- Diskrasia darah

Klasifikasi
Klasifikasi intraserebral hematom menurut letaknya ;
- Hematom supra tentoral.
- Hematom serbeller.
- Hematom pons-batang otak.

Patofisiologi
Hematom intraserebral biasanta 80%-90% berlokasi di frontotemporal atau di
daerah ganglia basalis, dan kerap disertai dengan lesi neuronal primer lainnya
serta fraktur kalvaria.

Gejala klinis.
Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip
dengan hematom ekstra aksial lainnya.Manifestasi klinis pada puncaknya tampak
setelah 2-4 hari pasca cedera, namun dengan adanya scan computer tomografi
otakdiagnosanya dapat ditegakkan lebih cepat.

Kriteria diagnosis hematom supra tentorial


- nyeri kepala mendadak
- penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.

22

Tanda fokal yang mungkin terjadi ; Hemiparesis / hemiplegi, Hemisensorik,


Hemi anopsia homonym, Parese nervus III.
Kriteria diagnosis hematom serebeller ; Nyeri kepala akut, Penurunan
kesadaran, Ataksia, Tanda tanda peninggian tekanan intracranial
Kriteria diagnosis hematom pons batang otak: Penurunan kesadaran koma,
Tetraparesa, Respirasi irregular, Pupil pint point, Pireksia, Gerakan mata
diskonjugat.

Terapi
Untuk hemmoragi kecil treatmentnya adalah observatif dan supportif.Tekanan
darah harus diawasi.Hipertensi dapat memacu timbulnya hemmoragi.Intra
cerebral hematom yang luas dapat ditreatment dengan hiperventilasi, manitol dan
steroid dengan monitorong tekanan intrakranial sebagai uasaha untuk menghindari
pembedahan. Pembedahan dilakukan untuk hematom masif yang luas dan pasien
dengan kekacauan neurologis atau adanya elevasi tekanan intrakranial karena
terapi medis
1. Konservatif
- Bila perdarahan lebih dari 30 cc supratentorial
- Bila perdarahan kurang dari 15 cc celebellar
- Bila perdarahan pons batang otak
2. Pembedahan
- Kraniotomi
- Bila perdarahan supratentorial lebih dari 30 cc dengan effek massa
- Bila perdarahan cerebellar lebih dari 15 cc dengan effek massa

LI III Memahami dan Menjelaskan Fraktur Basis Cranium


Definisi Fraktur Basis Cranium
Suatu fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang
tengkorak yang tebal.Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada
duramater.Fraktur basis cranii paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu
yaitu regio temporal dan regio occipital condylar.Fraktur basis cranii dapat dibagi
berdasarkan letak anatomis fossa-nya menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa
media, dan fraktur fossa posterior.
Anatomi
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis Craniii. Tulang tengkorak
terdiri dari beberapa tulang yaitu: Os frontal, Os Ethmoidal, Os sphenoidal, Os
occipital dan Os temporal, pada regio temporal strukturnya lebih tipis, namun pada
bagian ini dilindungi oleh otot-otot temporalis.
Basis Craniii memiliki bentuk yang tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.
Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu : fossa Cranii anterior, fossa Cranii
media dan fossa Cranii posterior

