Anda di halaman 1dari 27

BENIGN PROSTAT HIPERPLASI

------------------------------------------------------------------------------------------------- RD-Collection 2002

Berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik (2000) bahwa jumlah penduduk
Indonesia sekitar 206 juta, lima persennya adalah laki-laki yang berusia 60 tahun
keatas maka diperkirakan yang menderita PPJ sekitar 5 juta dan berdasarkan
prevalensi kejadian PPJ pada usia 60 tahun sekitar 50% dan hal ini semakin
meningkat menjadi 80% pada peningkatan usia 80 tahun, bahkan 100% pada usai
diatas 90 tahun (Berry et al., 1984.Lilly & PRB, 2001.Stoller et al., 2004).
Mengingat kejadian PPJ pada umumnya usia dekade lima keatas sekitar 50% dan
semakin meningkat usianya maka semakin meningkat pula resiko terjadinya PPJ
padahal dengan semakin meningkatnya usia justru terjadi penurunan fungsi organ
organ tubuh karena proses degeneratif/penuaan dan kadang disertai faktor
komorbiditas lainnya seperti hipertensi ,diabetes mellitus, penyakit jantung
koroner,penurunan fungsi ginjal,hati maupun penyakit obstruktif menahun serta
penyakit sistemik lainnya sehingga persiapan praoperasi sangat penting untuk
menurunkan morbiditas maupun mortalitas yang mungkin bisa terjadi pada pasien
PPJ yang akan dilakukan operasi prostatektomi terbuka( transvesical
prostatectomi=TVP) ataupun secara tertutup(transurethral prostatectomi
=TURP
Prostatektomi terbuka merupakan tindakan operasi untuk mengambil jaringan
prostat secara terbuka transvesikal sesuai protokol yang ditetapkan oleh sub bagian
bedah urologi FK UGM Yogyakarta. Morbiditas awal pascaoperasi adalah kondisi
keadaan sakit pada pasien PPJ yang disebabkan oleh tindakan operasi dimana
selama periode pascaoperasi, pasien diamati terus hingga pasien dinyatakan sembuh
dari operasi yaitu dapat miksi dengan baik setelah kateter dilepas,biasanya tujuh
sampai sepuluh hari pascaoperasi. Sebelum dilakukan pembedahan
prostatektomi,penilaian kriteria Singh masih relevan untuk digunakan sebagai salah
satu landasan dasar dalam menilai prognosis terhadap pasien PPJ agar dapat
memperkecil morbiditas maupun mortalitas.
Benign Prostat Hyperplasi (BPH) atau pembesaran prostat jinak (PPJ) adalah proses
hiperplasi masa nodul fibromyoadenomatous pada inner zone kelenjar prostat
periuretral, sehingga jaringan prostat disekitarnya terdesak dan membentuk
kapsul palsu di sisi luar jaringan yang mengalami hiperplasi.
Etiologi dan faktor risiko pembesaran prostat jinak masih belum dapat diketahui
dengan pasti. Menurut Sanda dkk, genetik merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya pembesaran prostat jinak. Pada turunan pertama dimana terdapat riwayat
menderita pembesaran prostat jinak akan mempunyai resiko empat kali lipat.
Menurut Mc Connell (1995) pada suatu studi ditemukan dua faktor yang berperan
dalam pertumbuhan prostat yaitu bertambahnya umur dan erat hubungannya dengan
kadar dihydrotestosterone (DHT).

Angka kejadian (insidensi) PPJ meningkat dengan bertambahnya usia, di Amerika


ditemukan 1 dari 4 laki-laki umur 80 tahun memerlukan pengobatan untuk
pembesaran prostat jinak. Angka kejadian yang pasti di Indonesaia belum pernah
diteliti, tetapi sebagai gambaran di RSCM ditemukan 423 kasus pembesaran prostat
jinak selama tiga tahun (September 1994 Agustus 1997) dan di RS Sumber Waras
617 dalam periode yang sama. Data dari penelitian di Baltimore mengenai
prevalensi dari PPJ ini adalah pada laki-laki umur 40 tahun sebesar 14%, 50
tahun 24%, 60 tahun sebesar 43% (Singodimedjo,1998).
Faktor risiko tentang perkembangan penyakit PPJ belum diketahui dengan baik,
beberapa peneliti telah menemukan suatu predisposisi genetik dan beberapa telah
mencatat adanya perbedaan rasial, kemudian sekitar 50% dari laki-laki dibawah
umur 60 tahun yang menjalani operasi prostat kemungkinan memiliki turunan dari
penyakit itu, bentuk ini sangat mirip dengan suatu trait yang dominan autosom dan
turunan pertama pada penderita membawa risiko relatif yang lebih tinggi empat
kalinya (Presti, 2004). Masih terdapat kontroversial mengenai peningkatan angka
mortalitas jangka lama pascaoperasi kelenjar prostat transuretral dan transvesikal
(Roos et al., 1989 cit Lewis et al., 1992). Hasil penelitian Lewis et al. (1992)
selama 5 tahun, didapatkan angka mortalitas 1,1% pada prostatektomi transuretral
dan 1,4% pada prostatektomi transvesikal. Terdapat perbedaan yang bermakna
mengenai lamanya rawat tinggal di rumah sakit dan komplikasi pada minggu
pertama pascaoperasi, dimana pada prostatektomi tranuretral lebih kecil
dibandingkan prostatektomi transvesikal.
Tatalaksana pembesaran prostat jinak terdiri dari beberapa macam pilihan
tergantung dari berat ringannya penyakit, terdapat beberapa alternatif pilihan terapi
diantaranya watchfull waiting, medical treatment, phytoterapi dan pengobatan
invasif. Operasi dikerjakan apabila pengobatan medikamentosa tidak berhasil
atau dengan indikasi lain diantaranya retensi berulang, infeksi saluran kencing
kronis. Para penulis `masih menganjurkan operasi prostatektomi reseksi transuretral
merupakan standar baku emas operasi PPJ. Operasi prostatektomi reseksi
transuretral memerlukan persyaratan, perkiraan berat kelenjar prostat adalah kurang
dari 60 gram. Menurut teori diperkirakan panjang uretra prostatika menjadi faktor
penting sebagai penyebab retensi urine, sejalan dengan kriteria berat kelenjar prostat
yang ditentukan dengan cara pemeriksaan colok dubur maupun pemeriksaan dengan
ultrasonografi untuk menentukan pilihan operasi prostatektomi secara terbuka atau
tertutup yaitu berat 50 gram kebawah dengan cara tertutup dan berat lebih 50
gram secara terbuka. Dengan batas panjang uretra 2 cm sebagai batas untuk operasi
prostatektomi tertutup dan terbuka dip[ilih sebagai standar karena alat untuk operasi
prostatektomi yang disebit working element apabila digerakkan pada pegangannya
pada posisi tidak memotong dan sudah ada cutting loopnya jarak antara bagian yang
untuk memotong kelenjar dari cuting loop sampai ujung dari selongsong
resektoskop adalah 2 cm. Diharapkan dengan panjang uretra prostatika 2 cm ada
korelasinya dengan berat dari pembesaran kelenjar prostat maksimal 50 gram,
sehingga dengan ukuran standar sepanjang 2 cm uretra prostatika ini dapat sebagai
kriteria untuk menentukan operasi prostatektomi secara tertutup (Singodimedjo,
2000),

Menurut Gray (1959) Uretra pada pria dibagi menjadi uretra anterior dan
posterior. Uretra anterior adalah uretra yang terletak di penis bagian pendulan.
Uretra posterior dibagi lagi menjadi uretra yang terletak setinggi kelenjar prostat
dan uretra membranasea yang terletak setinggi muskulus sphincter uretra
membranasea, panjang uretra prostatika adalah 30 mm.

Epidemiologi
Di abad-21 ini jumlah penduduk lanjut usia akan menunjukan peningkatan dengan
cepat, hal ini sebagai konsekuensi dari berkembangnya ilmu kesehatan yang
berdampak pada peningkatan angka harapan hidup (WHO, 70th sedangkan
Indonesia, 65th) sehingga secara langsung ini berpengaruh terhadap prevalensi
kemungkinan terjadinya penyakit PPJ karena pengaruh dari usia (Kirby et al.,1995.).
Pada penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1995 bahwa sukarelawan yang
diperiksa pada usia 60 69 tahun didapatkan angka kejadian PPJ cukup tinggi yaitu
51% sedangkan yang memberi gejala dan memerlukan penanganan medis
separuhnya. Berdasarkan data otopsi secara mikroskopis bahwa kejadian PPJ pada
laki-laki usia 40 50 tahun sekitar 25%, usia 50 60 tahun sekitar 50%, usia 60 70
tahun sekitar 65%, usia 70 80 tahun sekitar 80% dan usia 80 90 tahun sekitar
90% sedangkan berdasarkan gejala klinis bahwa laki-laki yang berusia 50 74 tahun
yang menderita PPJ sekitar 5 30%,yang menimbulkan keluhan LUTS (Lower
Urinary Tract Symphtoms) sekitar 40% dan yang meminta pertolongan medis yaitu
separuhnya (Kirby,1995.Umbas & Rochadi,2000. Hanno et al., 2000

Anatomi dan Embriologi


Prostat mulai terbentuk pada minggu ke 12 dari kehidupan mudigoh dibawah
pengaruh hormon androgen yang berasal dari testis fetus. Sebagian besar kompleks
prostat berasal dari sinus urogenitalis, sebagian dari duktus ejakulatorius, sebagian
veromontanum dan sebagian dari bagian asiner prostat (zona sentral) berasal dari
duktus wolfii.
Prostat merupakan kelenjar kelamin laki-laki yang terdiri dari jaringan
fibromuskuler (30 50%) stroma dan asiner (50 70%) yang berupa sel epitel
glanduler. Komponen fibromuskuler terutama disisi anterior sedangkan elemen
glanduler terutama dibagian posterior dan lateral. Secara anatomi prostat
berbentuk suatu konus atau piramida terbalik seperti buah pear yang terletak
pada rongga pelvis tepat di bawah tepi inferior tulang simfisis pubis dan sebelah
anterior ampula recti. Bagian atas berlanjut sebagai leher buli-buli, apeknya
menempel pada sisi atas fascia dari diafragma urogenital. Prostat ini dilewati
(ditembus) urethra dari basis ke arah apek membuat angulasi 35 pada
veramontanum. Ukuran prostat normal pada orang dewasa lebarnya 34 cm,
panjangnya 46 cm dan ketebalannya 2 3 cm sedangkan beratnya 20 gr
(Narayan,1995.

Gambaran khas dari prostat laki-laki dewasa menurut Mc Neal (1970) terdiri atas
empat gambaran morpologi yang berbeda yaitu :

I.

Zona periter (periferal zone)


Merupakan 70% dari volume prostat, muara dari kelenjarnya pada dinding
uretra dari veromontanum sampai dekat spingter ekterna. keganasan sering
terjadi pada zona perifer

II. Zona sentral yang kecil (central zone)


Merupakan bagian terbesar kedua pada prostat, berbentuk konus dengan
dasarnya yang membentuk bagian dasar prostat, dan bagian apikalnya berada
pada veromontanum. Aliran kelenjarnya bermuara disekitar muara duktus
ejakulatorius. Zona terbesar ketiga adalah stroma fibrimuskular anterior yang
tidak mengandung komponen kelenjar hanya terdiri atas jaringan ikat

III. Zona transisional (transisional zone)


Merupakan lobus yang kecil, merupakan 2% dari keseluruhan volume prostat,
muara kelenjarnya pada bagian proksimal uretra prostatika dekat dengan
spingter ekterna. Daerah terdekat dengan zona transisional adalah daerah
periuretral, suatu daerah yang menonjol, membentuk duktus kecil dan asinus
yang tersebar dalam spingter preprostatika dan bermuara pada bagian posterior
dari uretra proksimal. Terletak di periurethral sekitar verumontanum dan
tampaknya bagian ini yang dapat mengalami hiperplasia yang menimbulkan
gejala-gejala pembesaran prostat jinak. Prostat hiperplasi berasal dari zona
transisional dan periuretral yang berada sepanjang uretra proksimal diantara
spingter otot polos leher buli sampai dengan veromontanum
Jaringan kelenjar dari zona transisi identik dengan zonal perifer hanya saja
zona transisi tidak pernah mengalami perubahan keganasan.
Zone perifer dan sentral kira-kira 95% dari seluruh kelenjar prostat dan 5% adalah
zone transisional. Sedangkan kecurigaan keganasan prostat sekitar 60 76% berasal
dari zona periter, 10-20% dari zona transisional dan 5 10% dari zona sentral.
(Narayan , 1995. Raharjo , 1999.Presti, 2000. Roehrborn & McConnel, 2002).
Prostat mempunyai 4 permukaan yaitu,
1 fasies posterior
1 fasies anterior
2 fasies inferior lateral
2 fasiesinferior medial.
Batas belakang kelenjar prostat berhubungan erat dengan permukaan depan ampula
recti dan dipisahkan oleh septum recto vesicalis (fascia Denonvilier). Urethra pars
prostatika merupakan bagian urethra posterior mulai dari kandung kemih sampai
spingter urethra bagian luar diafragma urogenitalia. Verumontanum merupakan
proyeksi prostat pada dinding posterior urethra ini dimana terdapat sinus tempat
keluar ductus ejakulatorius, coliculus seminalis.

Letak prostat diantara leher kandung kemih (orifisium urethra internum) dan
diafragma urogenitalis. Bentuk piramid terbalik dengan basis di atas, puncak di
bawah, permukaan depan dan belakang serta permukaan samping kanan dan kiri,
berbatasan dengan bangunan sekitarnya. Kelenjar prostat dikelilingi oleh kapsul
fibrosa (true capsule) dan diluar kapsul fibrosa terdapat selubung fibrosa, yang
merupakan bagian dari lapisan visceral fascia pelvis. Diantara kapsul fibrosa dan
selubung fibrosa prostat ini terdapat plexus venosus (Smith, 2004).
Struktur dari prostat
Dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan kapsul fibrous yang dibawahnya merupakan
serabut otot polos sirkuler dan jaringan collagenous yang meliputi urethra
(involunter sphincter) dan lapisan lebih dalamnya merupakan stroma prostat yang
terdiri dari jaringan ikat elastis serta serabut otot polos yang mengelilingi epithel
kelenjar prostat serta pembuluh darah.
Vascularisasi prostat
Vaskularisasi kelenjar prostat berasal dari arteri prostatika cabang dari arteri
vesicalis inferior yang berasal dari arteri hypogastrika arteri iliaca interna. Letak
arteri prostatika dileher kandung kemih ada beberapa pendapat, yaitu : di lateral,
posterolateral, basis prostat tidak ditentukan letaknya, diposisi jam 4 dan 8, di posisi
jam 5 dan 7. Sedang letak cabang-cabang kecil di leher kandung kemih depan tidak
pernah disebut secara pasti, hanya oleh Harvard dianggap berada di posisi jam 11
dan jam 1 (Rifki, 1991).
Aliran vena prostat membentuk plexus venosus prostatikus yang terletak antara
kapsul kelenjar prostat dan selubung fibrous. Pleksus venosus ini menerima aliran
darah dari vena dorsalis profundus penis dan banyak dari vena vesikalis (plexus
santorini). Vena ini dindingnya sangat tipis, tak berkatup dan mengalirkan darah
melalui beberapa saluran yang besar langsung ke vena iliaka interna.
Batson membuktikan adanya banyak hubungan antara pleksus venosus prostat dan
vena-vena vertebralis. Ini dapat menjelaskan sering terjadinya metastasis pada
kolumna vertebralis bagian bawah dan tulang pinggul pada penderita karsinoma
kelenjar prostat. Pembuluh limfe dari kelenjar prostat mengalirkan cairan limfe ke
nodi lymphatici iliaca interna, lnn Iliaca externa, lnn obturator, lnn presacral.
Persarafan Prostat
Prostat mendapat persyaratan dari nervus sympatis (non adrenergik) dan
parasympatis (cholinergik) melalui plexus pelvicus otonomik yang terletak dekat
prostat. Plexus ini medapat masukan parasimpatetik dari medulla spinalis setinggi
S2 S4 dan serat-serat sympatetik dari nervus hypogastrikus presacralis (T10-T12).
Peranan persarafan pada prostat sangat penting untuk diketahui karena dasar
terapinya dengan menghambat rangsangan reseptor adrenergik yang banyak di
daerah trigonum,leher vesika urinaria dan di dalam otot serta kapsul prostat
sehingga terjadi relaksasi di daerah tersebut akibatnya tekanan urethral (Urethral
pressure) akan menurun sehingga terjadi pengeluaran urin dari vesika urinaria
akan menjadi lebih mudah.

