Anda di halaman 1dari 1

STATUS PASIEN KONTROL/PASIEN KASUS LAMA POLIKLINIK

Bagian/SMF Ilmu kesehatan Kulit dan Kelamin


FK Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin
Tanggal Pemeriksaan

: ..... - ...... - 20

Identitas Pribadi
Nama Penderita
Alamat
Umur/ Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Pernikahan
BB ( Usia < 18 th)
Hp/ telp

:
:
:
:
:
:
:

No. RM

Nama/Paraf
Dokter muda

I. Anamnesis (subjektif dan perkembangan penyakit saat pasien kontrol)

II. Pemeriksaan Fisik (objektif)


Status Dermatologis saat pasien kontrol :
Regio
:
Deskripsi lesi :

Regio
:
Deskripsi lesi :

III. Pemeriksaan Penunjang yang Relevan


a. Hasil Laboratorium awal :

b. Rencana pemeriksaan lanjutan :

IV. Assessment (diagnosis klinis)

V. Talaksana
a. Tatalaksana awal :

b. Tatalaksana saat ini:

Nama/Paraf
konsulen

Nilai
(angka)