Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama

SUHADA

Pekerjaan

Tani

Alamat

Kampung KUALA I

Dengan ini menyatakan bahwa saya menghibahkan pembangunan bak sarana air
bersih dengan ukuran 3x3 m di lokasi tanah milik saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapa pun.

Yang membuat pernyataan

SUHADA

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama

SUPRIADI

Tempat Tanggal Lahir:

Blang Pulo, 1 Februari 1978

Pekerjaan

Swasta

Alamat

:
Kampung Sinar Jaya Paya Ringkel, Kecamatan
______Bandar, Kabupaten Bener Meriah

Melalui media ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada kesilapan maupun
paksaan dari pihak manapun, untuk mengizinkan pembangunan sumber air bersih
(bak intake / jalur instalasi pipa ) di atas tanah hak milik nomor girik C 56 untuk
kepentingan masyarakat Kampung Blang Pulo dan masyarakat Kampung Sinar
Jaya Paya Ringkel Kecamatan Bandar Kabupaten Bener Meriah.
Dengan statistik tanah
Luas

10 x 8 m

Kampung

Sinar Jaya Paya Ringkel

Kecamatan

Bandar

Kabupaten

Bener Meriah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapa pun.

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANAH


Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

SUPRIADI

Tempat Tanggal Lahir:

Blang Pulo, 1 Februari 1978

Pekerjaan

Swasta

Alamat

:
Kampung Sinar Jaya Paya Ringkel, Kecamatan
______Bandar, Kabupaten Bener Meriah

Melalui media ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada kesilapan maupun
paksaan dari pihak manapun, untuk mengizinkan pembangunan sumber air bersih
(bak intake / jalur instalasi pipa ) di atas tanah hak milik nomor girik C 56 untuk
kepentingan masyarakat Kampung Blang Pulo dan masyarakat Kampung Sinar
Jaya Paya Ringkel Kecamatan Bandar Kabupaten Bener Meriah.
Dengan statistik tanah
Luas

10 x 8 m

Kampung

Sinar Jaya Paya Ringkel

Kecamatan

Bandar

Kabupaten

Bener Meriah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapa pun.

Sinar Jaya Paya Ringkel, 26 September 2014


Yang menyatakan

( SUPRIADI )
Mengesahkan,
Kepala Kampung

(RIDWAN)
SK 141 / 26 / KEP / 2014

Anda mungkin juga menyukai