Patogenesis
Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan testoteron
estrogen, karena produksi testoteron menurun dan terjadi konversi testoteron
menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi
perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun.
Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologi
anatomik.
Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan
daerah prostat meningkat dan detrussor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat
detrussor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok
yang disebut trabekulasi (buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar diantara
serat detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula sedangkan yang
besar disebut divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot
dinding. Apabila keadaan berlanjut maka detrussor menjadi lelah dan akhirnya
mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi
retensi urin.

Patofisiologi
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi.
Gejala obstruksi, yaitu
Hesitency Gejala harus menunggu pada permulaan miksi
Intermitency Miksi terputus
Terminal dribling Menetes pada akhir miksi
Pancaran miksi menjadi lemah,
Rasa belum puas sehabis miksi.
Gejala iritatif yaitu
Frequency Bertambahnya frekuensi miksi
Nokturia
Urgency Miksi sulit ditahan dan
Dysuria Nyeri pada waktu miksi
Gejala obstruksi disebabkan oleh karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup
kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus
sedangkan gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan yang tidak sempurna
pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesika,
sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.
Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir
miksi masih ditemukan sisa urin didalam kandung kemih, dan timbul rasa tidak
tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi
kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Karena produksi urin
terus terjadi maka pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin
sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi lebih
tinggi daripada tekanan sfingter dan obstruksi, akan terjadi inkontinensia paradoks.

Retensi kronik menyebabkan refluks vesico-ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan


gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi. Pada waktu
miksi penderita harus selalu mengedan sehingga lama kelamaan menyebabkan
hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan
di dalam kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan
menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistitis dan bila
terjadi refluks, dapat terjadi pielonefritis.
Ada 2 faktor patofisiologi yang telah diketahui mutlak terjadinya pembesaran prostat
jinak yaitu : bertambahnya umur dan pengaruh hormon androgen.
Menurut Caine (1996) pembesaran kelenjar prostat, pada hakekatnya mengakibatkan
suatu sumbatan leher kandung kemih melalui 2 mekanisme yang penting, yaitu
1. Mekanisme mekanik atau statis, yaitu apabila kelainan itu bersifat anatomik
terjadi akibat perubahan volume, konsistensi dan bentuk kelenjar prostat
2. Mekanisme dinamik atau fungsional, yakni bersifat kelainan neuromuskuler
oleh serabut otot polos pada urethra pars prostatika, kelenjar prostat dan
kapsula.
Pada tahun 1983 Mc.Neal membuktikan terdapat perbedaan yang sangat jelas
mengenai morfologi fungsional dan patologi pada kelenjar prostat. Dan membagi
kelenjar prostat dalam 4 lobus yaitu :
(1) Stroma fibromuscular anterior,
(2) Zona perifer,
(3) Zona sentral
(4) Jaringan pre prostatik.
Jaringan pre prostatik merupakan lapisan tebal terdiri atas epitel kelenjar dan serabut
otot polos silindris bercampur, mengelilingi urethra pars prostatika proximal,
berfungsi sebagai spincter mencegah refluk semen ke kandung kemih pada waktu
ejakulasi. Sebelah dalam lapisan ini terdapat kelenjar periurethral, dengan ductus
ductusnya yang meluas kesamping dan sebelah luar lapisan tersebut pada titik
pertemuan segmen proximal dan distal urethra pars prostatika disebut zona
transitional. Tempat dimana timbul proses patologi hipertropi kelenjar prostat ini
adalah zona transitional dan zona perifer urethral, yang mendesak kelenjar prostat
sebenarnya (true prostat) ke zona perifer (Outer zone) membentuk capsul (False
capsul) dari serabut otot polos. Dan mendesak ke arah urethra pars prostatika
menyebabkan aliran kemih lemah sampai menetes dengan tekanan mengejan yang
meningkat (Mc. Neal, 1983).
Timbulnya perubahan-perubahan pada kelenjar prostat dimulai sejak umur dekade
ke empat, meliputi 3 proses yang berdiri sendiri, yaitu
(1) Pembentukan nodul.
(2) Pertumbuhan difus zone transitional
(3) Pertumbuhan nodul.

Nodul ini timbul di zone transitional dan jaringan periurethral dari kelenjar prostat
(Inner zone). Pada pria umur 50-70 tahun volume zona transisional bertambah 2 kali
lipat, dan nodule hanya merupakan 14% dari massa zona transitional. Tetapi mulai
bertambahnya umur 70-80 tahun terdapat peningkatan yang dramatis, massa nodul,
merupakan sebagian besar dari pembesaran kelenjar prostat. Pemeriksaan
mikroskopis pada nodul tersebut adalah khas suatu proses hiperplasia dari epitel dan
stroma dalam berbagai proporsi dan tingkatan bentuk.
Gambaran histologis menurut Franks (1976) ada lima tipe bentuk :
(1) Stroma,
(2) Fibromuscular,
(3) Muscular,
(4) Fibroadenomatous
(5) Fibromyoadenomatous.
Paling banyak adalah bentuk Fibroadenomatous yang terdiri dari komponen stroma
jaringan otot dan kolagen, elemen kelenjar beberapa bentuk asinus dan kistik. Pada
proses hipertropi kelenjar prostat tidak terdapatnya gambaran mitosis sel epitel
masih merupakan teka-teki. Hiperplasia nodul kelenjar prostat menyebabkan
perubahan mekanik, dan mempengaruhi vascularisasi yang akan menyebabkan
perubahan mekanik, dan mempengaruhi vascularisasi yang akan menyebabkan
infark. Terdapat sedikitnya 25% infark jaringan hiperplasi, infark kelenjar prostat
menimbulkan hematuri dan kenaikan serum asam fosfatase.
Pertumbuhan nodul peri urethral cenderung ke proximal yang disebut lobus medius
membesar ke atas dan merusak sphincter vesicae pada leher kandung kemih hebat.
Pembesaran uvula vesicae (akibat pembesaran lobus medius) mengakibatkan
pembentukan kantung pengumpul urin dibelakang orificium urethra internum. Urine
yang tertimbun akan mengalami infeksi dan terjadi sistitis sebagai keluhan
tambahan. Pembesaran lobus medius dan lobus lateralis menimbulkan pemanjangan,
kompresi kesamping dan distori urethra sehingga penderita mengalami kesulitan
berkemih dan pancaran lemah (Blandy, 1985; Walsh et al, 1985)
Spingter interna merupakan jaringan otot yang kompleks tersusun atas otot polos
dari proximal dan serabut seran lintang dari distal. Bagian proximal terdiri atas
serabut otot polos sirkuler urethra dan serabut otot polos longitudinal lanjutan dari
otot polos ureter distal, trigonum vesica dan leher kandung kemih, sebagai spingter
urethra interna diinervasi oleh saraf otonom. Dan bagian distal serabut otot seran
lintang berasal dari musculus sphincter urethra externa. Mekanisme kontrol kemih
tergantung pada integritas kedua spingter tersebut. Sebagai komponen pasif
(sphincter urethra interna) dan komponen aktif (sphincter urethra externa),
kerusakan otot kompleks ini menyebabkan terjadinya inkontinensia urine (Paulson,
1989 ; Resnick et al, 1985).

Perubahan kandung kemih akibat sumbatan pada leher kandung kemih karena
hiperplasia kelenjar prostat adalah sebagai berikut :

1. Fase kompensata
Terjadi hipertropi musculus detrusor sehingga dinding kandung kemih
bertambah kekuatan untuk mengatasi tahanan tersebut dan dapat mengosongkan
diri. Akibat hipertropi otot detrusor tersebut pada mucosa terbentuk tonjolantonjolan yang disebut trabekula. Disamping itu mukosa juga mengalami
penonjolan extra mural yang disebut sellulae dan sakkulae bila besar tonjolan
ini terus bertambah besar dan menerobos lapisan otot keluar menjadi
divertikulum. Karena divertikulum tidak dilapisi otot maka tidak mampu untuk
mengosongkan diri walaupun faktor penyebab sudah dihilangkan (perubahan
irreversibel), maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.
2. Fase dekompensata,
Keadaan dimana kandung kemih tidak dapat lagi mengosongkan air kemih
dengan sempurna, karena nilai ambang batas terlampaui, terjadi atoni musculus
detrusor, sehingga pada akhir miksi masih terdapat sisa dalam kandung kemih.
Dan suatu saat, bila sumbatan bertambah hebat dan sisa air kemih bertambah
banyak dalam kandung kemih, pasien tidak dapat mengosongkan kandung
kemihnya meskipun kemauan kemih ada, disebut retensio urine.
Komplikasi lebih lanjut akibat aliran balik (refluk) terjadi hidroureter dan
hidronefrosis, dan akhirnya terjadi kegagalan ginjal

Etiologi
PPJ sampai saat ini secara pasti belum diketahui.Beberapa teori telah kemukakan
sebagai faktor penyebab terjadinya PPJ akan tetapi ada dua faktor penyebab pasti
yang diyakini sebagai faktor penyebab terjadinya PPJ yaitu faktor hormon
androgen yang diproduksi secara normal oleh testis dan pengaruh dari
peningkatan usia. Adapun teori-teori tesebut yang dianggap sebagai penyebab
terjadinya PPJ sebagai berikut : ( Kirby et al,1995.McConnel, 1995.Presti , 2000).
1. Teori Dehidrotestosteron (Teori DHT)
Dasar teori ini bahwa testosteron yang dihasilkan oleh sel Leydig pada testis
(90%) dan kelenjar adrenal (10%) akan diikat olehglobulin menjadi sex hormon
binding globulin (SHBG) sekitar 98% berda dalam peredaran darah dan 2%
dalam bentuk testosteron bebas.
Testosteron bebas inilah yang menjadi target cell yaitu sel prostat melewati
membran sel langsung masuk kedalam cytoplasma.Di dalam sel ,testosteron di
reduksi oleh 5 reduktase menjadi 5 dehidrotestosteron (DHT) yang kemudian
bertemu dengan reseptor androgen di dalam cytoplasma menjadi hormon
androgren reseptor complek. Hormon reseptor komplek ini mengalami
transformasi reseptor menjadi nuclear reseptor yang masuk kedalam inti sel
(Nukleus) untuk kemudian melekat pada chromatin dan mengalami transkripsi
RNA (mRNA) sehingga menyebabkan terjadinya sintesa protein.

2. Teori ketidakseimbangan estrogen-testosteron.


Kirby et al(1995) menyatakan bahwa prevalensi PPJ secara histologis ,klinik dan
symptom sangat berhubungan dengan peningkatan usia. Berdasarkan teori ini
bahwa dengan terjadinya proses penuaan akan terjadi ketidakseimbangan antara
estrogen dengan testosteron. Pada proses penuaan kadar testosteron bebas
dalam sirkulasi darah menurun secara bertahap sementara kadar estrogen
tidak ada perubahan sehingga secara gradual tidak signifikan dengan
peningkatan rasio antara estrogen bebas (estradiol bebas) di bandingkan
dengan testosteron. Hal ini menunjukan bahwa estrogen memegang peranan
penting di dalam proses terjadinya PPJ dimana terjadi sensitisasi prostat oleh
hormon estrogen bebas (estradiol) dengan peningkatan kadar reseptor androgen
sedangkan di lain pihak terjadi penurunan jumlah kematian sel-sel prostat dan
estrogen juga ternyata menyebabkan hiperplasia sel-sel stroma prostat.
Pada usia lanjut hormon testosteron menurun, sedang horman estrogen tetap
sehingga rasio menjadi kecil. Penurunan ini mulai usia 40-an sampai 60-an.
Testes dan sel Leydignya memproduksi hormon testosteron.
dipacu 5 alpha reduktase

Testosteron

DHT+ Reseptor Androgen (RA)


dihambat 5 alpha reduktase inhibito

proses hiperplasia (jumlah sel menjadi banyak)


Mengapa timbul pada usia tua ? padahal secara mikroskopik hiperplasi terjadi
sejak usia 35 tahun. Karena pada usia tua jumlah sel leydig menurun sehingga
jumlah hormon testosteronpun menjadi berkurang, diduga aktifitas androgen
reseptorlah yang meningkat.
3. Teori interaksi stroma epithel
Peranan faktor pertumbuhan (growth factor) sangat penting terhadap terjadinya
PPJ dimana terjadi interaksi antara faktor jaringan ikat (stroma) dengan faktor
ephitel glanduler prostat yang di pengaruhi oleh hormon androgen.PPJ secara
langsung di pengaruhi oleh hormon androgen melalui berbagai mediator yang
berasal dari stroma ataupun sel-sel ephitel prostat di sekitarnya seperti epidermal
growth factor (EGF), transforming growth factor alpha (TGF ), fibroblast
growth factor (FGF) dan transforming growth factor beta (TGF ) inhibitor
sebagai penyeimbang agar tidak tumbuh terus prostatnya.
Stroma akan menjadi jaringan ikat / trabekulasi, adalah tonjolan m.destrusor
akibat hiperplasi dan akibat pengaruh Growth factor yang mana mengakibatkan
tidak bisa kencing.

Gambaran klinik
Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa
rektum, kalainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat. Pada perabaan
melalui colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat (pada pembesaran
prostat jinak konsistensinya kenyal), asimetri,nodul pada prostat, apakah batas
atas dapat diraba. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba benjolan
yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau ada prostat asimetri dengan
bagian yang lebih keras. Dengan colok dubur dapat pula diketahui batu prostat bila
teraba krepitasi.
Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah
miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar
dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi
kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap
sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat. Derajat
berat obstruksi dapat pula diukur dengan menggunakan pancaran urin pada waktu
miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rat-rata 10-12
ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan,
pancaran menurun antar 6-8 ml/detik, sedang maksimal pancaran menjadi 15
ml/detik atau kurang. Kelemahan detrusor dan obstruksi intravesikal tidak dapat
dibedakan dengan pengukuran pancaran kemih. Obstruksi uretra menyebabkan
bendungan saluran kemih sehingga mengangu faal ginjal karena hidronefrosis,
menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk menentukan diagnosis
penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan
secara teratur.
Mengenai pembesaran prostat jinak ini sering kita jumpai istilah-istilah yang dicoba
dipakai untuk menggambarkan keadaan dan patologi pembesaran prostat jinak.
Istilah yang sering dipakai ialah BPH = Benign Prostatic Hyperplasia, yang
sebenarnya merupakan terminologi untuk menyatakan adanya perubahan patologi
anatomik. Istilah lain, BPE = Benign Prostate Enlargement, juga merupakan istilah
anatomik, sedang BOO = Benign Outflow Obstruction, merupakan suatu istilah yang
menggambarkan adanya gangguan fungsi dan BPO = Benign Prostatic Obstruction
juga istilah gangguan fungsi dan LUTS = Lower Urinary Tractus Symptoms, juga
merupakan gangguan fungsi. (Rahardjo , 1999 ).
Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat jinak dibedakan menjadi
Gejala iritatif terdiri dari sering kencing (frequency), tergesa-gesa kalau mau
kencing (urgency), kencing malam lebih dari satu kali (nokturia) dan kadangkadang kencing susah ditahan (urge incontinence).
Gejala obstruktif yaitu, pancaran melemah, terakhir miksi merasa belum
kosong, kalau mau kencing harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan
(straining) dan kencing terputus-putus (intermitency) dan juga waktu miksi
memanjang yang akhirnya menjadi retensi urine dan inkontinen karena
overflow .

Obstruktif

Keluhan Iritatif

1. Hesitancy perlu waktu bila mau


miksi
2. Weak steam Pancaran lemah /
3. Straining Kencing mengejan
4. Prolonged micturition Kencing
perlu waktu lama
5. Incomplete emptying Kencing
tak puas

1.

2.

3.
4.