23

Sekitar 70% fraktur basis Cranii berada pada daerah anterior, meskipun kalvaria
tengah adalah bagian terlemah dari basis Cranii namun hanya 20% fraktur yang
ditemukan dan sekitar 5% fraktur pada daerah posterior.
Fossa crania anterior : Melindungi lobus frontal cerebri, dibatasi di anterior oleh
permukaan dalam os frontale, batas superior adalah ala minor ossis spenoidalis.
Dasar fossa dibentuk oleh pars orbitalis ossis frontale di lateral dan oleh lamina
cribiformis os etmoidalis di media. Permukaan atas lamina cribiformis menyokong
bulbus olfaktorius, dan lubang-lubang halus pada lamini cribrosa dilalui oleh nervus
olfaktorius.
Pada fraktur fossa Cranii anterior, lamina cribrosa os etmoidalis dapat cedera.
Keadaan ini dapat menyebabkan robeknya meningeal yang menutupi
mukoperiostium. Pasien dapat mengalami epistaksis dan terjadi rhinnore atau
kebocoran CSF yang merembes ke dalam hidung. Fraktur yang mengenai pars
orbita os frontal mengakibatkan perdarahan subkonjungtiva (raccoon eyes atau
periorbital ekimosis) yang merupakan salah satu tanda klinis dari fraktur basis cranii
fossa anterior
Fossa Cranii media : Terdiri dari bagian medial yang dibentuk oleh corpus os
sphenoidalis dan bagian lateral yang luas membentuk cekungan kanan dan kiri yang
menampung lobus temporalis cerebri. Di anterior dibatasi oleh ala minor os
sphenoidalis dan terdapat canalis opticus yang dilalui oleh n.opticus dan a.oftalmica,
sementara bagian posterior dibatasi oleh batas atas pars petrosa os temporal.
Dilateral terdapat pars squamous pars os temporal.
Fissura orbitalis superior, yang merupakan celah antara ala mayor dan minor os
sphenoidalis dilalui oleh n.lacrimalis, n.frontale, n.trochlearis, n.occulomotorius dan
n.abducens.
Fraktur pada basis cranii fossa media sering terjadi, karena daerah ini merupakan
tempat yang paling lemah dari basis Cranii. Secara anatomi kelemahan ini
disebabkan oleh banyaknya foramen dan canalis di daerah ini. Cavum timpani dan
24

sinus sphenoidalis merupakan daerah yang paling sering terkena cedera. Bocornya
CSF dan keluarnya darah dari canalis acusticus externus sering terjadi (otorrhea). N.
craniais VII dan VIII dapat cedera pada saat terjadi cedera pada pars perrosus os
temporal. N. cranialis III, IV dan VI dapat cedera bila dinding lateral sinus
cavernosus robek.
Fossa Cranii posterior melindungi otak otak belakang, yaitu cerebellum, pons dan
medulla oblongata. Di anterior fossa di batasi oleh pinggir superior pars petrosa os
temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan dalam pars squamosa os
occipital. Dasar fossa Cranii posterior dibentuk oleh pars basilaris, condylaris, dan
squamosa os occipital dan pars mastoiddeus os temporal.
Foramen magnum menempati daerah pusat dari dasar fossa dan dilalui oleh medulla
oblongata dengan meningens yang meliputinya, pars spinalis assendens n.
accessories dan kedua a.vertebralis.
Pada fraktur fossa Cranii posterior darah dapat merembes ke tengkuk di bawah otototot postvertebralis. Beberapa hari kemudian, darah ditemukan dan muncul di otot
otot trigonu posterior, dekat prosesus mastoideus. Membrane mukosa atap
nasofaring dapat robek, dan darah mengalir keluar. Pada fraktur yang mengenai
foramen jugularis n.IX, X dan XI dapat cedera.
Patofisiologi Fraktur Basis Cranium
Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah-daerah
dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energy yang
berasal dari benturan pada wajah atau mandibula, atau efek remote dari benturan
pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik benturan atau
perubahan bentuk tengkorak).
Tipe dari fraktur basis cranii yang parah adalah jenis ring fracture, karena area ini
mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord
lewat. Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang
otak. Ring fracture in komplit lebih sering dijumpai (Hooper et al. 1994). Kematian
biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai dengan avulsi dan
laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak.
Fraktur basis Cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk benturan
dari arah mandibula atau wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban inersia pada
kepala (sering disebut cedera tipe whiplash). Terjadinya beban inersia, misalnya,
ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak akibat mengalami
benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala kemudian secara tiba tiba
mengalami percepatan gerakan namun pada area medulla oblongata mengalami
tahanan oleh foramen magnum, beban inersia tersebut kemudian meyebabkan ring
fracture. Ring fracture juga dapat terjadi akibat ruda paksa pada benturan tipe
vertikal, arah benturan dari inferior diteruskan ke superior (daya kompresi) atau
ruda paksa dari arah superior kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula.

