Formulir Pengajuan Penarikan Dana

(Withdrawal) dan Perubahan Data Polis

PENTING :
1. Formulir Pengajuan Penarikan Dana (Withdrawal) Polis ini wajib diisi oleh Pemegang Polis dengan
huruf cetak dan mohon untuk menandatangani setiap koreksi penulisan/pengisian dalam bentuk coretan. Pemegang Polis tidak dibenarkan untuk menandatangani jika formulir ini dalam keadaan kosong.
2. Pemegang Polis wajib memastikan data sama dengan Polis dan tanda tangan sesuai dengan KTP yang
masih berlaku.
Penarikan sebagian Dana Investasi
(Withdrawal)

Pembatalan Polis (Cooling Off)

Pembatalan Polis (Surrender)

Maturity

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan :

1. Formulir Pengajuan Penarikan Dana (Withdrawal) asli yang telah diisi lengkap dan jelas.
2. Foto copy KTP Pemegang Polis yang masih berlaku.
3. Foto copy rekening tabungan Bank Mandiri.
4. Buku Polis asli untuk proses Pembatalan Polis dan Maturity.

Keterangan Polis*
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemegang Polis (Nama Pemegang Polis harus sama dengan nama di Polis)
Nama Tertanggung (Nama Tertanggung harus sama dengan nama di Polis)

DIISI OLEH PETUGAS

Tanggal Terima :
/

Alamat Saat Ini

Nama Penerima :

Kota

Kode Pos
PBC

NON PBC

Nomor telepon yang bisa dihubungi

Telepon Rumah (termasuk kode wilayah)

Telepon Kantor (termasuk kode wilayah)

Handphone

Email

* Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan email di Polis dirubah sesuai dengan data Keterangan
dalam Formulir ini
Ya

Tidak

Isi dan berikan tanda pada

kotak sesuai pilihan.

PT AXA Mandiri Financial Services

AXA Tower lt. 9, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8888 Fax: +62 21 3005 8500 Website: www.axa-mandiri.co.id/life
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 8788 Fax: +62 21 3005 7800 Email: customer@axa-mandiri.co.id

1/3

Penarikan Dana Investasi (Fund Withdrawal)

Penarikan Dana Investasi
Jenis Dana Investasi

Nominal

Unit

Polis Konvensional :
Secure Money Rupiah

Progressive Money Rupiah

Dynamic Money Rupiah

Fixed Money Rupiah

Money Market Rupiah

Active Money Rupiah

Attractive Money Rupiah

Advanced Commodity

Secure Money US Dollar

-----------------------------

-------------------------

Penarikan Dana Investasi

Jenis Dana Investasi

Nominal

Unit

Polis Syariah :
Active Money Syariah Rupiah

Rp.

Attractive Money Syariah Rupiah

Rp.

Advanced Commodity Syariah-

Rp.

Amanah Equity Syariah Rupiah

Rp.

-----------------------------

Rp.

Rupiah

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Minimal penarikan dana adalah Rp 1.000.000 atau USD 100 pertransaksi.

2. Sisa saldo setelah penarikan adalah sebesar Rp 5.000.000 atau USD 500 perpolis.
3. Jumlah dana yang diterima dapat menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada perhitungan saat pengajuan.

Pembatalan Polis (Surrender & Cooling Off)

Dengan ini mengajukan pembatalan atas Polis saya di atas dengan alasan (wajib diisi) :

Maturity
Pembayaran
Mohon Pembayaran Penarikan Dana Investasi (Withdrawal), Pembatalan Polis dan Maturity ditransfer ke :
Nomor Rekening Bank Mandiri (sesuai dengan Surat Kuasa Debet Rekening) :
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening

Cabang
Mata Uang Pembayaran

Rp

USD

Rekening tujuan harus menggunakan nomor rekening Bank Mandiri yang tercatum pada SKDR Awal atau nomor rekening Polis yang digunakan
untuk pendebetan Premi.

2/3

Pernyataan dan Kuasa

Dengan ini Saya/Kami, menyatakan dan menyetujui bahwa :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)

13)
14)

Saya/Kami bertanggung jawab atas seluruh informasi yang tercantum pada formulir ini. Kesalahan dan atau kelalaian dalam mengisi
formulir ini menjadi tanggung jawab Saya/Kami.
Saya/Kami telah membaca, memahami, dan menyetujui persyaratan dan ketentuan penarikan dana yang terlampir pada formulir ini.
Saya/Kami mengerti bahwa permohonan ini tidak akan berlaku sebelum diterima dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
pada PT AXA Mandiri Financial Services.
Saya/Kami menyetujui dan mengerti apabila diperlukan PT AXA Mandiri Financial Services dapat melakukan verifikasi dan konfirmasi
sehubungan dengan pengajuan penarikan dana dalam formulir ini, apabila verifikasi dan konfirmasi tidak berhasil, maka proses pengajuan
penarikan dana dapat tidak diteruskan atau tidak dilanjutkan.
Penarikan dana ini mengikuti ketentuanketentuan yang tercantum dalam Polis. Jika saldo investasi tidak mencukupi,
maka penarikan dana (withdrawal) akan diproses sebesar maksimal penarikan dengan meninggalkan saldo investasi minimum
sebesar Rp. 5000.000,Penarikan dana akan diproses setelah dokumen asli dan kelengkapan dokumen berikut data lainnya diterima di Kantor Pusat PT AXA
Mandiri Financial Services.
Segala biaya termasuk dengan biaya Bank terkait dengan Penarikan Dana ini menjadi tanggung jawab Saya/Kami sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Perhitungan pajak (bila ada) akan disesuaikan dengan peraturan perpajakan yang berlaku.
Saya/Kami mengijinkan Bank Mandiri dan afiliasinya untuk memberikan informasi atau keterangan mengenai data Saya/Kami yang
tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Bank Mandiri dan afiliasinya, kepada pihak PT AXA Mandiri Financial Services sehubungan dengan
penarikan dana investasi ini.
Penarikan dana (Fund Withdrawal), Pembatalan Polis dan Maturity hanya dapat ditujukan ke rekening sesuai Surat Kuasa Debet Rekening
(SKDR) yang tercatumkan di Polis.
Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan tertera pada Bank Mandiri. Apabila ada perbedaan nama antara data Polis dan
nama pada rekening Bank, harap melampirkan Surat Pernyataan mengenai hal tersebut.
PT AXA Mandiri Financial Services tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dan yang ditarik, atau bila pembayaran dana
tersebut terlambat diterima, atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh
perwakilan Bank yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan nasabah, atau adanya cacat pada berita yang diterima dan
sebagainya.
Polis dinyatakan berakhir setelah disetujuinya Pembatalan Polis oleh PT AXA Mandiri Financial Services dan karenanya tidak ada kewajiban
apapun dari PT AXA Mandiri Financial Services terhadap Pemegang Polis dan atau Tertanggung sehubungan dengan Polis sejak tanggal
pembatalan.
Dengan disetujuinya Pembatalan Polis (Surrender & Cooling Off) dan diterimanya pembayaran sejumlah nilai tunai (jika ada), maka Polis
menjadi batal dan pertanggungan atas Polis menjadi batal/berakhir.

Ditandatangan di

Tanggal

(dd/mm/yyyy)
Yang Menyatakan,

(Tanda Tangan dan Nama lengkap Pemegang Polis)

WAJIB DIISI OLEH FINANCIAL ADVISOR (FA) YANG MEMBANTU :

Kode FA :
Nama FA
Cabang
No. Telepon (termasuk kode wilayah)

Alamat Email

Untuk Kepentingan Kantor Pusat :

3/3