Urgency
Non koordinasi antara kontraksi
m.destrusor dg relaksasi m.spinter
Frequecy (miksi > 8x/hr)
- Karena Pengosongan VU tak
sempurna
- Pembesaran prostat ke vu
-Hipertrofi m.destrusor vesicae
Nocturia (miksi > 2x semalam)
Urge incontinencia
Tidak bisa menahan kencing

Yang berperan pada keluhan obstruktif :


Kelenjar prostat sendiri ( statik )
Kontraksi otot polos di VU & kapsul klj prostat, uretra prostatika, sfingter uretra
membranasea ( dinamik )
Yang berperan pada keluhan Iritatif :
Kelenjar prostat sendiri pembesarab klj prostat ke arah vesika urinaria (lobus
medius), kearah uretra & rektum (lobus lateralis)
Infeksi (cystitis) TRIAS : frekuensi, dysuria, mikrohematuri
Keluhan iritatif timbul setelah keluhan obstruktif, bila dilakukan pembedahan
keluhan obstruktif akan hilang dulu diikuti keluhan iritatif setelah 1 tahun.

Hiperplasi prostat
Penyempitan lumen uretra posterior
Tekanan intra vesikal meningkat

Buli-buli
Hipertrofi otot destruser
Trabekulasi
Selula m.destrusor(+)
Divertikel m.destrusor(-)

Ginjal & ureter


- Refluks vesiko-ureter
- Hidroureter
- Hidronefrosis
- Pionefrosis Pilonefritis
- Gagal ginjal

Gejala iritatif dan obstruktif harus di terjemahkan dalam bentuk bahasa harian yang
setiap orang mudah memahaminya oleh karena itu disusunlah dalam bentuk skor
simpton yaitu skor simpton menurut Madsen Iversen dan skor simptom menurut
IPSS(International Prostate Scoring System)

Skor simptom menurut IPSS yang sudah di terjemahkan


1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.

MIKSI TIDAK TUNTAS


Dalam 1 bulan y.l ada sisa urin setelah kencing
FREKWENSI
Dalam 1 bulan y.l sering kencing(setiap<2 jam)
INTERMITTENSI
Dalam 1 bulan y.l seberapa sering kencing terhenti
dan mulai lagi
URGENSI
Dalam 1 bulan y.l seberapa sering tak dapat
menahan kencing
PANCARAN LEMAH
Dalam 1 bulan y.l seberapa sering pancaran
kencing lemah
MENGEJAN
Dlam 1 bulan y.l seberapa sering harus mengejan
untuk memulai kencing
NOCTURIA
Dalam 1 bulan y.l berapa kali harus terbangun
untuk kencing waktu tidur
Jumah skor

Pedoman :
0 : Tidak sama sekali
1 : Kadang-kadang (kurang dari 1x dalam 5x kencing)
2 : Kurang dari separuh dari seluruh frekwensi kencing
3 : Kira-kira separuh dari seluruh dari seluruh frekwensi kencing
4 : Lebih dari separuh dari seluruh frekwensi kencing
5 : Hampir selalu
Khusus untuk pertanyaan No.7 (Nocturia)
0 : tidak sama sekali, 1 : 1x, 2 : 2x, 3 : 3x, 4 : 4x, 5 : 5x

Skor kwalitas hidup menurut IPSS :


Bila anda harus mengalami keluhan kencing seperti sekarang ini sepanjang hidup
anda,bagaimana perasaan anda ?
0 : Gembira
4 : Sebagian besar tidak memuaskan
1 : Menyenangkan
5. Tidak bahagia
2 : Sebagian besar memuaskan
6. Menakutkan
3 : Campuran,kadang memuaskan kadang tidak

BPH sering terjadi pada usia > 60 tahun. Organ ini terletak disebelah inferior bulibuli dan membungkus uretra posterior. Bila membesar akan menekan uretra pars
prostatika gangguan aliran kencing. Berat normal pada dewasa 20 gram.
Syarat terjadinya BPH :
1. Geriatri (usia tua)
2. Pria
3. Testes harus berfungsi
Komponen testes ada 3 : tubulus seminiferus, sel leydig & epididimis
Pada penderita BPH sering mengejan untuk kelurkan urin Hernia &
hemorrhoid penanganan BPH lebih utama
Residu urine stasis urine cystitis vesicouretral refluks pyelitis
hidronefrosis keluhan nyeri pinggang, dysuri
Gross / mikro hematuri dapat disebabkan oleh adanya batu atau infeksi VU
Pada BPH yang lanjut terdapat tanda UREMIA sebagai akibat gagal ginjal berupa :
tekanan darah naik, nadi dan respirasi cepat

Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis itu meliputi :
a. Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah menggangu
b. Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah
mengalami cedera, infeksi, atau pembedahan )
c. Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual
d. Obat-obat yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi
e. Tingkat kebugaran yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.
Pertanyaan penting:
1. Sering kencing malam hari ?
2. Pancaran kencing lambat ?
3. Mengganggu kualitas hidup pasien ?
Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala
obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score
(IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensyahkan prostate sympton
score yang telah distandarisasi . Skor ini berguna untuk menilai dan memantau
keadaan pasien PPJ. Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien
mengisi sendiri tiap-tiap pertanyaan.
Keadaan pasien PPJ dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah
sebagai berikut:
1. Skor 0 7 bergejala ringan
2. Skor 8 19 bergejala sedang
3. Skor 20 35 bergejala berat

Pengisian kuesioner IPSS :


Ringan
< 8
Sedang 8 - 18
Berat
> 18

(7 pertanyaan)
: tidak ada tindakan / watchful waiting
: Medikamentosa
: Operasi

Pemeriksan Fisik
Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang
penting pada pasien PPJ, disamping pemeriksaan fisik pada regio suprapubik untuk
mencari kemungkinan ada distensi buli-buli. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat
diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul
yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Mengukur volume
prostat dengan DRE cenderung underestimate daripada pengukuran dengan metode
lain, sehingga jika prostat teraba besar, hampir pasti ukuran sebenarnya memang
besar . Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya
26-34% yang positif kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas
pemeriksaan ini dalam menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%.
Adanya PPJ secara kasar dapat di ketahui dengan pemeriksaan colok dubur (rectal
toucher atau digital rectal examination). Pada pemeriksaan RT ini dapat menilai
tonus musculus sfingter ani baik atau tidak karena ini berhubungan dengan
kemampuan fungsi neurologisnya dan juga dengan RT dapat menilai adanya
pembesaran prostat jinak atau suatu keganasan atau apabila ada nyeri tekan pada
prostat dapat merupakan suatu tanda peradangan pada prostat (prostatitis) sedangkan
apabila pada pemeriksaan RT konsistensi prostat kenyal seperti perabaan bakso
kemungkinan jinak akan tetapi apabila konsistensinya keras dan berbenjol-benjol
seperti menekan batu atau kayu harus di curigai sebagai suatu keganasan pada
prostat sampai terbukti tidak dengan pemeriksaan patologi anatomi dan juga dengan
pemeriksaan RT ini dapat memperkirakan besar prostat yaitu apabila pada saat RT
batas atas prostat masih dapat di capai dengan jari maka secara empiris dapat di
perkirakan besar prostat kurang dari 60 gram dan sebaliknya bila batas atas prostat
tidak bisa dicapai dengan ujung jari maka diperkirakan berat prostat lebih dari 60
gram Perlu dinilai keadaan neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi
neuromuskuler ektremitas bawah. Disamping itu pada DRE diperhatikan pula tonus
sfingter ani dan refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan
pada busur refleks didaerah sakral
Pada pemeriksaan fisik yang harus di catat yaitu keadaan umum,kesadaran,tandatanda vital,adanya kelainan neurologik seperti tremor,kelemahan anggota gerak
(hemi/paraparese/plegia),kelaianan fungsi jantung,penyakit paru obstruktif,penyakit
gangguan fungsi ginjal,diabetes mellitus,hipertensi.
Sedangkan hal yang perlu di perhatikan pada pemeriksaan fisik status urologi yaitu
ada tidaknya pembesaran ginjal pada perabaan atau adanya nyeri ketok di daerah
ginjal yang menunjukan adanya obstruksi aliran urin dan juga pemeriksaan pada
vesika urinaria teraba penuh atau tidak dan yang tidak kalah pentingnya yaitu

pemeriksaan genetalia eksterna seperti ada tidaknya penyempitan urethra,fistel atau


adakah kelainan yang lain seperti hernia atau hemorroid yang sering di temukan
pada komplikasi akibat mngejan terus menerus baik ketika buang air kecil ataupun
saat buang air besar yang ditemukan pada penderita pembesaran prostat jinak.
.
Status Urologi
Ginjal

Vesika Urinaria
Genetalia Eksterna

DRE/RT

Inspeksi
Palpasi bimanual
Kalau membesar ballotement
Nyeri ketok
Penuh :inspeksi,palpasi,perkusi
Kososng
Sirkumsisi
Orifisium urethra eksterna
Perabaan urethra
Testis,epididimais,vas deferens
Hernia,hidrokel
Tonus sfingter ani
Prostat
Menonjol
Konsistensi
Batas atas
Nodul
Asimetris
Perkiraan besar

Pemeriksaan Fisik :
Abdomen
Ginjal teraba ( hidronefrosis), pinggang sakit ( pyelonefritis), VU membesar
pada palpasi maupun perkusi
Penis / Uretra (utk kesampingkan retensio urin)
Striktur uretra, stenosis meatal, phimosis, sikratik, fistula
Pemeriksaan Colok dubur (DRE/RT)
TMSA, rektum kolaps/tidak, besar prostat. Posisi : litotomi, knee chest, miring,
membungkuk.
Pemeriksaan PSA (Prostate Spesific Antigen)
Membedakan proses jinak atau ganas. Pemeriksaan ini dilakukan sebaiknya 3
hari setelah RT, karena akan meningkatkan kadar PSA. PSA (N: 0,5-4 ng/ml)
untuk membedakan dengan karsinoma prostat

Pemeriksaan Laboratorium
Penilaian laboratorium sangat penting untuk persiapan pra operasi atau menilai
keadaan fungsi sistema traktus urinarius terutama menilai fungsi ginjal dengan
memeriksa ureum,creatinin dan urinalisa serta pemeriksaan darah rutin seperti
haemoglobin,leukosit,trombosit,faktor pembekuan dan penjendalan,golongan darah
serta gula darah sewaktu dan 2 jam pp dan yang tidak kalah pentingnya yaitu
pemeriksaan prostate specifik antigen (PSA) sebagai salah satu petanda tumor
marker dari kanker prostat.

1. Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukositoria dan hematuri.
PPJ yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli, atau
penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, diantaranya : karsinoma buli-buli in
situ atau striktur uretra , pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan.
Kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur
urine, dan ada kecurigaan karsinoma buli-buli dilakukan sitologi urine.
Pada pasien PPJ yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter,
pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada
leukosituria maupun ertritrosituria
Flow rate maximal (Qmax)
15 ml/detik : non obstruktif
10-15 ml/detik : Borderline
<10 ml/detik : Obstruktif

a. Catatan harian miksi (voiding diaries)


Voiding diaries saat ini dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus
urinarius bagian bawah dengan reliabilitas dan validitas yangcukup baik.
Pencatatan miksi ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai
keluhan yang menonjol. Dengan mencatat kapan dan berapa jumlah asupan
cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urine yang dikemihkan
dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor
akibat obstruksi infra-vesika, atau karena poliuria akibat asupan air yang
berlebih. Sebaiknya pencatatan dikerjakan 7 hari berturut-turut untuk
mendapatkan hasil yang baik, namun Brown mendapatkan pencatatan selam 3-4
hari sudah cukup untuk menilai overaktifitas detrusor (Brown et al , 2002 ).

b. Pemeriksaan residual urine


Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang
tertinggal didalam buli-buli setelah miksi. Jumlah residual urine ini pada orang
normal adalah 0,09 2,24 mL, dengan rata-rata 0,53 mL. Tujuh puluh delapan
persen pria normal mempunyai residual urine kurang dari 5 mL, dan semua pria
normal mempunyai residu urine tidak lebih dari 12 mL. Menurut Abrams dkk
peningkatan residual urine menunjukan adanya obstruksi karena pembesaran
prostat. Resiko adanya residual urine yang banyak adalah terjadinya infeksi batu
buli, dan gagal ginjal. Abraham menganggap adanya residual urine lebih dari
50-100 cc adalah abnormal (Wein et al, 2001).

Mengukur Residu Urin


Pasien yang di curigai menderita pembesaran prostat jinak di suruh kencing
sepuas-puasnya kemudian dipasang kateter dan di ukur residu urinnya.
- Stadium I
: < 50 cc
- Stadium II
: 50-100 cc
- Stadium III
: > 100 cc
- Stadium IV : Retensi Urin Kronis

2. Pemeriksaan fungsi ginjal


Obstruksi infravesika akibat PPJ menyebabkan gangguan pada traktus urinarius
bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat PPJ terjadi
sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko
terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa
disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enem kali lebih banyak. Pasien
LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8%
jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar
kreatinin serum. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai
petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih
bagian atas.

3. Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)


Prostat adalah salah satu organ penting dalam sistem traktus urinarius sehingga
kelainan yang berhubungan dengan prostat akan berpengaruh terhadap sistema
traktus urinarius. Bila dilihat dari struktur prostat yaitu 30 50% berupa jaringan
fibromuskuler, 50 70% berupa sel epithel glandular yang berperan dalam produksi
prostat specifik antigen (PSA) untuk mengencerkan cairan semen sehingga
spermatozoa bisa bebas bergerak.
Dengan ditemukannya PSA pertama kali oleh Hara (1971) didalam cairan semen
dan beliau menamakannya sebagai gamma-seminoprotein, sehingga dalam
perkembangan selanjut oleh Wang (1979) dilakukan penelitian untuk mengisolasi
suatu antigen dari jaringan prostat kemudian memurnikanya dan ini menunjukan
specifisitas terhadap jaringan prostat karena tidak ditemukan dijaringan tubuh lain
sehingga disebut Prostate Specific Antigen Konsentrasi PSA dalam cairan semen
sejuta kali lipat dibanding yang berada dalam serum, misalnya pada laki-laki usia
50-80 tahun tanpa kelainan prostat pada cairan semen berkisar 0,5 5 mg/ml,
sedangkan pada serum berkisar 1,0 4,0 ng/ml
Faktor-faktor yang mempengaruhi PSA
PSA merupakan suatu glikoprotein rantai tunggal yang terdiri dari 93% asam
amino dan 7% karbohidrat. Monomer ini terdiri dari 240 residu asam amino
dan 4 rantai samping karbohidrat dengan berat molekulnya 30.000 dalton
Ekspresi serum PSA sangat dipengaruhi oleh hormon androgen. Deteksi serum
PSA secara histokimia dalam jaringan prostat menggambarkan karakteristik
puncak bimodal antara usia 0 sampai 6 bulan dan setelah usia 10 tahun ia
berkorelasi dengan kadar testoteron sehingga serum PSA mulai terdeteksi pada

usia pubertas dimana terjadi peningkatan Luitenizing hormon dan testosteron


Ada beberapa hal yang harus menjadi pertimbangan dalam pemeriksaan serum
PSA karena ini akan mempengaruhi nilai serum PSA.
Faktor-faktor yang mempengaruhi nilai serum PSA
Penyebab Kenaikan
PSA
BPH
Infeksi Tractus Urinarius
Prostatitis Akut/Kronis
Retensi/Kateterisasi
Biopsi/TURP
Eyakulasi/DRE

Kenaikan Minor
< 1,o mg/ml

Kenaikan Mayor
> 1,0 100 mg/ml

Nilai PSA tiap hari bervariasi sekitar 20% dan menunjukan hasil false meningkat
pada keadaan trauma pada prostat oleh tindakan memijat (pectal Toucher), adanya
infeksi da aktivitas seksual sedangkan pada keadaan latihan fisik tidak
berpengaruh terhadap nilai PSA. Kadar PSA dalam darah ditemukan dalam
bentuk bebas (free PSA) sedangkan kadar PSA dalam darah dengan ikatan
protease (total PSA) akan naik apabila barrier antara epitel dengan aliran darah
rusak
Hal-hal yang perlu diketahui tentang nilai serum PSA
1. Age Specific Reference Range
Nilai serum PSA sangat dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain usia,
kanker, infeksi, trauma sehingga pada pemeriksaan serum PSA pada proses
ketuaan akan menunjukan peningkatan karena pengaruh bertambahnya
ukuran kelenjar prostat.
2. PSA Velocity atau PSA Rate (PSAR)
PSA Velocity merupakan kecepatan perubahan kadar PSA dari waktu ke
waktu, ini bertujuan untuk menilai apakah BPH atau kanker prostat.
PSA Velocity
normal
: 0,03 ng/ml/tahun
BPH
: 0,12 ng/ml/tahun
Kanker Prostat Metastase : 5,35 ng/ml/tahun
3. PSA density atau PSA Index (PSAI)
PSA density yaitu rasio antara kadar PSA serum dengan volume kelenjar
prostat yang ditentukan dengan TRUS. Pemeriksaan density ini bertujuan
untuk meningkatkan specifitas pemeriksaan PSA.