25

Jenis Fraktur Basis Cranii

Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis Cranii. Terdapat 3
suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed. Tipe
transversal dari fraktur temporal dan type longitudinal fraktur temporal ditunjukkan
di bawah ini.
(A)Transverse temporal bone fracture and (B) Longitudinal temporal bone fracture
(courtesy of Adam Flanders, MD, Thomas Jefferson University, Philadelphia,
Pennsylvania)

A
B
Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian
squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan
tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau
posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa Cranii media
dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal

26

merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal
dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth,
berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari
kedua fraktur longitudinal dan transversal.
Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini
membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous fraktur, yang
terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut tidak
disertai dengan deficit nervus cranialis.
Fraktur condylar occipital (Posterior), adalah hasil dari trauma tumpul energi
tinggi dengan kompresi aksial, lateral bending, atau cedera rotational pada pada
ligamentum Alar. Fraktur tipe ini dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan morfologi dan
mekanisme cedera. Klasifikasi alternative membagi fraktur ini menjadi displaced
dan stable, yaitu, dengan dan tanpa cedera ligamen. Tipe I fraktur sekunder akibat
kompresi aksial yang mengakibatkan kombinasi dari kondilus oksipital. Ini
merupakan jenis cedera stabil. Tipe II fraktur yang dihasilkan dari pukulan langsung
meskipun fraktur basioccipital lebih luas, fraktur tipe II diklasifikasikan sebagai
fraktur yang stabil karena ligament alar dan membrane tectorial tidak mengalami
kerusakan. Tipe III adalah cedera avulsi sebagai akibat rotasi paksa dan lateral
bending. Hal ini berpotensi menjadi fraktur tidak stabil.
Manifestasi Klinik Fraktur Basis Cranium
Pasien dengan fraktur pertrous os temporal dijumpai dengan otorrhea dan memar
pada mastoids (battle sign). Presentasi dengan fraktur basis Cranii fossa anterior
adalah dengan rhinorrhea dan memar di sekitar palpebra (raccoon eyes). Kehilangan
kesadaran dan Glasgow Coma Scale dapat bervariasi, tergantung pada kondisi
patologis intrakranial.
Fraktur longitudinal os temporal berakibat pada terganggunya tulang pendengaran
dan ketulian konduktif yang lebih besar dari 30 dB yang berlangsung lebih dari 6-7
minggu. tuli sementara yang akan baik kembali dalam waktu kurang dari 3 minggu
disebabkan karena hemotympanum dan edema mukosa di fossa tympany. Facial
palsy, nystagmus, dan facial numbness adalah akibat sekunder dari keterlibatan
nervus cranialis V, VI, VII.
Fraktur tranversal os temporal melibatkan saraf cranialis VIII dan labirin, sehingga
menyebabkan nystagmus, ataksia, dan kehilangan pendengaran permanen
(permanent neural hearing loss).
Fraktur condylar os oksipital adalah cedera yang sangat langka dan serius12.
Sebagian besar pasien dengan fraktur condylar os oksipital, terutama dengan tipe
III, berada dalam keadaan koma dan terkait cedera tulang belakang servikalis.
Pasien ini juga memperlihatkan cedera lower cranial nerve dan hemiplegia atau
guadriplegia.

