BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH SD/MI, SDLB DAN PAKET A/ULA

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
Pada hari ini . tanggal ............... bulan ......... , tahun Dua Ribu Enam Belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah SD/MI, SDLB dan Paket A / ULA dari Pukul .................. sampai
dengan pukul ..................
Tempat Pelaksanaan Ujian

: SDN 001 Bukit Bestari

Jumlah Peserta Seluruhnya

: ................... Orang

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ................... Orang

Jumlah peserta yang hadir

: ................... Orang

b. Telah dibuka sampul Naskah Soal Ujian Sekolah SD/MI, SDLB dan Paket A/ULA Tahun 2016 di
Ruang Ujian Sekolah SD/MI, SDLB dan Paket A/ULA disaksikan oleh Peserta Ujian yang berisikan :
- DAFTAR HADIR
: ................... lembar
- BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN
: ................... lembar
- AMPLOP PENGEMBALIAN LJUS
: ................... lembar
- Naskah Soal Ujian
: ................... lembar
- Lembar Jawaban Ujian Sekolah
: ................... lembar
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah SD/MI, SDLB dan PAKET A/ULA
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................

Demikian berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara
Pengawas I

Pengawas II

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Nama
NIP

: .....................................
: .....................................

Nama
NIP

: .....................................
: .....................................

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH SD/MI, SDLB DAN PAKET A/ULA

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
Kabupaten / Kota

: Tanjungpinang

Kode Kabupaten/Kota

: Tanjungpinang

Nama Sekolah

: SD Negeri 001 Bukit Bestari

Kode Sekolah

: 401

Hari / Tanggal

: _______________________

Ruang

: __________

Mata Pelajaran

: _______________________

No

Nomor Peserta Ujian Sekolah

Tulis dengan Lengkap

Nama Peserta

Tanda Tangan
Peserta

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan : Dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing untuk sekolah, Dinas Kab/Kota dan Dinas Pendidikan (1lbr) :
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir supaya dicoret dan ditulis keterangannya
2. Pengawas Ruang menuliskan nomor dan nama peserta secara lengkap
3. Pengawas Mengisi jumlah kehadiran peserta dan menandatangani daftar hadir
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : ........orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir
: ........orang

Pengawas 1

Pengawas 2

Jumlah Peserta yang hadir

_________________
Nip.

_________________
Nip.

: ........orang