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer
specific. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit PPJ ;
dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti :
(a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat
(b) keluhan akibat PPJ/laju pancaran urine lebih jelek
(c) lebih mudah terjadinya retensi urine akut.
Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA.
Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat
laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun
pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl
adalah 3,3 mL /tahun. Kadar PSA didalam serum dapat mengalami peningkatan
pada keradangan, setelah manipulasi prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi
urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang
dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saat
terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72
jam dilakukan kateterisasi .
Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah (Wijanarko et al
, 2003):
a. 40 49 tahun : 0 - 2,5 ng/ml
b. 50 - 59 tahun : 0 3,5 ng/ml
c. 60 69 tahun : 0 4,5 ng/ml
d. 70 79 tahun: 0 6,5 ng/ml
Meskipun PPJ bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi
kelompok usia PPJ mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan
PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok
dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia
ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya
karsinoma prostat. Sebagian besar guidelines yang disusun di berbagai negara
merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada
PPJ, meskipun dengan syarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia
harapan hidup pasien. Usia sebaiknya tidak melebihi 70 tahun atau usia harapan
hidup lebih dari 10 tahun, sehingga jika memang terdiagnosis karsinoma prostat
tindakan radikal masih ada manfaatnya.

Pemeriksaan Radiologis
1. BNO- IVP
Dengan pemeriksaan radiologik seperti foto polos perut dan pielografi intravena
dapat diperoleh mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih,
hidronefrosis atau divertikel kandung kemih. Kalau dibuat foto setelah miksi
dapat dilihat sisa urin.
Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras pada dasar
kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan

apabila dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung
distal ureter membelok ke atas seperti mata kail.
Pencitraan traktus urinarius pada PPJ meliputi pemeriksaan terhadap traktus
urinarius bagian atas maupun bawah dan pemeriksaan prostat. Pemeriksaan IVP
pada PPJ dikerjakan untuk mengungkapkan adanya :
(a) kelainan pada saluran kemih bagian atas
(b) divertikel atau selule pada buli-buli
(c) batu buli-buli
(d) perkiraan volume residual urine
(e) indentasi prostat.
2. USG
Menilai bentuk dan ukuran kelenjar prostat dapat dilakukan dengan pemeriksaan
transabdominal (TAUS) ataupun transrektal (TRUS). Jika terdapat peningkatan
kadar PSA, pemeriksaan USG melalui transrektal (TRUS) dibutuhkan guna
menilai kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan USG prostat
bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat, dan mencari kemungkinan adanya
karsinoma prostat ,kecurigaan suatu keganasan pada prostat baik sebagai guiding
biopsi prostat ataupun dengan adanya gambaran hipoechoic atau bila adanya
gambaran hiperechoic dan shadow acustic pada batu prostat serta juga dapat
menilai residu urin dalam vesika urinaria dengan USG transabdominal
Ultrasonografi transrektal dapat diukur besar prostat untuk menentukan jenis
terapi yang tepat. Perkiraan besar prostat dapat pula dilakukan dengan
ultrasonografi suprapubik.
Selain untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan USG dapat pula
menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urin, dan keadaan patologi lain
seperti divertikel, tumor, dan batu.
Jadi dengan pemeriksaan USG dapat digunakan untuk :

a. Menilai prostat

Bila terdapat gambaran hipoechoic (keganasan) maka dilakukan biopsi


pada daerah tersebut dengan TRUS.
Bila terdapat gambaran shadowacustic (hiperechoic) menunjukan adanya
batu prostat (prostatitis calculosa).

b. Menilai Volume Prostat


Volume dan besar prostat hampir sama karena berat jenis dari jaringan
prostat antara 1-1,05 sehingga volume prostat dapat di tentukan dengan
menggunakan rumus : 4/3 x R3 . Dimana R adalah radius dari prostat.
Bentuk prostat yaitu elipsoid maka akan lebih akurat bila R diperoleh dari
masing-masing bidang prostat sehingga menjadi rumus sebagai berikut :

4/3x R1R2R3
Dimana : R1Radius bidang transversal
R2Radius bidang longitudinal
R3Radius bidang sagital
Rumus diatas di sederhanakan menjadi :0,52xd1d2d3

d: diameter dari prostat.

Pemeriksaan ultrasonografi prostat tidak direkomendasikan sebagai


pemeriksaan rutin, kecuali pada pasien yang hendak menjalani terapi : (a)
inhibitor 5-alpha reduktase, (b) termoterapi, (c) pemasangan stent, (d) TUIP atau
(e) prostatektomi terbuka.

3. Sistografi dan Sistogram


Apabila fungsi ginjal buruk sehingga ekskresi ginjal kurang baik atau penderita
sudah dipasang kateter menetap, dapat dilakukan sistogram retrograd
Pemeriksaan sistografi dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria
atau pada atau pada pemeriksaan urin ditemukan mikrohematuria. Pemeriksaan
ini untuk dapat memberi gambaran kemungkinan tumor di dalam kandung kemih
atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu
radiolusen di dalam vesika
Pemeriksaan sistografi maupun uretrografi retrograd guna memperkirakan
besarnya prostat atau mencari kelainanan buli-buli saat ini tidak
direkomendasikan. Namun sistografi masih berguna pada PPJ dengan retensi
urine, demikian pula pemeriksaan uretrografi direkomendasikan jika dicurigai
adanya striktur uretra

4. RPG
5. URS
Bila lobus lateralis bersinggungan / kissing lobe (N: diameter 1-1,5 cm) dapat
dilakukan operasi transureteral (TURP)
Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra pars prostatika
dan buli-buli. Terlihat adanya pembesaran prostat, obstruksi uretra, dan leher
buli-buli, batu buli-buli, trabekulasi buli-buli, selule, dan divertikel buli-buli.
Selain itu sesaat sebelum dilakukan sistokopi diukur residual pasca miksi.
Sayangnya pemeriksaan ini tidak mengenakkan pasien, bisa menimbulkan
komplikasi perdarahan, infeksi, cedera uretra, dan retensi urine.
Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan
untuk menentukan perlunya tindakan TUIP, TURP, atau prostatektomi
terbuka. Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuri atau dugaan
adanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada
buli-buli.

Pemeriksaan BNO-IVP, Sistogram apabila di curigai adanya kelainan di saluran


kemih seperti adanya riwayat hematuri,infeksi saluran kencing berulang,penurunan
fungsi ginjal atau ada riwayat urolithiasis atau riwayat operasi traktus urinarius
bagian atas atau kecurigaan adanya divertikel atau suatu keganasan di kandung
kemih. Pemeriksaan pencitraan terhadap pasien PPJ dengan memakai IVP atau
USG, ternyata bahwa 70-75% tidak menunjukkan adanya kelainan pada saluran
kemih bagian atas: sedangkan yang menunjukkan kelainan, hanya sebagian kecil
saja (10%) yang membutuhkan penanganan yang berbeda dari yang lain.
Oleh karena itu prncitraan pada saluran
kemih
bagian
atas tidak
direkomendasikan sebagai pemeriksaan pada pembesaran prostat jinak, kecuali
jika pada pemeriksaan awal diketemukan adanya:
(a) hematuri
(b) infeksi saluran kemih
(c) insufisiensi renal (dengan melakukan pemeriksaan USG)
(d) riwayat urolitiasis
(e) riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia.

Metode Sistoskopi
Pasien sebelum dilakukan sistoskopi diperiksa colok dubur untuk menentukan
perkiraan berat kelenjar prostat, apabila masih dapat meraba bagian (pool) atas atau
basis kelenjar prostat secara empiris dapat diperkirakan besar prostat kurang dari 50
gram dapat dilakukan operasi tertutup (reseksi transuretral) dan sebaliknya apabila
batas atas prostat tidak bisa dicapai dengan ujung jari maka diperkirakan berat
kelenjar prostat lebih dari 50 gram maka akan dilakukan operasi open prostatektomi.
Dilakukan disinfeksi daerah genetalia eksterna dengan povidon iodin 10%,
tutup lapangan operasi dengan doek steril.
Sebelum dimasukkan sheath sistoskopi no. 15F diberikan anestesi lokal dengan
xilokain jelli kedalam uretra, kemudian sheath sistoskopi dimasukkan ke uretra
sampai ke kandung kencing dengan lensa 300.
Kandung kencing di isi dengan cairan irigasi aquadest steril sampai penuh
(teraba di atas simphisis pubis menonjol keras).
Kemudian ujung sheath sitoskopi di letakkan setinggi leher kandung kencing,
pada saat itu pula penis di tarik ke distal sampai uretra dalam keadaan lurus,
dihitung panjang sheath sitoskopi yang ada sebelah distal (luar) dari orificium
uretra eksternum (meatus) dicatat panjangnya (Xmm),
Kemudian sheath sitoskopi di tarik keluar sampai melihat verumontanum (tepat
melihat muara ductus ejaculatorius) dicatat panjang sheath sistoskopi yang ada
di distal orificium uretra eksternum / meatus (misalnya Y mm).
Hasil panjang uretra prostatika adalah Y mm dikurangi X mm kemudian hasil
pengukuran dikelompokan sesuai dengan berat prostat, apa bila berat prostat
kurang dari 50 gram dapat dilakukan operasi prostatektomi transuretral, bila
lebih dari 50 gram dilakukan operasi prostatektomi terbuka.

Penatalaksanaan
Modalitas terapi pasien pembesaran prostat jinak berdasarkan muktamar XI Ikatan
Ahli Urologi Indonesia di bandung tahun 2000 sebagai berikut :

1. Watchfull Waiting (Observasi)


Dalam hal ini penderita di observasi secara berkala sampai penderita merasa
terganggu atau ditemukan tanda-tanda komplikasi akibat adanya pembesaran
prostat jinak dan masa ini dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan
(IPSS 7 atau Madsen Iversen 9).
Nasehat yang diberikan pada penderita yang di observasi yaitu mengurangi
minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia,menghindari obat-obat
dekongestan (parasympatolitik),mengurangi minum kopi dan melarang minum
alkohol agar tidak terlalu sering kencing. Dilakukan evaluasi terhadap
perkembangan score symptom,Qmax,residu urin dan pemeriksaan secara berkala
TRUS setiap tiga bulan sehingga apabila terjadi kemunduran maka sebaiknya
mulai dilakukan pengobatan medikomentosa atau operasi

2. Medikomentosa
Dasar pertimbangan pengobatan medikomentosa diberikan karena terjadi
peningkatan nilai score symptom(IPSS > 7,Qmax >5ml/detik,Residual
urin<100 ml, rasa yang mengganggu seperti inkontinensia,rasa ingin buang air
kecil terus,frekuensi) sehingga hal-hal tersebut di atas dapat menjadi salah satu
dasar pertimbangan pemberian pengobatan medikomentosa,pemilihan jenis obat
yang diberikan dan juga melakukan evaluasi terhadap hasil pengobatan. Tiga
macam dasar pertimbangan dalam pengobatan medikomentosa yang dianggap
rasional yaitu :
a. Penghambatan adrenergik( blocker )merelaksasi tonus leher kandung
kemih
b. Penghambatan androgen(Supresor androgen)menghambat pertumbuhan
prostat
c. Phytoterapi
Ketiga pengobatan tersebut harus dievaluasi untuk menilai perubahan atau
perkembangan antara sebelum dan sesudah pengobatan diberikan dan ini
dievaluasi selama tiga sampai enam bulan.
Adapun daya kerja dan jenis obat yang digunakan adalah sebagai berikut
1. Penghambat adrenergik
Berdasarkan persarafan daerah leher kandung kemih di dominasi oleh saraf
otonom yang bersifat simpatomimetik sehingga bila diberikan obat
penghambat adrenergik (adrenergik blocking agent/ adrenoseptor
antagonist) diharapkan dapat mengurangi tonus leher kandung kemih agar
proses kencing dapat lancar.

Obat penghambat adrenergik ini dapat bersifat :


Selective long acting blocker : Doxazosin,tamsulosin,terasosin
Selective short acting blocker: Prazosin,Alfuzosin,Indoramin
Non selective Fenoksibenzamin
Berdasarkan persarafan bahwa daerah leher vesika urinaria,otot polos di
trigonum vesicae,prostat dan kapsul prostatika secara dominan dipersarafi
oleh saraf parasimpatis dengan reseptornya 1adrenergik sehingga stimulasi
dari reseptor ini menyebabkan meningkatnya tonus otot-otot di daerah
tersebut sedangkan bila reseptornya di hambat ( adrenoseptor antagonist)
dapat menurunkan tonus otot di daerah tersebut (terjadi relaksasi) akibatnya
tekanan pada daerah uretra pars prostatika turun sehingga meringankan
proses kencing menjadi lancer
Evaluasi hasil pengobatan sangat penting dalam menilai keberhasilan suatu
terapi apalagi obat ini mempunyai efek samping antara lain penurunan
tekanan darah yang dapat menimbulkan keluhan pusing-pusing
(dizziness),capek,sumbatan hidung dan rasa lemah (fatique) disamping efek
yang di harapkan untuk merelaksasi tonus otot di leher vesika urinaria
maupun pada prostatnya sendiri agar menurunkan obstruksinya sehingga
kencing menjadi lancar dan obat blocker ini sudah direkomendasikan oleh
The 3rd and The 4thInternational Consultation on BPH 1995 and
1997(Caine,1990;Umbas dan Rochadi,2000)
2. Menghambat pertumbuhan prostat(Supresor Androgen)
Asumsi dari teori ini yaitu dengan dilakukan kastrasi maka tidak terjadi
pembesaran prostat dan pria yang mempunyai kelainan defisiensi enzim 5
reduktase,kelenjar prostatnya tidak berkembang walaupun potensi seksualnya
tetap positif. Berdasarkan pada teori DHT (Dehidrotestosteron) bahwa
penyebab terjadinya pembesaran prostat apabila terjadi reduksi testosteron
menjadi DHT yang memerlukan enzim 5 reduktase sehingga dengan
menghambat kerja enzim tersebut maka tidak terjadi proses reduksi
testosteron akibatnya tidak terbentuk DHT. Atas dasar asumsi-asumsi
tersebut diatas maka supresi androgen dapat terjadi dengan memberikan
sebagai berikut :
Penghambat enzim 5 reduktase
Anti androgen
Analog Luteinizing hormone releasing hormone (LHRH)
Obat penghambat enzim 5 reduktase yang terdapat di pasaran yaitu
golongan finasteride dengan nama dagang di Indonesia yaitu Proscar dalam
bentuk tablet dengan dosis 5 mg diberikan peroral sekali sehari.Selain itu
ada golongan episterid dan untuk melihat efek terapi di butuhkan waktu 3-6
bulan dilakukan evaluasi secara berkala bila menunjukan perbaikan maka
terapi diteruskan akan tetapi bila tidak ada perbaikan parameter antara
sebelum dan sesudah maka dipertimbangkan untuk terapi pembedahan.

