Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN

SPONDILITIS TB

A. Konsep Dasar
1

Pengertian
Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa
infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium
tuberculosa yang mengenai tulang vertebra (Abdurrahman, et al 1994; 144 )
Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa
infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium
tuberculosa yang mengenai tulang vertebra.
Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau
defisit neurologis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8L3 dan paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai
korpus vertebra, sehingga jarang menyerang arkus vertebra.

Etiologi
Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari
tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium
tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10%
oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang,
mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh
karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat
mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa
jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat
dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.

Patofisiologi
Spondilitis tuberkulosa

merupakan suatu tuberkulosis tulang yang

sifatnya sekunder dari TBC tempat lain di tubuh. Penyebarannya secara

hematogen, di duga terjadinya penyakit tersebut sering karena penyebaran hematogen dari
infeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra di tandai dengan
proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body).
Penyebaran dari jaringan yang mengalami pengejuan akan menghalangi proses
pembentukan tulang sehingga berbentuk "tuberculos squestra". Sedang jaringan granulasi
TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses para vertebral yang dapat menjalar ke
atas / bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedang diskus
Intervertebralis oleh karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan
terjadi penyempitan oleh karena dirusak jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif
bagian anterior vertebra akan menimbulkan kiposis.
4

Manifestasi klinik
Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala
tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan
menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada
punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. Pada awal
dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti dengan
paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan
refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang
vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri
spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan
tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut.
Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan
medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf.
Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada
daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di
atas. Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala,

gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Harus diingat
pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul
terutama gangguan motorik. Gangguan
sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga
terlibat.
5

Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis
2) Uji Mantoux positif
3) Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin
ditemukan mikobakterium
4) Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.
5) Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel
6) Pungsi lumbal, akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah
b. Pemeriksaan Radiologis:
Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangat
diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain.
c. Pemeriksaan CT scan
CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler,
skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

Penatalaksanaan
Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin
untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
a. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :
1) Pemberian obat antituberkulosis
2) Dekompresi medulla spinalis

3) Menghilangkan/menyingkirkan produk infeksi


4) Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)
b. Pengobatan terdiri atas :
1) Terapi konservatif berupa:
a) Tirah baring (bed rest)
b) Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak
vertebra
c) Memperbaiki keadaan umum penderita
d) Pengobatan antituberkulosa
2) Terapi operatif
Indikasi operasi yaitu:
a) Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau
malah semakin berat.
b) Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap
spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.
c) Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara
terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft.
d) Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi
ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan
langsung pada medulla spinalis.

Dampak Masalah
a. Terhadap Individu.
Sebagai orang sakit, khusus klien spondilitis tuberkolosa akan mengalami
suatau perubahan, baik iru bio, psiko sosial dan spiritual yang akan selalu

menimbulkan dampak yang di karenakan baik itu oleh proses penyakit ataupun
pengobatan dan perawatan oelh karena adanya perubahan tersebut akan
mempengaruhi pola - pola fungsi kesehatan antara lain :
1) Pola nutrisi dan metabolisme.
Akibat proses penyakitnya klien merasakan tubuhnya menjadi lemah dan
anoreksia, sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakin meningkat
sehingga klien akan mengalami gangguan pada status nutrisinya.
2) Pola aktifitas.
Sehubungan dengan adanya kelemahan fisik nyeri pada punggung
menyebabkan klien membatasi aktifitas fisik dan berkurangnya kemampuan
dalam melaksanakan aktifitas fisik tersebut.
3) Pola persepsi dan konsep diri.
Klien dengan Spondilitis teberkulosa seringkali merasa malu terhadap
bentuk tubuhnya dan kadang - kadang mengisolasi diri.
b. Dampak terhadap keluarga.
Dalam sebuah keluarga, jika salah satu anggota keluarga sakit, maka yang
lain akan merasakan akibatnya yang akan mempengaruhi atau merubah segala
kondisi aktivitas rutin dalam keluarga itu.

B. Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan pelayanan asuhan
keperawatan dan juga sebagai alat dalam melaksanakan praktek keperawatan yang terdiri dari
lima tahap yang meliputi : pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian.
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Pengkajian di

lakukan dengan cermat untuk mengenal masalah klien, agar dapat memeri arah kepada
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan
dan ketelitian dalam tahap pengkajian. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu :
pengumpulan data, pengelomp[okan data, perumusan diagnosa keperawatan.
a. Pengumpulan data.
Secara tehnis pengumpulan data di lakukan melalui anamnesa baik pada klien,
keluarga maupun orang terdekat dengan klien. Pemeriksaan fisik di lakukan dengan
cara , inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
1) Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan,
agama, suku bangsa, pendidikan, alamat, tanggal/jam MRS dan diagnosa medis.
2) Riwayat penyakit sekarang.
Keluhan utama pada klien Spodilitis tuberkulosa terdapat nyeri pada
punggung bagian bawah, sehingga mendorong klien berobat kerumah sakit. Pada
awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut. Nyeri
dirasakan meningkat pada malam hari dan bertambah berat terutama pada saat
pergerakan tulang belakang. Selain adanya keluhan utama tersebut klien bisa
mengeluh, nafsu makan menurun, badan terasa lemah, sumer-sumer (Jawa) , keringat
dingin dan penurunan berat badan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Tentang terjadinya penyakit Spondilitis tuberkulosa biasany pada klien di
dahului dengan adanya riwayat pernah menderita penyakit tuberkulosis paru.
4) Riwayat kesehatan keluarga.
Pada klien dengan penyakit Spondilitis tuberkulosa salah satu penyebab
timbulnya adalah klien pernah atau masih kontak dengan penderita lain yang
menderita penyakit tuberkulosis atau pada lingkungan keluarga ada yang menderita
penyakit menular tersebut.
5) Riwayat psikososial
Klien akan merasa cemas terhadap penyakit yang di derita, sehingga kan

kelihatan sedih, dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, pengobatan dan


perawatan terhadapnya maka penderita akan merasa takut dan bertambah cemas
sehingga emosinya akan tidak stabil dan mempengaruhi sosialisai penderita.
6) Pola - pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Adanya tindakan medis serta perawatan di rumah sakit akan
mempengaruhi persepsi klien tentang kebiasaan merawat diri , yang dikarenakan
tidak

semua

klien

mengerti

benar

perjalanan

penyakitnya.

Sehingga

menimbulkan salah persepsi dalam pemeliharaan kesehatan. Dan juga


kemungkinan terdapatnya riwayat tentang keadaan perumahan, gizi dan tingkat
ekonomi klien yang mempengaruhi keadaan kesehatan klien.
b. Pola nutrisi dan metabolisme.
Akibat dari proses penyakitnya klien merasakan tubuhnya menjadi lemah
dan amnesia. Sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakin meningkat,
sehingga klien akan mengalami gangguan pada status nutrisinya.
c. Pola eliminasi.
Klien akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang semula bisa
ke kamar mandi, karena lemah dan nyeri pada punggung serta dengan adanya
penata laksanaan perawatan imobilisasi, sehingga kalau mau BAB dan BAK
harus ditempat tidur dengan suatu alat. Dengan adanya perubahan tersebut klien
tidak terbiasa sehingga akan mengganggu proses aliminasi.
d. Pola aktivitas.
Sehubungan dengan adanya kelemahan fisik dan nyeri pada punggung
serta penatalaksanaan perawatan imobilisasi akan menyebabkan klien membatasi
aktivitas fisik dan berkurangnya kemampuan dalam melaksanakan aktivitas fisik
tersebut.
e. Pola tidur dan istirahat.

Adanya nyeri pada punggung dan perubahan lingkungan atau dampak


hospitalisasi akan menyebabkan masalah dalam pemenuhan kebutuhan tidur dan
istirahat.
f. Pola hubungan dan peran.
Sejak sakit dan masuk rumah sakit klien mengalami perubahan peran atau
tidak mampu menjalani peran sebagai mana mestinya, baik itu peran dalam
keluarga ataupun masyarakat. Hal tersebut berdampak terganggunya hubungan
interpersonal.
g. Pola persepsi dan konsep diri.
Klien dengan Spondilitis tuberkulosa seringkali merasa malu terhadap
bentuk tubuhnya dan kadang - kadang mengisolasi diri.

h. Pola sensori dan kognitif.


Fungsi panca indera klien tidak mengalami gangguan terkecuali bila
terjadi komplikasi paraplegi.
i. Pola reproduksi seksual.
Kebutuhan seksual klien dalam hal melakukan hubungan badan akan
terganggu untuk sementara waktu, karena di rumah sakit. Tetapi dalam hal
curahan kasih sayang dan perhatian dari pasangan hidupnya melalui cara
merawat sehari - hari tidak terganggu atau dapat dilaksanakan.
j. Pola penaggulangan stres.
Dalam penanggulangan stres bagi klien yang belum mengerti penyakitnya
, akan mengalami stres. Untuk mengatasi rasa cemas yang menimbulkan rasa
stres, klien akan bertanya - tanya tentang penyakitnya untuk mengurangi stres.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan.
Pada klien yang dalam kehidupan sehari - hari selalu taat menjalankan