27

Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugularis adalah keterlibatan nervus cranialis
IX, X, dan XI akibat fraktur. Pasien tampak dengan kesulitan fungsi fonasi dan
aspirasi dan paralysis ipsilateral dari pita suara, palatum mole (curtain sign),
superior pharyngeal constrictor, sternocleidomastoid, dan trapezius. Collet-Sicard
sindrom adalah fraktur condylar os oksipital dengan keterlibatan nervus cranial IX,
X, XI, dan XII.
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis Craniii. Khusus di regio
temporal, kalvaria tipis tetapi dilapisi oleh otot temporalis. Basis Craniii berbentuk
tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses
akselerasi dan deselerasi. Lantai dasar rongga tengkorak dibagi atas 3 fossa yaitu:
fossa anterior tempat lobus frontalis, fossa media tempat lobus temporalis dan fossa
posterior adalah ruang untuk bagian bawah batang otak dan otak kecil (serebelum).
Fraktur basis Craniii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar tulang
tengkorak, fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada durameter yang
merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis Craniii berdasarkan letak anatomi
di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa
posterior. Secara anatomi ada perbedaan struktur di daerah basis Craniii dan tulang
kalvaria. Durameter daerah basis Cranii lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan
durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria.
Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan robekan durameter.
Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan
resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Tanda/gejala klinis fraktur tulang
tengkorak antara lain:
1. Ekimosis periorbital (raccoon eyes sign) ditemukan jika frakturnya pada
bagian basis Craniii fossa anterior.
2. Ekimosis retroaurikuler (Battle sign), kebocoran cairan serebro spinal (CSS)
dari hidung (rhinorrhea) dan telinga (otorrhea) dimana keluarnya cairan otak
melalui telinga menunjukan terjadi fraktur pada petrous pyramid yang
merusak kanal auditory eksternal dan merobek membrane timpani
mengakibatkan bocornya cairan otak atau darah terkumpul disamping
membrane timpani tidak robek tanda ini ditemukan jika frakturnya pada
bagian basis Craniii fossa media.
Kondisi ini juga dapat menyebabkan lesi/gangguan nervus Craniialis VII dan VIII
(parase otot wajah dan kehilangan pendengaran), yang dapat timbul segera atau
beberapa hari setelah trauma.
Diagnosis Fraktur Basis Cranium
Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa didapatkan riwayat medis yang lengkap dan
mekanisme trauma. Trauma pada kepala dapat menyebabkan gangguan neurologis
dan mungkin memerlukan tindak lanjut medis yang lebih jauh. Alasan kecurigaan
adanya suatu fraktur cranium atau cedera penetrasi antara lain :
a. Keluar cairan jernih (CSF) dari hidung

28

b. Keluar darah atau cairan jernih dari telinga


c. Adanya luka memar di sekeliling mata tanpa adanya trauma pada mata (panda
eyes)
d. Adanya luka memar di belakang telinga (Battles sign)
e. Adanya ketulian unilateral yang baru terjadi
f. Luka yang signifikan pada kulit kepala atau tulang tengkorak.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis lengkap, pemeriksaan
darah rutin, dan pemberian tetanus toxoid (yang sesuai seperti pada fraktur
terbuka tulang tengkorak), pemeriksaan yang paling menunjang untuk
diagnosa satu fraktur adalah pemeriksaan radiologi.
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT-scan, maka penggunaan foto
Rontgen cranium dianggap kurang optimal. Dengan pengecualian untuk
kasus-kasus tertentu seperti fraktur pada vertex yang mungkin lolos dari
CT-can dan dapat dideteksi dengan foto polos maka CT-scan dianggap
lebih menguntungkan daripada foto Rontgen kepala.
Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia, maka foto polos xray dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Diperlukan foto posisi
AP, lateral, Townes view dan tangensial terhadap bagian yang mengalami
benturan untuk menunjukkan suatu fraktur depresi. Foto polos cranium
dapat menunjukkan adanya fraktur, lesi osteolitik atau osteoblastik, atau
pneumosefal. Foto polos tulang belakang digunakan untuk menilai adanya
fraktur, pembengkakan jaringan lunak, deformitas tulang belakang, dan
proses-proses osteolitik atau osteoblastik.
CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk menunjang
diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice tipis pada bone windows
hingga ketebalan 1-1,5 mm, dengan rekonstruksi sagital berguna dalam
menilai cedera yang terjadi. CT scan Helical sangat membantu untuk
penilaian fraktur condylar occipital, tetapi biasanya rekonstruksi tiga
dimensi tidak diperlukan
MRI (Magnetic Resonance Angiography) : bernilai sebagai pemeriksaan
penunjang tambahan terutama untuk kecurigaan adanya cedera
ligamentum dan vaskular. Cedera pada tulang jauh lebih baik diperiksa
dengan menggunakan CT scan. MRI memberikan pencitraan jaringan
lunak yang lebih baik dibanding CT scan.
3. Pemeriksaan Penunjang Lain
Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kasus yang dicurigai
adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan menggunakan kertas tissu akan
menunjukkan adanya suatu cincin jernih pada tissu yang telah basah diluar
dari noda darah yang kemudian disebut suatu halo atau ring sign. Suatu
29