Hal yang harus diperhatikan dari pemberian finasterid mempunyai efek


samping berkurangnya libido dan impotensi,ini terjadi sekitar 3-4 % dan
reversibel.
Parameter evaluasi sebelum pengobatan dengan 5 reduktase
No PARAMETER
SYARAT
KETERANGAN
1
Skor keluhan
Ringan
dan Untuk
yang
b er at
sedang
dianjurkan terapi operasi
2
Volume prostat :
Derajat I,II,III Volume prostat menurun
- colok dubur
dalam ml
sampai 30%
- USG
(optional)
3
Sedimen Urin - Normal/Negatif
Bila tidak normal perlu
Biakan
evaluasi lebih lanjut dan
bila biakan positif perlu
diterapi lebih dahulu
5
Kreatinin serum
Normal
Bila tidak normal perlu
evaluasi lebih lanjut
6
PSA(Prostatic
4 ng/ml
Dengan
pengobatan
Specific Antigen)
biasanya menurun 50%
dalam 6 bulan bila
meningkat perlu biopsi
7
Flowmetri
Qmax :> 10 Biasanya membaik rataml/det
rata 2,7 ml/det
3. Pengobatan Phyto terapi
Pengobatan ini menggunakan bahan dari tumbuh-tumbuhan seperti Hypoxis
Rooperis,Pygeum Africanum,Urtica sp,Sabal Serulla,Curcubita pepo,Populus
temula,Echinacea pupurea dan cereale. Zat aktif yang terdapat di dalam
tumbuhan tersebut belum semuanya di ketahui cara kerjanya.Pygeum
Africanum misalnya dapat mempengaruhi kerja Growth Factor terutama
FGF dan EGF sedangakan obat yang lain di katakan kemungkinan
mempunyai efek antara lain anti estrogen,anti androgen,menurunkan sex
binding hormon globulin,menghambat sel prostat berproliferasi,
mempengaruhi metabolisme prostaglandine,anti inflamasi dan menurunkan
tonus leher buli-buli(Braquet et al,1994;Singodimedjo,2002)
Ada tiga hal problem dalam pengobatan dengan obat-obatan yaitu kapan
pengobatan di mulai dan berapa lama,bagaimana dengan efek sampingnya
dan harga obat yang masih tinggi sementara pengobatan dalam waktu yang
lama serta disiplin pasien dalam meminum obat dalam waktu yang lama
perlu mendapat perhatian dokter dalam program pengobatan konservatif
pasie
Konservatif Medika mentosa bila score IPSS < 18
Finasteride / Proscar 5 mg/hr (3-6 bl), Tamsulosin/Flomax 0,4 mg 2-4 mgg ,
Harnal 0,2 mg kerjanya mengeblok enzim 5 alpha reductase membentuk DHT

3. Pembedahan
Pasien pembesaran prostat jinak pada umumnya sudah dalam stadium berat yaitu
mengalami retensi akut dengan atau tanpa komplikasi sehingga tindakan
pembedahan merupakan cara yang paling efisien mengatasi masalah tersebut
apalagi tidak semua pasien yang mendapatkan pengobatan medikomentosa
berhasil yaitu sekitar 40-70 %(Emberton,1999) Mengingat kejadian penderita
pembesaran prostat pada umumnya usia dekade lima keatas sekitar 50% dan
semakin meningkat usianya maka semakin meningkat pula resiko terjadinya
pembesaran prostat jinak padahal dengan semakin meningkatnya usia justru
terjadi penurunan fungsi organ organ tubuh karena proses degeneratif/penuaan
sehingga persiapan praoperasi sangat penting untuk menurunkan morbiditas
maupun mortalitas yang mungkin bisa terjadi pada pasien pembesaran prostat
jinak yang akan dilakukan operasi prostatektomi baik secara TVP ataupun
TURP. Faktor usia lanjut ini biasanya disertai juga oleh faktor komorbiditas
lainnya seperti hipertensi ,diabetes mellitus, penyakit jantung koroner,penurunan
fungsi ginjal,hati maupun penyakit obstruktif menahun serta penyakit sistemik
lainnya
Sedangkan faktor komorbiditas lainnya yang biasanya menyertai pada penderita
pembesaran prostat jinak seperti anemia, malnutrisi juga harus mendapat
perhatian serius sebelum melakukan operasi prostatektomi baik secata
transurethral (TURP) maupun secara transvesikal(TVP).
Indikasi absolut pembedahan antara lain sebagai berikut :
Sisa kencing lebih dari 100 ml
Infeksi saluran kencing berulang
Adanya batu buli-buli
Adanya hematuri secara makroskopis berulang
Adanya divertikel buli-buli yang besar
Adanya penurunan fungsi ginjal karena PPJ
Retensi urin berulang
Indikasi relatifnya yaitu adanya residu urin lebih dari100 ml,Qmax kurang dari
10 ml/detik atau dengan pengobatan lain tidak menunjukan perbaikan sedangkan
keduanya mempunyai resiko penyulit yang hampir sama sebagai berikut :
Penyulit durante operasi :
Perdarahan (< 4 %):bila sinus venosus peri prostatika tereseksi.
TUR Syndrome :Terjadi bila sinus venosus terbuka dan cairan irigasi
masuk sirkulasi sehingga terjadi hiponatremia.
Perforasi : Apabila dinding buli-buli daerah trigonum ataupun
kapsula prostatika robek pada saat prostatektomi secara transurethral.
Infeksi saluran kemih sampai septikemia : Operasi prostatektomi
termasuk jenis operasi bersih terkontaminasi karena berhubungan
dengan saluran kemih apalagi bila hasil biakan urin positif maka
termasuk jenis operasi kotor sehingga pemberian obat antibiotika
bersifat terapeutik apabila hasil biakan urin positif sedangkan bila

biakan urinnya negatif maka bersifat profilaksis.Apalagi bila mempunyai


penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,penyakit paru obstruktif menahun
dan lainnya merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi dan
septikemia.Insidensinya berkisar antara 2-5% (Cramer ,1999)
Penyulit pasca operasi dini
Retensi bekuan darah ( 3%): Ini bisa terjadi sebelum atau sesudah
kateter di lepas.Bila ini terjadi sebelum kateter dilepas maka dilakukan
spuling dengan larutan aquabidest atau dengan Nacl 0,9% apabila tidak
berhasil maka dilakukan evakuasi jendalan darah tersebut dan apabila
terjadi setelah pelepasan kateter maka dapat dilakukan pemasangan kateter
ulang untuk beberapa hari sampai bekuan darah tersebut lisis atau
dilakukan evakuasi jendalan tersebut bila tetap retensi urin .Upaya
pencegahannya dengan melakukan perawatan perdarahan sebaik-baiknya
saat operasi dan mengontrol irigasi secara kontinue pasca operasi serta
melakukan traksi pada kateter tersebut.
Retensi urin ( 10%): Ada beberapa penyebab terjadinya retensi urin
disini : -Tersumbat bekuan darahdiirigasi
-Tersumbat serpihan prostat dievakuasi
-Muskulus
detrusor
masih
dalam
fase
dekompensatadipasang kateter
Perdarahan sekunder :perdarahan ini terjadi setelah sebelumnya urin
jernih sehingga biasanya akan berhenti sendiri apabila tidak berhenti maka
diperlakukan seperti pada retensi bekuan darah karena dapat menyebabkan
tejadinya jendalan darah di kateter.
Inkontinensia Urin : Ini terjadi karena rusaknya spingter uretra eksterna
yang tereseksi saat prostatektomi akan tetapi apabila kerusakannya ringan
dapat sembuh sendiri (temporer sekitar 2%) sedangkan apabila
kerusakannya berat dapat menyebabkan inkontinensia permanen(sekitar
0,5%).Cara mengatasinya dengan mengklem penis,menyuntikkan silikon
sekitar spingter uretra ekterna atau memasang protewsa spingter(Cramer
,1999)
Penyulit pasca operasi lambat
Impotensi ( 4-20%):Terjadi apabila bundel neurovasculer (n.pudendus)
yang mempersarafi penis rusak atau putus karena nervus pudendus
tersebut terletak di posterolateral dari kelenjar prostat sehingga pada
operasi prostatektomi secara transvesical (TVP) secara teori tidak terkena
karena manipulasi prostat di daerah anterior sedangkan pada operasi
prostatektomi secara transuretral(TURP)trauma termal dan elektrik dapat
menyebabkan kerusakan dari neurovasculer bundel tersebut
Ejakulasi retrograd : Kejadian ini hampir selalu terjadi pasca operasi
prostatektomi terutama bila berat prostatnya besar dimana pasien
mengeluh saat ejakulasi tidak keluar cairan sperma melalui urethra akan

tetapi masuk ke buli-buli.Ini tidak berbahaya dan tidak perlu


penanganan khusus hanya diberitahu sebelumnya.
Striktur uretra (4-5%) :Biasanya terjadi pada daerah meatus atau
fosa navikulare serta daerah sekitar uretra pars prostatika karena infeksi.
Stenosis leher buli-buli : Dapat terjadi saat mereseksi prostat terlalu
berlebihan atau karena pemasangan kateter yang terlalu lama.
Pembesaran prostat jinak berulang (sekiatar 4,2% pada TVP dan 17,6%
pada TURP) :Pada operasi prostatektomi baik secara TVP ataupun
TURP tidaklah membuang seluruh jaringan prostat sehingga
kemungkinan kambuh kembali bisa terjadi.

Catatan :
Operatif
Indikasi : 1.
2.
3.
4.
5.
6.

IPSS > 18
Hematuri
ISK berulang
Retensi urin berulang / akut
Penurunan faal ginjal / hidronefrosis
Vesicolithiasisi
Divertikel buli2 besar

A. Pembedahan terbuka (TVP=Transvesikal prostatektomi)


Pembedahan prostatektomi secara suprapubik transvesikal pertama kali
dilaporkan oleh Belfield dari Chicago pada tahun 1887 dan Sir Peter Freyer dari
London pada tahun 1900 melaporkan tehnik pembedahan yang sama pada
pertemuan Internasional di Paris sehingga terkenal dengan prostatektomi
menurut Freyer yang kemudian di modifikasi oleh Hrynzack sehingga terkenal
dengan tehnik Hrynzack modifikasi Freyer. Setengah abad kemudian pada tahun
1945 diperkenalkan tehnik prostatektomi retropubik transkapsuler oleh Teernce
Millin.
Pembedahan minimal invasif secara TURP masih merupakan standart emas
dalam penanganan pasien PPJ sekitar 95% akan tetapi ada juga pasien PPJ yang
dilakukan operasi prostatektomi secara terbuka (TVP) sekitar 5%nya
Prostatektomi transvesikal (TVP) dikerjakan pada :
PPJ yang besar yang diperkirakan tidak dapat di reseksi dengan sempurna
dalam waktu satu jam
PPJ yang disertai penyulit seperti adanya batu buli-buli yang diameternya
lebih dari 1/2cm atau multiple,adanya divertikel besar.
Bila tidak tersedia fasilitas untuk melakukan TURP baik sarana maupun
tenaga ahlinya (Rahardjo,1999;Singodimedjo,2002)

===================Tehnik Operasi Prostatektomi Transvesikal (TVP)


Dalam stadium anestesi,pasien dalam posisi supine ,kandung kemih diisi
udara/air 250 ml.
Dilakukan a/aseptik medan operasi dengan alkohol 70% kemudian dilanjutkan
dengan betadin.
Insisi suprapubik bisa secara pfanenstiel atau longitudinal,perdalam dari kutis
sampai subkutis,vagina muskuli rekti dan apneurosis m.oblikus eksterna di
potong transversal dan dibuat flap ke arah superior dan inferior sehingga
nampak mm.rektus abdominis dan mm.piramidalis kemudian dipisahkan secara
tajam antara sisi kanan dan kiri .Pada kedua sisi muskuli rekti di pasang hook
langen back,tampak prevesikal fat dan peritoneum di sisihkan ke kranial
,tampak pleksus vesikalis dan buli-buli ,dilakukan taugle di dua tempat
proksinmal-distal.
Dilakukan insisi buli-buli dengan cauter diantara dua taugle tersebut sambil
mengontrol perdarahannya sampai ke mukosanya terbuka,dilakukan sucksen dari
cairan buli-buli yang keluar kemudian dipasang hook buli-buli.
Identifikasi muara ureter dan keadaan buli-buli lainnya
Insisi prostat sekitar OUI sampai tampak kelenjar prostatnya kemudian
dilakukan enukleasi prostat sampai bebas dari kapsula sirurgikum .
Kontrol perdarahan dari prostatik bed pada jam 5,7,11
Pasang daur kateter no.24 dan kunci awal sekitar 20ml,pasang daur kateter no.14
untuk irigasi dan di kunci 5 ml.
Jahit luka buli-buli pada mukosa dengan benang plan cut gut 3.0 secara
continous with locking kemudian bagian muskulernya dijahit dengan benag
cromic 2.0 secara continous without locking. Selam a penjahitan buli-buli irigasi
di alirkan dan daur kateter no.24 nya di traksi terus.
Pasang drain cavum retzii
Tutup luka operasi lapis demi lapis
Operasi selesai
======================================= Perawatan pascaoperasi
Awasi keadaan umum,vital sign,aliran irigasi dan warnanya
Traksi kateter dipertahankan selama 24 jam
Berikan Antibiotik profilaktif bila hasil biakan urin belum ada dan analgetik
Irigasi : -Hari 0grojok
-Hari I40tetes/detik
-Hari II-III30 tetes/detik
-Hari IVcoba di stop/klem,dengan pesan bila merah irigasi di
alirkan lagi
-Hari V Irigasi di aff
-Hari VImobilisasi duduk dan minum banyak
-Hari VIIDC di aff
-Hari VIII Drain cavum retzii di aff dan rawat jalan

Catatan
Open Prostatektomi
Dilakukan pada pasien dengan besar prostat > 60 gram
Terdapat batu buli2 yang tak dapat dilakukan litotripsi
Divertikel buli
Prinsip : evakuasi jaringan prostat yang mengalami hiperplasi
Metode :
Suprapubik (Peter Freyer 1900)
Retropubik (Terrence Millin 1945)
Radical prostatectomi / Perineal (Young) pada kanker
prostate

B. Pembedahan minimal invasif secara transurethral(TURP)


Prosedur TURP ini masih merupakan good standart dalam pengobatan PPJ di
seluruh dunia sekitar 95% .Ada empat hal kelebihan TURP dibandingkan TVP
yaitu
Perdarahan lebih terkontrol karena bisa terlihat langsung
Lama rawat inap lebih sedikit
Tidak ada luka operasi yang terlihat dari luar
Resiko infeksi lebih kecil
Sedangkan kemungkinan terjadinya faktor penyulit pascaoperasi mempunyai kans
yang hampir sama antara TVP dan TURP.

Catatan
Tertutup ( Reseksi Transurethral prostatektomi )
Berat prostat < 60 gram
Dilakukan dalam waktu kurang dari 1 jam menghindari Sindroma
reseksi transurethral akibat banyaknya cairan irigasi masuk pembuluh
darah (intoksikasi air)
Gejala : gelisah, somnolen, tekanan darah naik, bradikardi
ES: retrograde ejaculation
Beberapa Istilah :
1. Pseudo TUR reseksi 30% mis pada lobus medius saja
2. Partial TUR 30-90%
Paliative resection
Subtotal resection
3. TURP total Sebagian trigonum vesika,leher kandung kemih &
kapsul prostat direseksi
4. Subradical TUR Pada kelenjar prostat yang mengarah keganasan

C. Perkembangamn Tehnologi baru pada penanganan PPJ


1. Laser (VILAP=Visual Laser Ablation of the Prostate) :
Nd YAG mempunyai kemampuan koagulasi dan evaporasi dapat
menimbulkan lubang-lubang pada jaringan adenoma kalau disalurkan
melalui serat laser yang dapat membelokkan sinar laser 900(side firing
fibers)sehingga secara perlahan adenoma akan terlepasdan akan
menghasilkan kanal pada daerah urethra pars prostatika.
2. Thermo therapi dan Hyperthermi :
Di sini prinsipnya dengan memanaskan jaringan adenoma melalui alat
yang di masukkan ke urethra atau rektum sampai 450sehingga
diharapkan terjadi koagulasi.Keduanya dapat memberikan hasil
perbaikan
skor
pada
50%(hyperthermi)
dan
70%(thermoterapi).Sedangkan termoterapi lainnya yaitu :
TUMT (Transurethral micriwave thermoterapi ) :Ini menggunakan
gelombang mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan
prostat untuk mengurangi obstruksi.
TUNA (Transurethral needle ablation) :Ini menggunakan energi
frekwensi radio tingkat rendah untuk membakar bagian prostat
yang dikehendaki.
Laser Coagulation Technique
HIFU
Electrovaporisation
Laser vaporization

4. Pengobatan Alternatif
Apabila sudah ada indikasi operasi prostatektomi akan tetapi pasien tidak layak
atau menolak maka dilakukan terapi pemasangan stent di urethra pars
prostatika sehingga bagian tersebut bisa terbuka terus.

Sehingga sebelum pembedahan dilaksanakan harus dibuat persiapan teliti, cermat


terencana dan terarah dengan baik, sehingga hal-hal yang akan mendatangkan
kegiatan pada pasien dapat dihindari (Scott et al, 1982).
Komplikasi pasca pembedahan dibagi 2 yaitu :

Dini/awal,
Timbulnya kurang atau sama dengan 7 hari sejak saat pembedahan. meliputi :
retensi koagulum, perdarahan primer, infeksi luka operasi, infeksi saluran
kemih, gagal ginjal akut, henti jantung yang reversibel, infark myokard,
sumbatan vena dalam, dan serebrovaskuler accident (Lewis et al, 1992)
Untuk mengurangi terjadinya morbiditas awal karena retensi koagulum
diperlukan irigasi selama dan setelah reseksi prostat transuretra dengan cairan
normal salin. Bila memang masih terjadi retensi koagulum, maka perlu
dilakukan tindakan spoelling/bladder washout lewat kateter (Rochani, 1993).