ibadah, maka semasa dia sakit ia akan menjalankan ibadah pula sesuai dengan
kemampuannya. Dalam hal ini ibadah bagi mereka di jalankan pula sebagai
penaggulangan stres dengan percaya pada tuhannya.
7) Pemeriksaan fisik.
a. Inspeksi.
Pada klien dengan Spondilitis tuberkulosa kelihatan lemah, pucat, dan pada
tulang belakang terlihat bentuk kiposis.
b. Palpasi.
Sesuai dengan yang terlihat pada inspeksi keadaan tulang belakang terdapat
adanya gibus pada area tulang yang mengalami infeksi.

c. Perkusi.
Pada tulang belakang yang mengalami infeksi terdapat nyeri ketok.
d. Auskultasi.
Pada pemeriksaan auskultasi keadaan paru tidak di temukan kelainan.
8) Hasil pemeriksaan medik dan laboratorium.
a. Radiologi
-

Terlihat gambaran distruksi vertebra terutama bagian anterior, sangat jarang


menyerang area posterior.

Terdapat penyempitan diskus.

Gambaran abses para vertebral ( fusi form ).

b. Laboratorium
-

Laju endap darah meningkat

c. Tes tuberkulin.
Reaksi tuberkulin biasanya positif.
b. Analisa.

Setelah data di kumpulkan kemudian dikelompokkan menurut data subjektif


yaitu data yang didapat dari pasien sendiri dalm hal komukasi atau data verbal dan
objektiv yaitu data yang didapat dari pengamatan, observasi, pengukuran dan hasil
pemeriksaan radiologi maupun laboratorium. Dari hasil analisa data dapat disimpulkan
masalah yang di alami oleh klien.
2. Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah klien yang nyata
maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemecahannya dapat
dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya.
Diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien Spondilitis tuberkulosa adalah:
a. Gangguan mobilitas fisik
b. Gangguan rasa nyaman ; nyeri sendi dan otot.
c. Perubahan konsep diri : Body image.
d. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah.
3. Perencanaan Keperawatan.
Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang
akan di laksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien
Adapun perencanaan masalah yang penulis susun sebagai berikut :
a. Diagnosa Perawatan Satu
Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan nyeri.
1. Tujuan
Klien dapat melakukan mobilisasi secara optimal.
2. Kriteria hasil
a) Klien dapat ikut serta dalam program latihan
b) Mencari bantuan sesuai kebutuhan

c) Mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.


3. Rencana tindakan
a) Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan.
b) Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.
c) Memelihara bentuk spinal yaitu dengan cara :
1) mattress
2) Bed Board ( tempat tidur dengan alas kayu, atau kasur busa yang keras yang
tidak menimbulkan lekukan saat klien tidur.
d) mempertahankan postur tubuh yang baik dan latihan pernapasan ;
1) Latihan ekstensi batang tubuh baik posisi berdiri (bersandar pada tembok )
maupun posisi menelungkup dengan cara mengangkat ekstremitas atas dan
kepala serta ekstremitas bawah secara bersamaan.
2) Menelungkup sebanyak 3 4 kali sehari selama 15 30 menit.
3) Latihan pernapasan yang akan dapat meningkatkan kapasitas pernapasan.
e) monitor tanda tanda vital setiap 4 jam.
f) Pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau lecet lecet.
g) Perbanyak masukan cairan sampai 2500 ml/hari bila tidak ada kontra indikasi.
h) Berikan anti inflamasi sesuai program dokter. Observasi terhadap efek samping :
bisa tak nyaman pada lambung atau diare.
4. Rasional
a) Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
b) Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.
c) Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata.
d) Di lakukan untuk menegakkan postur dan menguatkan otot otot paraspinal.
e) Untuk mendeteksi perubahan pada klien.
f) Deteksi diri dari kemungkinan komplikasi imobilisasi.

g) Cairan membantu menjaga faeces tetap lunak.


h) Obat anti inflamasi adalah suatu obat untuk mengurangi peradangan dan dapat
menimbulkan efek samping.