kebocoran CSF juga dapat diketahui dengan menganalisa kadar glukosa dan
mengukur tau-transferrin, suatu polipeptida yang berperan dalam transport ion
Fe.
Diagnosis Banding Fraktur Basis Cranium
Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan oleh trauma langsung seperti
kontusio fasial atau blow-out fracture dimana terjadi fraktur pada tulang-tulang yang
membentuk dasar orbita (arcus os zygomaticus, fraktur Le Fort tipe II atau III, dan
fraktur
dinding
medial
atau
sekeliling
orbital).
Rhinorrhea dan otorrhea selain akibat fraktur basis cranii juga bisa diakibatkan oleh :
1.
2.
3.
4.

Kongenital
Ablasi tumor atau hidrosefalus
Penyakit-penyakit kronis atau infeksi
Tindakan bedah

Tatalaksana Fraktur Basis Cranium


A. Penananganan Khusus
Penanganan khusus dari fraktur basis Cranii terutama untuk mengatasi
komplikasi yang timbul, meliputi : fistula cairan serebrospinal, infeksi, dan
pneumocephalus dengan fistula.
a) Fistula cairan serebrospinal:
Mengakibatkan kebocoran cairan dari ruang subarachnoid ke ruang
extraarachnoid, duramater, atau jaringan epitel.Yang terlihat sebagai rinore
dan otore.Sebagian besar rinore dan otore baru terlihat satu minggu setelah
terjadinya trauma.Kebocoran cairan ini membaik satu minggu setelah
dilakukan terapi konservatif. Penatalaksanaan secara konservatif dapat
dilakukan secara bed rest dengan posisi kepala lebih tinggi. Hindari batuk,
bersin, dan melakukan aktivitas berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti
laxantia, diuretic dan steroid.
Rinorrhae
Terjadi pada sekitar 25 persen pasien dengan fraktura basis anterior. CSS
mungkin bocor melalui sinus frontal (melalui pelat kribrosa atau pelat
orbital dari tulang frontal), melalui sinus sfenoid, dan agak jarang melalui klivus. Kadang-kadang pada fraktura bagian petrosa tulang temporal,
CSS mungkin memasuki tuba Eustachian dan bila membran timpani intak,
mengalir dari hidung. Pengaliran dimulai dalam 48 jam sejak cedera pada
hampir 80 persen kasus
Penatalaksanaan secara konservatif dapat dilakukan secara bed rest dengan
posisi kepala lebih tinggi. Hindari batuk, bersin, meniup hidung dan
melakukan aktivitas berat. Dapat diberikan obat-obatan seperti laxantia,
diureticdan steroid. Dilakukan punksi lumbal secara serial dan pemasangan
kateter sub-rachnoid secara berkelanjutan. Disamping itu diberikan
antibiotik untuk mencegah infeksi.