Lanjut
Bila terjadi 7 hari sampai dengan 12 bulan pasca operasi, berupa : striktura
uretra, retrograd ejakulasi, inkontinensia urine karena kerusakan sfingter uretra
dan impotensi. (Mebust et al, 1997; Lewis et al, 1993).
Pendarahan pasca reseksi prostat transuretra lebih banyak terjadi pada reseksi
kelenjar prostat yang besar. Kematian pasca operasi prostat (6-90 jam pasca
pembedahan) disebabkan karena problem pendarahan hebat. Faktor-faktor yang
dipakai untuk menentukan derajat perdarahan yaitu :
1. Banyaknya transfusi darah yang diperlukan untuk mempertahankan volume
sirkulasi
2. Hipotensi
3. Seringnya spuling
4. Retensi jendalan darah
5. Kadar Hb turun (> 2gr/dl) pasca pembedahan
6. Operasi ulang untuk menghentikan perdarahan (Aksan et al, 1993).

Komplikasi
Singh et al, 1973 dan Argawal et al, 1993, mengemukakan bahwa PPJ merupakan
penyakit yang sering diderita pria umur 40 tahun keatas. Pada periode tersebut telah
terjadi perubahan-perubahan fisiologis yang akan menimbulkan perubahan sistem
kardiovaskuler, sistem respirasi, ginjal dan hormonal yang dipengaruhi banyak
faktor. Diperkirakan penderita umur lebih dari 40 tahun mempunyai resiko yang
lebih besar bila dilakukan pembedahan yaitu sebesar 10 % (Lyton, 1968 ; Walsh,
1992).
Sebelum pembedahan dilaksanakan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dan
dipertimbangkan yaitu suatu fakta menunjukkan bahwa semua pasien adalah mereka
yang telah berumur lanjut, pembedahan kelenjar prostat termasuk pembedahan
mayor dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi atau morbiditas selama atau
sesudah pembedahan.

Penis / uretra : striktur,meatal stenosis, himosis


Kelenjar prostat : BPH,ca prostat, prostitis

RETENSIO
URINE

VU : kanker, batu, divertikel


Saraf : neuropatic bladder

Diagnosis Banding
N
O
1

PENYAKIT

KARAKTERISTIK

Striktur Uretra

Usianya biasanya lebih muda kausa biasanya jelas


Pernah uretra
Pernah trauma panggul/perineum
Pernah manipulasi urologik
Kateterisasi ada hambatan/gagal uretrografi
terdapat
penyempitan
endoskopi
tampak
penyempitan
Biasanya terjadi sebagai penyulit operasi daerah
bladder outlet seperti prostektomi, PRTU prostat.
Kelainan kongenital
] jarang
Akibat prostatik kronis ]
Diagnosis pasti dengan endoskopi
Gejala iritatif lebih menonjol pernah keluar batu
bersama miksi
Foto rongen akan tampak batu bila bersifat
radioopak
Endoskopi untuk memastikan diagnosa
RT : Nodule positif (+)
Prostate specific antigen (PSA) meningkat >
4mg%
USG : daerah Hipoekoik

Stenosis Leher BuliBuli

Batu Buli-Buli atau


Batu yang menyumbat
Uretra Posterior

Karsinoma Prostat

Prostatitis/Prostatodini
a

Buli-Buli Neuropati

Pengaruh Obat-obatan
- Simpatolitik
- Psikotropik
- Alfa
Adregenik

Biasanya usia lebih muda


Gejala iritatif lebih menonjol
Bila akut nyeri tekan pada RT
Pada prostatodinia : fisik dan laboratorik
tidak ada kelainan tetapi bisanya trfaktor
biasanya terdapat faktor psikologik
Terdapat penyakit primer
Trans spingter melemah
Gangguan
sensibilitas
d aer ah
sakroperineal
Perlu
pemeriksaan
sistotometri/urodunamika
Terdapat penyakit primer yang memerlukan obat
tersebut

NOKTURIA
---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002

menyebabkan relaksasi sfingter interna (leher kandung kemih terbuka). Miksi


kemudian terjadi jika terdapat relaksasi sfingter uretra eksterna dan tekanan
intravesika melebihi tekanan intrauretra. (Farrar, 1985 ; Purnomo, 2003).

Definisi Nokturia
Mekanisme Miksi Normal
Secara fisiologik kandung kemih normal mengadakan respon terhadap pengisian air
kemih tanpa peningkatan tekanan intravesikal. Hal ini disebabkan kelenturan dari
kandung kemih. Namun pada volume tertentu akan terjadi peningkatan tekanan
intravesikal yang akan merangsang refleks miksi. Refleks ini dimulai karena terjadi
peregangan kandung kemih dan terangsangnya reseptor regang pada dinding
kandung kemih ( Wein, et al., 2001).
Proses berkemih yang normal adalah suatu proses dinamik yang secara fisiologis
berlangsung dibawah kontrol dan kordinasi system syaraf pusat dan system syaraf
tepi didaerah sakrum. Pengendalian proses miksi di tingkat sentral dimulai dari
korteks serebri yakni di daerah superomedial lobus frontalis. Daerah ini menerima
informasi dari serabut sensoris asending dan dari nuclei batang otak. Rangsang
impuls syaraf dari pusat miksi ini akan menghasilkan aktivitas muskulus detrusor.
Serabut aferen yang menuju system syaraf pusat berasal dari dinding kandung kemih
menerima impuls stretch reseptor (reseptor regangan) dari dinding kandung kemih
yang dibawa oleh nervus pelvikus ke korda spinalis S2-4 dan diteruskan sampai ke
otak melalui traktus spinotalamikus. Signal ini akan memberikan informasi kepada
otak tentang volume urine di dalam kandung kemih. Di tingkat perifer kandung
kemih dan uretra diinervasi oleh nervus pelvikus dan nervus hipogastrikus dengan
serabut eferen parasimpatik dan simpatik. Sedangkan serabut syaraf somatic berasal
dari nucleus Onuf di kornu anterior spinalis S2-4 yang dibawa oleh nervus pudendus
dan menginervasi otot bergaris sfingter eksterna dan otot-otot dasar panggul. Serabut
eferen parasimpatis berasal dari spinalis S2-4 dibawa oleh nervus pelvikus dan
menginervasi otot detrusor berupa kontraksi dan terbukanya sfingter uretra. Serabut
syaraf simpatis berasal dari spinalis segmen thorako-lumbal T10-L2 yang dibawah
oleh nervus hipogastrikus menuju buli-buli dan uretra. Sistem ini berperan pada fase
pengisian dimana terjadi relaksasi otot detrusor karena stimulasi adrenergik dan
kontraksi sfingter interna serta uretra posterior karena stimulasi adrenergik
(Purnomo, 2003 ; Wein, et al., 2001).
Saat periode pengisian kandung kemih, tekanan didalamnya tetap rendah (di bawah
15 mmH20). Sensasi pertama ingin berkemih biasanya timbul pada saat volume
kandung kemih mencapai antara 150-350 ml. Kapasitas kandung kemih normal
bervariasi sekitar 300-600 ml. Umumnya kandung kemih dapat menampung urin
sampai lebih kurang 500 ml tanpa terjadi kebocoran . Pada saat kandung kemih
sedang terisi, terjadi stimulasi pada system simpatik yang mengakibatkan kontraksi
sfingter uretra interna (leher kandung kemih menutup) dan inhibisi sistem
parasimpatik berupa relaksasi otot detrusor. Kemudian saat kandung kemih terisi
penuh dan timbul keinginan untuk miksi, maka terjadi stimulasi system parasimpatik
menyebabkan kontraksi otot detrusor dan inhibisi system simpatik yang

Nokturia atau nikturia adalah salah satu gejala yang sering dijumpai. Tidak ada
definisi nokturia yang jelas, tetapi umumnya nokturia berarti bangun pada malam
hari untuk buang air kecil (Jackson, 1999 ; Kerrebroeck et al., 2002 ). Menurut
laporan dari subkomite standarisasi ICS (International Continence Society) Bagian
Urologi di Belanda bahwa definisi berdasarkan terminologi nokturia adalah suatu
keluhan dimana individu bangun malam hari satu kali atau lebih untuk kencing.
Nokturia mudah diketahui, merupakan suatu gejala dari beberapa kelainan dan juga
salah satu gejala dari traktus urinarius bagian bawah. Disamping itu definisi yang
dipakai sering mempertimbangkan nokturia sebagai suatu symptom (berapa kalikah
anda harus ketoilet selama semalam ?) dan tidak sebagai suatu kondisi. Untuk
mendefinisikan nokturia sebagai suatu kondisi, dibutuhkan imformasi mengenai
urine output, fungsi traktus urinarius bawah dan hubungan antara keduanya .
Nokturia juga tidak dikelirukan dengan ENEURESIS yang merupakan suatu
kondisi dimana terjadi kencing waktu malam hari dalam keadaan masih tertidur,
yang umumnya terjadi pada anak kecil dan kelompok usia lanjut (Jennum, 2002,).

Prevalensi Nokturia
Nokturia dikenal secara mendasar sebagai masalah yang berhubungan dengan pria,
misalnya pasien dengan pembesaran kelenjar prostat. Akibatnya terdapat lebih
banyak penelitian tentang nokturia pada pria dibandingkan dengan wanita..
Sebagai contoh penggunaan definisi nokturia pada buang air kecil dua kali atau lebih
per malam. Chute et al, di USA yang mendapatkan prevalensi nokturia 16 % pada
pria yang berusia antara 40 49 tahun dan meningkat sampai 55 % pada yang
berusia diatas 70 Tahun. Schatzl et al., 2000, pada penelitian mendapatkan 1247
wanita dan 1221 pria. Terdapat frekuensi nokturia meningkat sesuai dengan usia
pada kedua jenis kelamin. Terutama setelah usia 50 tahun dimana didapatkan 67 %
pada wanita dan 62 % pada pria. Sagnier et al, di Prancis menemukan insidensi
nokturia pada pria lebih rendah sekalipun telah dipakai definisi nokturia satu kali
atau lebih buang air kecil permalam. Pada penelitian prevalensi nokturia , Stewar et
al., memperkirakan bahwa 29 % populasi USA yang berusia lebih dari 45 tahun,
bangun untuk buang air kecil sekali atau lebih per malam (A Wein, 2002 ).
Dengan meningkatnya usia, prevalensi nokturiapun ikut meningkat. Hal ini menurut
penelitian Malmsten et al , yang menggunakan definisi buang air kecil satu kali
atau lebih per malam, menemukan prevalensi nokturia 30 % pada pria usia 45 tahun
dan 79 % pada pria yang berusia 80 tahun. Demikian pula Swithinbank et al, 1997
di Birmingham, melaporkan prevalensi nokturia pada wanita dengan definisi dua
kali atau lebih buang air kecil per malam. Didapat 9 % pada usia 19-29 tahun, 13 %
pada usia 40 - 59 tahun, 28 % pada usia 60 79 tahun dan 51 % pada usia diatas 80
tahun.

Penyebab Nokturia

Pengaruh Usia terhadap Mekanisme Miksi

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan nokturia umumnya sama antara pria


maupun wanita. Meningkatnya usia, akan berhubungan dengan resiko terjadinya
nokturia akibat kapasitas kandungan kemih yang mulai menurun. Oleh karena sisa
urin dalam kandung kemih cenderung bertambah setiap selesai berkemih maka
kontraksi otot kandung kemih makin sering terjadi walaupun kontraksinya tidak lagi
sempurna untuk mengosongkan kandung kemih, yang pada akhirnya terjadi
instabilitas otot-otot detrusor (Schatzl et al., 2000).
Nokturia dianggap sebagai buang air kemih yang berlebihan di malam hari 2 kali
atau lebih. Hipertropi prostat sebagai penyebab obstruksi saluran kemih bagian
bawah yang umumnya memberikan keluhan nokturia pada pria. Di samping
perubahan psikologis yang dapat meningkatkan resiko nokturia (Wagg, 2003 ).
Seperti diketahui bahwa normalnya, orang dewasa menghasilkan urine output
duapertiga pada siang hari dan sepertiganya pada malam hari. Namun pada orang tua
hal ini mengalami perubahan, dimana terjadi penurunan kemampuan konsentrasi
dan filtrasi glomerolus renal pada saat tidur malam sehingga urin lebih banyak pada
malam hari (Wardle, 2001 ; Wagg, 2003 ) . Di samping itu, pada orang tua
mempunyai suatu delayed diuresis sebagai respon meningkatnya atau berkurangnya
cairan berdasarkan ritme diurnal sekresi ADH (Wagg, 2003).
Pada wanita usia lanjut setelah menopause terjadi penurunan aktivitas estrogen
secara berangsur-angsur. Epitel uretra didaerah distal sangat sensitif terhadap
penurunan estrogen ini. Penurunan ini berakibat menurunnya selularitas dan atrofi
lapisan epitel vagina dan uretra. Hal ini mengakibatkan perubahan flora bakteri
sehingga dapat menyebabkan sistitis dengan keluhan disuria dan dapat mencetuskan
timbulnya keluhan nokturia (Farrar, 1985 ).
Beberapa faktor yang mungkin turut berperan (A Wein, 2002 ) yaitu :
1. Masalah-masalah psikologis dan kebiasaan.
2. Poliuria diurnal : misalnya diabetes mellitus, polidipsi primer, diabetes
insipidus sentral atau nefrogenik.
3. Poliuria nocturnal : hipoalbuminemia, terapi diuretik, gagal jantung kongestif,
renal desease, disfungsi neurologik.
4. Gangguan penyimpanan/pengosongan kandung kemih : infeksi, defisiensi
estrogen, penurunan kapasitas kandung kemih, overaktivitas kandung kemih,
BPH.
5. Masalah yang berkaitan dengan tidur : gangguan tidur, pemakaian
hipnosedatif.

Fungsi kandung kemih dan urethra sangat dipengaruhi oleh proses ketuaan. Pada
susunan syaraf pusat, kendali serebral terhadap miksi akan menurun oleh karena
proses atrofi korteks serebri yang progresif akibat hilangnya sel-sel neuron pada
proses ketuaan. Keadaan ini sangat nyata pada penyakit demensia senilis. Demikian
pula fungsi otonom dimana refleks otonomik mengalami gangguan pada usia lanjut.
Keadaan ini dijumpai pada kasus hipotonia kandung kemih terutama wanita usia
lanjut (Farrar, 1985). Pada usia 75 tahun keatas terdapat kecepatan pemendekan otot
detrusor, tekanan detrusor selama pancaran maksimum aliran urin dan tekanan
maksimum selama miksi dijumpai lebih rendah dibandingkan dengan usia dibawah
75 tahun. Fakta ini diduga berdasarkan gangguan fungsi detrusor isotonik yang
berkaitan dengan proses ketuaan. Diduga bahwa menurunnya kontraktilitas otot
detrusor ini disebabkan oleh perubahan fungsi mitokondria yang terkait dengan
proses ketuaan pada otot polos kandung kemih (Malone-Lee & Wahedna, 1993).
Juga dijumpai peningkatan serat kolagen pada dinding kandung kemih,
meningkatnya sel-sel lemak dan mengecilnya otot-otot kandung kemih. Perubahanperubahan diatas akan mempengaruhi fungsi traktus urinarius bagian bawah (Farrar,
1985).

Kebiasaan komsumsi cairan, atau minum paling kurang 2 jam sebelum tidur
seperti alkohol, teh, atau kopi (Wardle, 2001 ; Knowles, 2001). Disamping itu obatobatan seperti diuretik, glikosida jantung, demeklosiklin, Lithium, methoxyfluran,
phenitoin dan vitamin D yang berlebih (Knowles, 2001).