b. Diagnosa Keperawatan Kedua


Gangguan rasa nyaman : nyeri sendi dan otot sehubungan dengan adanya peradangan
sendi.
1) Tujuan
a. Rasa nyaman terpenuhi
b. Nyeri berkurang / hilang
2) Kriteria hasil
a. klien melaporkan penurunan nyeri
b. menunjukkan perilaku yang lebih relaks
c. memperagakan keterampilan reduksi nyeri yang di [elajari dengan peningkatan
keberhasilan.
3) Rencana tindakan
a. Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri; observasi terhadap kemajuan nyeri ke
daerah yang baru.
b. Berikan analgesik sesuai terapi dokter dan kaji efektivitasnya terhadap nyeri.
c. Gunakan brace punggung atau korset bila di rencanakan demikian.
d. Berikan dorongan untuk mengubah posisi ringan dan sering untuk meningkatkan
rasa nyaman.
e. Ajarkan dan bantu dalam teknik alternatif penatalaksanaan nyeri.
4) Rasional.
a. Nyeri adalah pengalaman subjek yang hanya dapat di gambarkan oleh klien
sendiri.

b. Analgesik adalah obat untuk mengurangi rasa nyeri dan bagaimana reaksinya
terhadap nyeri klien.
c. Korset untuk mempertahankan posisi punggung.
d. Dengan ganti ganti posisi agar otot otot tidak terus spasme dan tegang
sehingga otot menjadi lemas dan nyeri berkurang.
e. Metode alternatif seperti relaksasi kadang lebih cepat menghilangkan nyeri atau
dengan mengalihkan perhatian klien sehingga nyeri berkurang.
c. Diagnosa Keperawatan ketiga
Gangguan citra tubuh sehubungan dengan gangguan struktur tubuh.
1) Tujuan
Klien dapa mengekspresikan perasaannya dan dapat menggunakan koping yang
adaptif.
2) Kriteria hasil
Klien dapat mengungkapkan perasaan / perhatian dan menggunakan keterampilan
koping yang positif dalam mengatasi perubahan citra.
3) Rencana tindakan
a. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan. Perawat harus
mendengarkan dengan penuh perhatian.
b. Bersama sama klien mencari alternatif koping yang positif.
c. Kembangkan komunikasi dan bina hubungan antara klien keluarga dan teman
serta berikan aktivitas rekreasi dan permainan guna mengatasi perubahan body
image.
4) Rasional
a. meningkatkan harga diri klien dan membina hubungan saling percaya dan
dengan ungkapan perasaan dapat membantu penerimaan diri.
b. Dukungan perawat pada klien dapat meningkatkan rasa percaya diri klien.

c. Memberikan semangat bagi klien agar dapat memandang dirinya secara positif
dan tidak merasa rendah diri.

d. Diagnosa Keperawatan keempat


Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penatalaksanaan
perawatan di rumah.
1) Tujuan
Klien dan keluarga dapat memahami cara perawatan di rumah.
2) Kriteria hasil
a. Klien dapat memperagakan pemasangan dan perawatan brace atau korset
b. Mengekspresikan pengertian tentang jadwal pengobatan
c. Klien mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit, rencana pengobatan,
dan gejala kemajuan penyakit.
3) Rencana tindakan
a. Diskusikan tentang pengobatan : nama, jadwal, tujuan, dosis dan efek
sampingnya.
b. Peragakan pemasangan dan perawatan brace atau korset.
c. Perbanyak diet nutrisi dan masukan cairan yang adekuat.
d. Tekankan pentingnya lingkungan yang aman untuk mencegah fraktur.
e. Diskusikan tanda dan gejala kemajuan penyakit, peningkatan nyeri dan
mobilitas.
f. Tingkatkan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.
4. Pelaksanaan
Yaitu perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan. Instruksi keperawatan di
implementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil.

Komponen tahap Implementasi:


a. tindakan keperawatan mandiri
b. tindakan keperawatan kolaboratif
c. dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan hasil hasil yang di amati dengan kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan komponen tahap evaluasi.
a. pencapaian kriteria hasil
b. ke efektipan tahap tahap proses keperawatan
c. revisi atau terminasi rencana asuhan keperawatan.
Adapun kriteria hasil yang di harapkan pada klien Spondilitis tuberkulosa adalah:
1. Adanya peningkatan kegiatan sehari hari ( ADL) tanpa menimbulkan gangguan rasa
nyaman .
2. Tidak terjadinya deformitas spinal lebih lanjut.
3. Nyeri dapat teratasi
4. Tidak terjadi komplikasi.
5. Memahami cara perawatan dirumah

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2012, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa Waluyo Agung.,
Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Doengoes, Marilynn E & Moorehouse, Mary Frances & Geissler, Alice. (2000). Nursing Care Plans
Guidelines for Planning and Documenting Patien Care. Edisi III. F. A Davis Company:
Philadelphia.
Mansjoer, Arief.(2009). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid 1. Penerbit Media Aesculapius
FKUI : Jakarta.

Pathway Spondilitis TB