30

Pendekatan pembedahan dapat secara intraCraniial, ekstraCraniial dan


secara bedah sinus endoskopi. Pendekatan intraCraniial yaitu dengan
melakukan Craniiotomi melalui daerah frontal (frontal anterior fossa
craniotomi), daerah temporal (temporal media fossa craniotomi) atau
daerah oksipital (ocsipital posterior fossa craniotomi) tergantung dari
lokasi kebocoran. Keuntungan teknik ini dapat melihat langsung robekan
dari dura dan jaringan sekitarnya. Bila dilakukan tampon pada kebocoran
akan berhasil baik dan berguna bagi pasien yang tidak dapat diketahui
lokasi kebocoran atau fistel yang abnormal. Kerugian teknik ini adalah
angka kematian yang tinggi, terjadi retraksi dari otak seperti edema,
hematoma dan perdarahan. Disamping itu dapat terjadi anosmia yang
permanen. Sering terjadi kebutaan terutama pada pembedahan didaerah
fossa Craniii anterior. Kerugian lain adalah waktu operasi dan perawatan
yang lama.
Pendekatan Ekstra Craniial dilakukan dengan cara eksternal sinus dan
bedah sinus endoskopi. Pendekatan eksternal sinus yaitu melakukan flap
osteoplasti anterior dengan sayatan pada koronal dan alis mata. Disamping
itu dapat juga dengan pendekatan eksternal etmoidektomi, trans-etmoidal
sfenoidotomi, trans-septal sfenoidotomi atau trans antral, tergantung dari
lokasi kebocoran. Keuntungan teknik ini adalah memiliki lapangan
pandang yang baik, angka kematian yang rendah, tidak terdapat anosmia
dan angka keberhasilan 80%. Kerugian teknik ini adalah cacat pada wajah
dan tidak dapat mengatasi fistel yang abnormal. Disamping itu sulit
menangani fistel pada sinus frontal dan sfenoid.
Pendekatan bedah Sinus
Endoskopi merupakan tehnik operasi yang lebih disukai dengan angka
keberhasilan yang tinggi (83% - 94%) dan angka kematian yang rendah.
Pada fistel yang kecil (<3mm) dapat diperbaiki
dengan
free
graftmukoperikondrial yang diletakkan diatas fistel. Pada fistel yang besar
(>3mm) digunakan graft dari tulang rawan dan tulang yang diletakkan
dibawah fistel dan dilapisi dengan flap local atau free graft. Keuntungan
teknik ini adalah lapangan pandang yang jelas sehingga memberikan
lokasi kebocoran yang tepat. Mukosa dapat dibersihkan dari kerusakan
tulang tanpa memperbesar ukuran dan kerusakan dari tulang. Disamping
itu graft dapat ditempatkan lebih akurat pada kerusakannya.(1)
Otore
Terjadi bila tulang petrosa mengalami fraktura, duramater dibawahnya
serta arakhnoid robek, serta membran timpanik perforasi. Fraktura tulang
petrosa diklasifi- kasikan menjadi longitudinal dan transversal, berdasar
hubungannya terhadap aksis memanjang dari piramid petrosa; namun
kebanyakan fraktura adalah campuran. Pasien dengan fraktura longitudinal
tampil dengan kehilangan pendengaran konduktif, otore, dan perdarahan
31