Dampak Nokturia
Nokturia merupakan gejala yang mengganggu dan secara potensial merusak sebab
secara signifikan mempengaruhi sebagian populasi dewasa yang justru pada saat itu
adalah usia produktif. Nokturia juga terkait dengan fragmentasi tidur sehingga
mengakibatkan gangguan fungsionalisasi di siang hari. Adanya fragmentasi dan
gangguan tidur menyebabkan kantuk, keletihan, perubahan mood pada siang hari
dan gangguan berpikir dengan konsentrasi dan performance yang buruk. Pada
penelitian di Swedia terhadap individu aktif menunjukkan bahwa kurangnya tidur
akibat seringnya buang air kecil di malam hari
menyebabkan tingkat energi
(vitalitas) menjadi lebih rendah, gangguan kerja yang berkaitan dengan produktivitas
dan berkurangnya kualitas hidup ( Jennum, 2002 ). Schatzl et al., 2000 mengatakan
bahwa seringnya individu terbangun pada malam hari akibat adanya nokturia akan
berdampak negatif terhadap kualitas hidup. Penelitian juga menunjukkan gangguan
tidur dan gejala-gejala pada siang hari seperti hipersomnia diketahui berkaitan
dengan meningkatnya resiko kecelakaan lalulintas, morbiditas dan mortalitas serta
biaya kesehatan (Akerstedt et al., cit. Jennum, 2002).
Nokturia dikenal sebagai hal yang menyulitkan pada pria maupun wanita. Suatu
penelitian terhadap pria usia > 40 tahun pada praktek umum dari 423 pasien,
terdapat 67 % yang menganggap sebagai masalah yang mengganggu. Beberapa
penelitian mengatakan sifat gangguan tidak dapat dijelaskan, namun nokturia
merupakan penyebab paling umum terjadinya gangguan pola tidur yang selanjutnya
dapat menurunkan kualitas hidup. Hal ini akan memberi konsekuensi penurunan
fungsionalisasi dan produktifitas kerja di siang hari. Untuk orang yang lebih tua,
yang bangun di tengah malam dengan tergesa-gesa karena ingin buang air kecil
secara pasti akan meningkatkan resiko jatuh dan mengalami fraktur (A Wein, 2002 ;
Ciocon, 2002 ).

Bahkan sebuah penelitian tentang kejadian jatuh pada waktu malam hari
menunjukkan bahwa resiko jatuh secara signifikan lebih besar pada pria dan wanita
dengan nokturia dibanding tanpa keluhan nokturia (Stewart cit. Dijk et al., 2002).
Penelitian di Belanda, Dijk et al., 2002 mendapatkan hubungan yang jelas antara
status kesehatan yang dialami dengan keluhan nokturia. Terdapat 34 % yang
melaporkan status kesehatan jelek yang menderita keluhan nokturia.

Prevalensi nokturia semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Prevalensi


nokturia di Instalasi Rawat Jalan Bedah RS Dr. Sardjito diketahui ada seperempat
dari populasi kunjungan. Hal ini akan semakin meningkat sesuai dengan
bertambahnya angka harapan hidup, sehingga jumlah pasien terutama usia lanjut
akan semakin bertambah jumlahnya. Dengan demikian nantinya penanganan pasien
tidak hanya berorientasi kepada tindakan bedah melainkan diperlukan penanganan
tindakan non bedah.

Penatalaksanaan nokturia

Penanganan pasien dengan keluhan nokturia merupakan penanganan non bedah


sehingga diharapkan sangat penting diketahui para sejawat dokter spesialis, dokter
umum/keluarga untuk banyak berperan sejak awal dalam penanganan pasien-pasien
nokturia.

Pendekatan manajemen pasien nokturia, baik pria maupun wanita meliputi program
skrining, penggabungan anamnesis secara rinci untuk menentukan apakah
pendekatan itu tepat untuk pasien tersebut. Pendekatan kemudian dilanjutkan dengan
pemeriksaan fisik, evaluasi intake dan pengeluaran urin seperti adanya monitor
frekuensi/volume urine per 24 jam . Perlu diperhatikan adalah faktor-faktor
kondisi atau kebiasaan-kebiasaan,
khususnya pada orang tua sehingga secara
sederhana dapat mengurangi keluhan-keluhan nokturia. Namun bila keluhan
menetap maka pendekatan awal terapi adalah mencari beberapa kondisi yang
mendasari, yang mungkin bertanggung jawab terhadap kejadian poliuria atau
menurunnya fungsi penyimpanan vesika urinaria. Diabetes mellitus dan diabetes
insipidus sering dikaitkan dengan poliuria. Demikian pula halnya dengan gagal
jantung kongestif, insufisiensi vena, penyakit renal, hipoalbuminemia, disfungsi
neurologik dan sleep apnoe syndrome yang masing-masing dapat mengakibatkan
poliuria nocturnal. Begitu pula dengan infeksi, hiperaktivitas otot-otot detrussor,
hipersensitivitas kandung kemih dan obstruksi saluran kemih bagian bawah dapat
menimbulkan masalah penyimpanan kandung kemih yang berakibat keluhan
nokturia ( Fonda cit. A Wein, 2002).
Penggunaan diuretik, intake kafein dan alkohol, konsumsi cairan saat sebelum tidur
dan pengaruh pada waktu malam hari (kebisingan, kecemasan dan kebiasaan) dapat
menjadi perhatian untuk mengurangi keluhan tersebut. Pilihan farmakologis dapat
menjadi pertimbangan untuk membantu keluhan nokturia yang disebabkan oleh
poliuria nocturnal seperti
desmopressin. Desmopressin merupakan
analog
struktural dari hormon antidiuretik (vasopressin). Dikenal sebagai terapi untuk
enuresis nocturnal seperti diabetes insipidus. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa terapi dengan desmopressin oral akan mengurangi produksi urin pada malam
hari, mengurangi miksi pada malam hari serta meningkatkan waktu dari waktu tidur
sampai miksi pertama kali pada malam hari, dengan demikian menormalkan lama
tidur. Terapi empiris dengan desmopressin merupakan jaminan terutama pada pasien
lebih tua khususnya pada mereka dengan kormobiditas, harus diberikan dengan hatihati dan perlu monitoring ketat kadar natrium serum (Rembratt, 2003).
Selanjutnya efektivitas masing-masing terapi dievaluasi dan dikaitkan dengan
perubahan kualitas hidup dan yang mengganggu. Bila terdapat kegagalan dalam
merespon terapi maka perlu dirujuk ke tingkat spesialis (A Wein, 2002 ).

Irigasi Post TURP


---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002

Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) merupakan penyakit tersering kedua di klinik


urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih. Penatalaksanaan PPJ dapat berkisar
dari observasi saja (watcful waiting), pengobatan dengan obat (medical treatment)
dan pengobatan invasif tergantung berat ringannya keluhan dan penyakit.
Pengobatan invasif PPJ ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi jaringan
adenoma. Indikasi absolut untuk pengobatan invasif ini ialah sisa kencing yang
besar (>150 cc) infeksi yang sulit diberantas, sudah terjadi batu vesika, adanya
hematuria makroskopik, retensi urine berulang dan tanda mulai adanya penurunan
fungsi ginjal.
Prostatektomi Transuretra (TURP) masih merupakan standar emas pengobatan
invasif PPJ. Indikasi TURP ialah gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat
< 90 gram dan penderita cukup sehat untuk menjalani operasi. Komplikasi yang
dapat terjadi berupa komplikasi jangka pendek berupa perdarahan, infeksi,
hiponatremia (Sindrom TUR), retensi oleh karena bekuan darah. Sedang komplikasi
jangka panjang dapat berupa striktur urethra, ejakulasi retrograde dan impotensi.
Sindrom TUR disebabkan oleh masuknya aquades ke dalam sirkulasi selama
irigasi melalui sistem vena yang terbuka karena pengaruh gravitasi. Keadaan ini
menyebabkan perubahan pada volume intravaskuler dan konsentrasi solut
plasna.

Pembesaran Prostat Jinak


Pembesaran prostat jinak sering juga disebut sebagai hipertrofi prostat, meskipun
sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral, sedang jaringan
prostat yang asli terdesak keperifer menjadi kapsel bedah. Etiologi PPJ masih belum
dapat diketahui dengan pasti. Faktor resiko yang dominan adalah bertambahnya
umur pada pria dan adanya androgen atau dengan kata lain berfungsi baiknya testis
oleh karena sel Leydig di testis merupakan penghasil androgen utama.
Gejala klinik PPJ berupa gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) dapat
dibedakan menjadi gejala iritatif yaitu sering kencing (frekuensi), tergesa-gesa bila
ingin kencing (urgensi), kencing malam lebih dari satu kali (nokturi) dan kadangkadang kencing sulit ditahan (urge inkontinen) dan gejala obstruktif yaitu pancaran
melemah, terakhir miksi merasa belum kosong, kalau mau kencing harus menunggu
lama (hesitansi), harus mengedan (straining) dan kencing terputus (intermittensi)
dan overflow incontinence.
Secara klinis pembesaran prostat jinak sudah dapat ditegakkan dengan
ditemukannya gejala-gejala LUTS yang dapat dibuat score menurut Madsen-Iversen
atau cara scoring yang lain. Pemeriksaa fisik yang terpenting ialah DRE (Digital
Rectal Examination) yaitu penonjolan prostat dengan konsistensi yang lunak atau
elastis.

Pemeriksaan laboratorium yang terpenting ialah darah tepi, urine sedimen, serum
kreatinin, PSA, elektrolit, biakan urine dan test sensitivitas bila diteukan kuman.
Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan adalah pemeriksaan uroflowmetri
dan residu urin untuk mengetahui pancaran urin maksimal, volume urine yang
keluar dan sisa urin yang tertinggal di dalam buli. Selain itu pemeriksaan yang
penting dilakukan adalah Trans Rectal Ultra Sonography (TRUS), untuk mengukur
volume prostatyang dinyatakan dengan satuan cc, juga untuk mendeteksi
kemungkinan keganasan dengan memperlihatkan adanya daerah hypoechoic, yang
dapat langsung dibopsi dengan jarum dengan tuntunan TRUS.
Penatalaksanaan PPJ dapat berkisar dari observasi saja (watcful waiting),
pengobatan dengan obat (medical treatment) dan pengobatan invasif tergantung
berat ringannya keluhan dan penyakit. Pengobatan invasif PPJ ditujukan untuk
menghilangkan atau mengurangi jaringan adenoma. Indikasi absolut untuk
pengobatan invasif ini ialah sisa kencing yang besar (>150 cc) infeksi yang sulit
diberantas, sudah terjadi batu vesika, adanya hematuria makroskopik, retensi urine
berulang dan tanda mulai adanya penurunan fungsi ginjal.
TURP masih merupakan standar emas pengobatan invasif PPJ. Indikasi TURP ialah
gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat < 90 gram dan penderita cukup
sehat untuk menjalani operasi. Komplikasi yang dapat terjadi pada TURP dapt
berupa komplikasi jangka pendek dan jangka panjang. Komplikasi jangka pendek
dapat berupa perdarahan, infeksi, hiponatremia (Sindrom TUR), retensi oleh karena
bekuan darah. Sedang komplikasi jangka panjang dapat berupa striktur uretra,
ejakulasi retrograde dan impotensi.

Sindrom TUR
Sindrom TUR merupakan kumpulan gejala-gejala yang ditimbulkan sebagai akibat
absorbsi cairan irigasi ke dalam sirkulasi selama irigasi melalui sistem vena yang
terbuka karena pengaruh gravitasi. Keadaan ini menyebabkan perubahan pada
volume intravaskuler dan konsentrasi solut plasna. Cairan hipotonis yang masuk ke
intravaskuler akan menerik ion Natrium dan Kalium keluar dari ruang intrasel ke
ekstrasel, pergerakan ion natrium ini selalu diikuti oleh poergerakan ion Cl (coupled
transport) sehingga terjadi penurunan kadar ketiga ion tersebut. Pergerakan ionion ini keluar sel diikuti dengan masuknya cairan hipotonis kedalam sel sampai
tonisitasnya menyamai ruang ekstraseluler sehingga sel membengkak karena
kelebihan cairan, terjadi peningkatan volume intravaskuler dan dapat terjadi
komplikasi yang lebih besar lagi yaitu udem serebri. Faktor yang berperan pada
Sindrom TUR adalah waktu yang digunakan untuk reseksi, volume prostat, jumlah
material yang direseksi dan cairan irigasi yang digunakan
Insidensi Sindrom TUR meningkat pada pasien dengan besar prostat > 45 gram
dan lama operasi > 90 menit . Pada saat ini aquades masih banyak digunakan
sebagai irigasi pasca TURP karena harganya murah akan tetapi berhubung sifatnya
yang hipotonis mempunyai risiko henolisis intravenous, intoksikasi air dan
hiponatremi.

Gejala-gejala sindrom TUR mulai timbul bila kadar Natrium serum kurang dari 120
mEq/l berupa gelisah, agitasi, kesadaran menurunn, peningkatan tekanan intra
kranial, edema serebri, bradikardi, mual, muntah, nyeri kepala, kesadaran menurun
sampai koma.
Irigasi pasca TURP dengan menggunakan aquades dapat menyebabkan
penurunan kadar elektrolit serum. Hal ini disebabkan masuknya aquades ke dalam
sirkulasi selama irigasi melalui sistem vena yang terbuka karena pengaruh gravitasi.
Keadaan ini menyebabkan perunbahan pada volume intravaskuler dan konsentrasi
solut plasma. Cairan mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan
rendah sampai kedua daerah memiliki tekanan yang sama. Prinsip ini diaplikasikan
pada irigasi pasca TURP. Irigasi berfungsi agar area pasca pembedahan bebas dari
perdarahan sehingga tidak terbentuk bekuan darah yang dapat menyebabkan retensi.
Tekanan dari cairan irigasi harus lebih rendah dari tekanan didalam pembuluh darah
(tinggi cairan irigasi 60 70 cm). Jika tekanan cairan irigasi lebih tinggi dari
tekanan diastolik darah akan menyebabkan masuknya cairan ke dalam pembuluh
darah. Cairan hipotonis yang masuk ke intravaskuler akan menarik ion Natrium dan
Kalium keluar dari ruang intrasel ke ekstrasel, pergerakan ion natrium ini selalu
diikuti oleh pergerakan ion Cl (coupled transport) sehingga terjadi penurunan kadar
ketiga ion tersebut. Pergerakan ion-ion ini keluar sel diikuti dengan masuknya cairan
hipotonis kedalam sel sampai tonisitasnya menyamai ruang ekstraseluler sehingga
sel membengkak karena kelebihan cairan, terjadi peningkatan volume intravaskuler
dan dapat terjadi komplikasi yang lebih besar lagi yaitu udem serebri yang dapat
menyebabkan pasien menjadi koma.
KESIMPULAN
Terdapat penurunan yang bermakna pada kadar natrium dan chlorida serum pada
penggunaan irigasi Aquades pasca TURP. Sedangkan pada penggunaan irigasi
NaCl 0,9% pasca TURP tidak terjadi penurunan kadar natrium dan chlorida serum.
Pada kadar kalium serum pasca irigasi tidak terdapat penurunan yang bermakna
pada penggunaan irigasi Aquades pasca TURP maupun penggunaan irigasi dengan
NaCl 0,9%.