dari telinga luar. Pasien dengan fraktura transversal umumnya memiliki


membran timpanik normal dan memperlihatkan kehilangan pendengaran
sensorineural akibat kerusakan labirin, kokhlea, atau saraf kedelapan
didalam kanal auditori. Paresis fasial tampil hingga pada 50 persen pasien.
Fraktura longitudinal empat hingga enam kali lebih sering dibanding yang
transversal, namun kurang umum menyebabkan cedera saraf fasial. Otore
CSS berhenti spontan pada kebanyakan pasien dalam seminggu. Insidens
meningitis pasien dengan otore mungkin sekitar 4 persen, dibanding 17
persen pada rinore CSS. Pada kejadian jarang, dimana ia tidak berhenti,
diperlukan pengaliran lumbar dan bahkan operasi.
Infeksi
Meningitis merupakan infeksi tersering pada fraktur basis Cranii.Penyebab
paling sering dari meningitis pada fraktur basis Cranii adalah S.
Pneumoniae.Profilaksis meningitis harus segera diberikan, mengingat
tingginya angka morbiditas dan mortalitas walaupun terapi antibiotic telah
digunakan.Pemberian
antibiotic
tidak
perlu
menunggu
tes
diagnostic.Karena pemberian antinbiotik yang terlambat berkaitan erat
dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.Profilaksis antibiotic
yang diberikan berupa kombinasi vancomycin dan ceftriaxone.Antiobiotik
golongan ini digunakan mengingat tingginya angka resistensi antibiotic
golongan penicillin, cloramfenikol, maupun meropenem.(3)
Pnemocephalus:
Adanya udara pada cranial cavity setelah trauma yang melalui meningens.
Meningkatnya tekanan di nasofaring menyebabkan udara masuk melalui
cranial cavity melalui defek pada duramater dan menjadi terperangkap.TIK
yang meningkat dapat memperbesar defek yang ada dan menekan otak dan
udara yang terperangkap. Terapi dapat berupa kombinasi dari: operasi untuk
membebaskan udara intracranial,serta memperbaiki defek yang ada, dan
tredelenburg position.(2)
Prognosis Fraktur Basis Cranium
Pada frakur basis Cranii fossa anterior dan media, prognosis baik selama tanda
tanda vital dan status neurologis dievaluasi secara teratur dan dilakukan tindakan
sedini mungkin apabila ditemukan deficit neurologis serta diberikan profilaksis
antibiotic untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, sedangkan pada fraktur basis
Cranii posterior, prognosis buruk dikarenakan fraktur pada fossa posterior dapat
mengakibatkan kompresi batang otak.
Walaupan fraktur pada cranium memiliki potensi resiko tinggi untuk cedera nervus
cranialis, pembuluh darah, dan cedera langsung pada otak, sebagian besar jenis
fraktur adalah jenis fraktur linear pada anak-anak dan tidak disertai dengan
hematom epidural. Sebagian besar fraktur, termasuk fraktur depresi tulang cranium
tidak memerlukan tindakan operasi.

32

LI IV Memahami dan Menjelaskan Trias Cushing


Definisi Trias Cushing
Trias cushing merupakan kumpulan gejala yang diakibatkan oleh meningkatnya
tekanan intrakranial.
Hipertensi
Bradikardi
Depresi pernapasan
Patofisiologi Trias Cushing
Tekanan intrakranial pada umumnya bertambah secara berangsur-angsur. Setelah
cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 sampai 48 jam untuk
mencapai maksimum. Peningkatan tekanan intrakranial sampai 33 mmHg mengurangi
aliran darah otak secara bermakna. Iskemia yang timbul merangsang pusat motor, dan
tekanan darah sistemik meningkat, Rangsangan pada pusat inhibisi jantung
mengakibatkan bradikardia dan pernapasan menjadi lambat. Mekanisme kompensasi
ini, dikenal sebagai refleks Cushing, membantu mempertahankan aliran darah otak.
Akan tetapi, menurunnya pernapasan mengakibatkan retensi CO2 dan mengakibatkan
vasodilatasi otak yang membantu menaikkan tekananan intrakranial.

DAFTAR PUSTAKA
Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah
P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016.
Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 2006, 359-366
Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC,
Jakarta, 2004, 818-819
Mc.Donald D., Epidural Hematoma, http://www.emedicine.com
Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah
Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314

33

Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis


Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259
Price D., Epidural Hematoma, http://www.emedicine.com

34