BPH
Pembesaran prostat jinak sering disebut sebagai hipertrofi prostat, meskipun secara histologi
yang terjadi adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral, sedangkan jaringan prostat asli
terdesak ke perifer. Etiologi belum diketahui dengan pasti.
Mc Connel 1995 terdapat dua faktor yang berperan dalam pertumbuhan prostat :
- bertambahnya umur
- dihydrotestosterone ( DHT )
Saat ini pada umumnya laki-laki dapat hidup melampaui umur 50 tahun dengan majunya ilmu
kesehatan maka kemungkinan hidup laki-laki akan semakin panjang dengan segala penyakit
yang berhubungan dengan umur. Diantaranya adalah BPH (Benign Prostate Hyperplasia)
yang merupakan suatu tumor jinak pada laki-laki.
Pada penelitian autopsi ditemukan pada umur :
a. 40 50 tahun sebesar 20%
b. 51 60 tahun sebesar 50%
c. Lebih dari 80 tahun sebesar 90%
Untuk mendiagnosa BPH secara klinis harus diperhatikan 3 hal penting yaitu:
1. Simptom
2. Pembesaran prostat
3. Obstruksi infra vesikal
Pada umur 50 tahun terdapat hiperplasi prostat sebesar 50%, pada umur 80-85 tahun
sebesar 100%. Sedangkan secara makroskopis pembesaran prostat hanya 50% yang
teridentifikasi dengan autopsi dan colok dubur. Dan hanya 50% yang akan memberikan
simptom (disebut BPH bergejala). Berat kecilnya prostat tidak berhubungan dengan berat
ringannya obstruksi. Pada umur 40-49 tahun BPH bergejala kira-kira 15%, pada umur 50-59
tahun 25%, pada umur 60 tahun 43%.
Pembesaran prostat jinak mempunyai 2 komponen yaitu
Statis Besarnya prostat yang menekan uretra, dipengaruhi oleh dihydrotestosterone
Dinamis Kontraksi dari otot polos prostat, yang dipengaruhi oleh reseptor alpha
adrenergik

Patogenesis
Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance prostat manusia
Beberapa macam peptide yang berperan : prolaktin, growth hormone dan TSH
Growth factor berperan dlm interaksi antara stroma dan epitel, yaitu : b-FGF dan TGF

Diagnosis
Anamnesis
Terdapat gejala iritatif dan obstruktif buat scor, riwayat pembedahan, riwayat penyakit saraf,
DM, ISK, hematuria, riwayat batu sal.kemih, riwayat pemakaian obat parasimpatolitik

Perlu ditanyakan :
1. penyakit-penyakit pada genital dan traktus urinarius yang diderita dahulu dan
sekarang secara rinci dan riwayat pembedahan dan trauma.
2. riwayat kesehatan secara umum termasuk riwayat keluarga yang berhubungan
dengan kanker prostat dan BPH.
3. fungsi seksual.
4. riwayat hematuria dan tindakan apa yang telah dilakukan untuk hal ini.
5. riwayat infeksi saluran kencing.
6. riwayat penyakit syaraf termasuk diabetes.
7. riwayat striktura uretra.
3 pertanyaan penting :
1. Apakah anda terbangun malam hari untuk kencing ?
2. Apakah pancaran kencing anda melemah ?
3. Apakah anda merasa terganggu dengan kencing anda ?
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum pasien, tanda vital, status gizi, status neurologi adakah kelumpuhan otot.
Pperhatian terutama ditujukan pada ada/tidaknya buli-buli yang penuh, ekskoriasi dari
genital yang disebabkan oleh karena incontinensia urine, ada/tidaknya discharge uretral,
abnormalitas genital dan diteliti juga keadaan neurologis (dilakukan bersamaan dengan
digital rectal examination - DRE) seperti tonus spinkter ani, refleks bulbo cavernosus dan
pemeriksaan fungsi sensorik dan motorik ekstremitas inferior.
Status urologi adakah pembesaran ginjal yang dpt diraba, nyeri ketok, apakah buli-buli
teraba penuh, adakah kel.pd genitalia eksterna
Colok dubur
Tonus sfingter ani, prostat konsistensi, nodul, batas atas dan nyeri tekan . Pembesaran
prostat, konsistensi permukaan, nyeri tekan atau tidak, ada nodule atau tidak, sulkus
medianus, lobus lateralis, polus kranialis, mokusa diatas prostat dan reflek BCR (Bulbo
Cavernousus Reflex).
Mengukur pembesaran prostate dengan DRE biasanya under-estimate. Untuk
pemeriksaan kanker prostate bila ada nodule ternyata pada biopsi yang positif hanya 2634%. Sensitifitas untuk pemeriksaan kanker prostat 33%.
Simton dan score Hal ini diperiksa untuk:
1. mengevaluasi adanya bladder outlet obstruction
2. untuk indikasi pengobatan aktif jika bladder outlet obstruction oleh karena BPH BPO)
3. untuk mengevaluasi hasil dari terapi
======== Keadaan pasien BPH digolongkan berdasarkan score sebagai berikut:
Score 0-7
: ringan
Score 8-9
: sedang
Score 20-35
: berat

Pemeriksaan laboratorium : darah tepi, ureum, kreatinin, elektrolit, PSA, urinalisa dan
kultur urin
Bila ada kelainan pada pemeriksaan urine seperti adanya lekosituria ataupun eritrosit uria
maka kita harus berpikir tentang adanya infeksi, batu, keganasan di buli-buli, striktura
uretra. Dalam keadaan ini kita harus lebih teliti dengan mengadakan pemeriksaan kultur
sensitifitas urine, sitologi urine. Terkecuali bila sudah dilakukan tindakan pada uretra dan
buli-buli (misalnya kateterisasi ataupun sistostomi).
Pemeriksaan fungsi ginjal penting sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan
pemeriksaan saluran kemih bagian atas
Voiding diare
Pencatatan balans cairan sebaiknya dikerjakan selama 7 hari berturut-turut tetapi ada
yang mengatakan 3-4 hari sudah cukup. Pemeriksaan ini dapat untuk mengetahui pasien
menderita instabilitas detrusor sebagai akibat obstruksi infra Vesika atau karena poliuri
akibat asupan air yang berlebih ataupun nokturia idiopatik.
PSA
Dikerjakan oleh karena:
1. adanya kanker prostat akan mempengaruhi tindakan terhadap BOO yang
disebabkan oleh karena pembesaran prostate
2. nilai PSA digunakan sebagai prediksi volume prostat pada BPH dan keadaan yang
akan datang yang disebabkan oleh karena BPH.
PSA tinggi berarti:
1. pertumbuhan volume prostate lebih cepat
2. keluhan akibat BPH / laju pancaran kencing lebih jelek
3. lebih mudah terjadinya retensio urine akut
Dianjurkan pemeriksaan PSA pada orang-orang berumur lebih dari 50 tahun tidak lebih
dari 70 tahun dengan harapan hidup lebih dari 10 tahun sehingga tindakan radikal perasi
ada gunanya dan dengan pembicaraan untung rugi peeriksaan tersebut dengan pasien.
Perlu diingat adanya rentang PSA berdasarkan usia :
40-49 tahun : 0-2,5 ng/ml
50-59 tahun : 0-3,5 ng/ml
60-69 tahun : 0-4,5 ng/ml
70-79 tahun : 0-6,5 ng/ml
Pemeriksaan penunjang : uroflowmetri, TRUS, TAUS, residu urin
Uroflometri
Dari sini diperoleh informasi mengenai volume miksi, pancaran maximum (Qmax),
pancaran rata-rata (Qave), waktu mencapai pancaran maximum dan lama pancaran.
Terdapat hubungan antara nilai qmax dengan derajat BOO sebagai berikut:
Qmax < 10 ml/detik
90% BOO
Qmax 10-14 ml/detik
67% BOO
Qmax > 15 ml/detik
30% BOO

Nilai Qmax dipengaruhi oleh jumlah urine, usia, dan bervariasi orang per orang.
Dianjurkan pemeriksaan uroflowmetri dengan jumlah urine < 150 ml.
Residual Urine
Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang tertinggal
didalam buli-buli setelah miksi. Normal residual urine 0,09 2,24 ml. Rata-rata 0,53 ml.
Semua pria normal residual urine tidak lebih 12 ml. 78% laki-laki normal residual urine
kurang dari 5 ml. Pemeriksaannya dengan cara:
1. USG pre dan post miksi
2. dengan bladder scan
3. dengan kateterisasi post miksi
Atas indikasi : BNO IVP, BNO sistografi, BNO- USG ginjal
IVP, hanya dikerjakan pada penderita-penderita BPH bila ada:
a. hematuria
b. infeksi saluran kemih
c. insufisiensi ginjal
d. riwayat urolitiasis
e. riwayat pernah menjalani pembedahan saluran urogenetalis
Pemeriksaan USG prostat tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin kecuali bila
penderita akan mendapat terapi:
1. inhibitor 5 reduktase
2. termoterapi
3. pemasangan stent
4. TUIP
5. prostatektomi terbuka
URS
Tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin. Dilakukan pada saat akan dilakukan tindakan
pembedahan untuk menentukan dilakukan TUIP atau TURP atau operasi terbuka atau
pada penderita dengan hematuria dan tumor buli-buli
Orodinamik
Indikasi pemeriksaan pada BPH yaitu:
a. usia <50 tahun atau > 80 tahun dengan urine sisa lebih dari 300 ml.
b. Qmax > 10 ml/detik
c. setelah menjalani pembedahan radikal pada pelvis
d. setelah gagal dengan terapi invasif
e. curiga adanya buli-buli neurogenik

Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan tergantung beberapa faktor : berat ringannya gejala, efektivitas
terapi dlm jangka panjang, efek samping dan komplikasi dari terapi.
Terapi : watchful waiting, medikamentosa dan pembedahan

Watfull waiting
Diberikan pada laki-laki dengan mild symptom scores (0-7). Laki-laki dengan moderate
atau severe symptom dapat diberikan tindakan ini bila penderita memilih. Dianjurkan
penderita selama terapi ini:
1. jangan terlalu banyak minum kopi atau alcohol setelah makan malam.
2. kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi dan coklat)
3. membatasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung vinilpropanolamin.
4. kurangi makanan pedas dan asin
5. jangan menahan kencing terlalu lama
Setiap 6 bulan penderita kontrol diperiksa IPSS, perubahan keluhan, laju pancaran
kencing, residual urine.
Medikamentosa :
Medikamentosa bertujuan untuk mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai
komponen dynamic atau mengurangi volume prostat sebagai komponen static
1. Penghambat alpha adrenergik
Komponen penyebab LUTS pada BPH adalah kekakuan otot polos prostat, uretra
dan leher vesika, yang di mediatori oleh reseptor alpha adrenergik. Penghambat
alpha adrenergik menyebabkan relaksasi otot polos prostat, menurunkan tekanan
uretra sehingga pengeluaran urin dari vesika mjd lebih mudah.
Reseptor alpha adrenergik trdapt di vesika, leher vesika, prostat sfingter uretra
eksternus Reseptor alpha 1 adrenergik mempunyai 3 tipe alpha 1A, alpha 1B, alpha
1D. Reseptor alpha 1A paling banyak ditemukan di prostat dan leher vesika.
Penghambat alpha adrenergik secara umum memperbaiki gejala 30-40% dan
perbaikan Qmax 16-25% Efek samping : dizziness, hipotensi, sumbatan hidung, lekas
lelah. Onset kerja cepat, perbaikan gejala dapat dilihat dlm 48 jam
- Non selektif : phenoxybenzamine, efektif utk terapi BPH, efek samping lebih sering
dijumpai, jarang digunakan
- Selektif-short acting : prazosin, alfuzosin, indoramin
Prazosin : efektif utk BPH, tetapi efek complience buruk karena efek samping
menimbulkan hipotensi postural dan sinkop, butuh dosis 2x sehari karena onsetnya
cepat dan waktu paruhnya pendek
Alfuzosin : penggunaannya juga msh terbatas karena dosis 2x sehari, walau ada
dosis 1x sehari 10 mg tetapi efek samping lebih tinggi di banding placebo
Indoramin : Memperbaiki aliran urin dengan menghambat reseptor alpha 1 di prostat
dan leher vesika.
-

Selektif long acting : terazosin dan doxazosin


Terazosin : waktu paruhnya 12 jam, efektif utk terapi hipertensi, dimulai dengan
dosis yang rendah, dititrasi dlm 2 minggu hingga dosis maksimal utk mencehag
hipotensi ortostatik dan sinkop
Doxazosin : waktu paruh 22 jam, dapat diminum kapan saja, tdk dipengaruhi oleh
makanan, memperbaiki gejala 35-43 %

Alpha 1A selektif : tamsulosin, dosis 0,4mg 1x sehari, tdk dipengaruhi oleh


makanan, tdk membuat hipotensi dan efek samping minimal thdp jantung
Tamsulosin : onset kerja cepat, tdk perlu titrasi, pd suatu studi di USA 1488
pasien dlm 13 minggu mengalami perbaikan gejala.
2. Penghambat 5-alpha reduktase
Obat ini bekerja menghambat kerja enzim 5 alpha reduktase shg testosteron tdk diunah
mjd DHT, shg tdk terjadi sintesa protein Berefek mengurangi ukuran prostat,
mengurangi gejala Memberikan perbaikan gejala stlh 6 bulan.
Efek samping : menurunkan libido, impoten, gangguan ejakulasi dan menurunkan nilai
PSA Dua jenis : finasteride dan dutasteride
Finasteride : dpt mengurangi volume prostat 20 %, dan perbaikan gejala 15 %
Dutasteride : adalah generasi kedua, yang menghambat kedua tipe 5-alpha reduktase
yaitu I dan II. Dlm suatu studi dpt menurunkan resiko retensi urin akut, memeperbaiki
gejala dan menurunkan vol prostat dibanding dengan plasebo
3. Phyto terapi
Populer di Eropa, zat aktif belum semua dpt diketahui. Pygeum Africanum dpt
mempengaruhi kerja growth factor Masalah : kapan dimulai, berapa lama, dan efek
samping
Fitoterapi :
- Menggunakan ekstrak tanaman
- Macam (di Indonesia) :
1. Serenoa repens (Lanaprost) Dosis : 1 - 2 tablet/hari, 3 bulan
2. Pygenium africanum (Tadenan) Dosis : 2 x 1 caps/hari, 6-8 minggu
Bekerja sebagai inhibitor fibroblast, growth factor (FGF ).
Macam lainnya yaitu:
Sawpalmettoberry, Pygeum, Africanum, akar dari Echinacea Purpurea, Hypoxis
Rooperry, Pollen Extract dan daun Trembling Poplar.
Cara kerjanya mungkin menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG),
antiestrogen, antiandrogen, inhibisi basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) dan Epidermal
Growth Factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi,
menurunkan out flow resistance dan memperkecil volume prostat.
Pembedahan
Tujuan terapi intervensi adalah menghilangkan/ mengurangi adenoma
Indikasi :
* Residu >>
* Infeksi sulit diberantas
* Batu
* Hematuria Makroskopik
* Retensi urin berulang
* Fungsi ginjal menurun
* LUTS yang mempengaruhi kualitas hidup

BPH dengan komplikasi


1. retentio urine
2. infeksi saluran kemih berulang karena BPO
3. hematoria makroskopik karena BPE.
4. batu buli-buli karena BPO
5. gagal ginjal oleh karena BPO
6. divertikulum buli-buli yang cukup besar oleh karena BPO

Edukasi Hindari :
* Aktivitas berat
* Aktifitas seksual 6 minggu
* Konstipasi

Kontra indikasi operasi prostat:


1. Resiko anestesi yang berat oleh karena penyakit paru-paru dan jantung
2. Gangguan pembekuan dan kelainan darah
3. Penyakit-penyakit syaraf seperti Parkinson, perdarahan otak, Alzheimer.
4. Kelemahan spinkter ekternus.
5. Takut akan terjadinya retrograde ejaculation
Dibagi 2 yaitu;
1. ablasi jaringan prostate atau pembedahan
Ablasi jaringan yaitu pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, Laser
Prostatektomi
2. tehnik instrumentasi alternatif
Tehnik instrumentasi alternatif yaitu Interstitial Laser Coagulation, TUNA, TUMT,
Dilatasi Balon dan Stant Uretra.
TURP
Dikerjakan pada 90 % kasus
Volume prostat 80 cm3
Lama reseksi < 90 menit
Keuntungan TURP :
Trauma minimal
Lama perawatan lebih singkat
Perbaikan skor IPSS 85 %
Problema TURP
Seksual : Ereksi 3 - 34 % , Soderdahl et all : disfungsi ereksi
statistik tidak bermakna
Inkontinensia : Stress 1,7 % , Total 0,5 %
Bedah : TUR Sindrom 2 %
Komplikasi bedah terbuka dan TURP hampir sama
Perawatan pasca op
Tanda vital
Patensi kateter uretra
Perdarahan

Cairan irigasi
Ketinggian cairan irigasi
Irigasi dipertahankan 24 - 48 jam
Irigasi dihentikan bila urin jernih dan jendalan (-)
Kateter uretra dilepas 72 jam pasca op
Minum banyak air (2000 - 3000 cc)

Operasi pembedahan terbuka:


1. Suprapubik transvesical prostatektomi
2. Retropubik ektravesikal prostatektomi
3. Transperineal prostatektomi
Tindakan invasif minimal yaitu:
1. laser terapi
2. transurethral electrovaporization of the prostate
3. hyperthermia
4. transurethral needle ablation of the prostate
5. high-intensity focused ultrasound
6. intraurethral stents
7. transurethral balloon dilation of the prostate.
MINIMALLY INVASIVE INTERVENTION
1. BALLOON
2. STENTING
3. THERMAL TREATMENT :

Hyperthermia
( 42 C & 45 C )

TUMT
( > 45 C )

TUNA
( > 70 C )

secara