Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Rizqina Bintari Mahmudah

NPM

: 14.0602.0023

Program Studi

: Farmasi (D3)

Fakultas

: Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Penelitian saya dengan judul:
ALIS PUTIH PERASAN ALIUM SATIVUM SEBAGAI
OBAT KEPUTIHAN
Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumberdana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Magelang, 14 September 2015
Mengetahui
Wakil Rektor
Bidang Kemahasiswaan,

Drs. Mujahidun, M.Pd

Yang Menyatakan,

Rizqina Bintari Mahmudah

NIM. 14.0602.0023

NIK. 966706112

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama lengkap
b. NPM
c. Jurusan
d. Universitas

4.
5.

6.
7.

: Alis Putih Perasan Alium Sativum

Sebagai Obat Keputihan
: PKM P

Rizqina Bintari Mahmudah

14.0602.0023
Farmasi (D3)
Universitas Muhammadiyah Magelang
Jurang RT02 RT05 Danupayan Bulu
e. Alamat Rumah dan No Tel/Hp : Temanggung
f. Alamat Email
: rizqinabintari@gmail.com
Anggota Pelaksana Kegiatan
: 3 (tiga) orang
Dosen Pendamping
a. Nama lengkap dan gelar
: Prasojo Pribadi, M.Sc, Apt
b. NIDN
: 0607038304
c. Alamat Rumahdan No. Tel/Hp : Jl. Fresia 4 Perum Madani Hill Japunan
Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
: Rp.
b. Sumber lain
: Jangka Waktu Pelaksanaan
: 5 (lima) bulan

Menyetujui
Ketua Program Studi

:
:
:
:

Magelang, 11 September 2015

Ketua Pelaksana Kegiatan

Elmiawati Latifah., M.Sc.,Apt

NIDN. 0614058401

Rizqina Bintari Mahmudah

NPM. 14.0602.0023

Wakil Rektor Bidang

Kemahasiswaan

Dosen Pendamping

Drs.Mujahidun, M. Pd
NIK. 966706112

Prasojo Pribadi, M.Sc, Apt

NIDN. 0607038304

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Pembimbiong

A. Identitas Diri Ketua

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat, Tanggal Lahir
6. Alamat Email
7. No Tel./HP
s
B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

: Rizqina Bintari Mahmudah

: Perempuan
: Farmasi (D3)
: 14.0602.0023
: Tanggerang, 19 Nopember 1995
: rizqinabintari@gmail.com
: 085799011676

SD
MI
Hidayatullah
Danupayan
Temanggung
2001-2007

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

Nama pertemuan
No
Ilmiah/ Seminar

SMP

SMA

SMP Negri 1
Bulu
Temanggung

MAN Parakan
Temanggung

2007-2010

IPA
2010-2013

Judul Artikel Ilmiah

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

Institusi Pemberi
No
Jenis Penghargaan
Penghargaan
1.

Waktu dan tempat

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Magelang, 11 September 2015
Pengusul,

Rizqina Bintari Mahmudah

NIM. 14.0602.0023

A. Identitas Diri Anggota

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat, Tanggal Lahir
6. Alamat Email
7. No Tel./HP

: Yunita Rahayu Simanjuntak

: Perempuan
: Farmasi (D3)
: 14.0602.0023
: Magelang,
: yunitarahayusimanjuntak@gmail.com
: 0856-0144-8534

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus

SD
SD N Tidar
4 Magelang

SMP
SMP N 12
Magelang

1999-2005

2005-2008

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

N Nama pertemuan
Judul Artikel Ilmiah
o
Ilmiah/ Seminar
1.
2.

SMA
SMK WIYASA
Magelang
Akomodasi
Perhotelan
2008-2011

Waktu dan tempat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapatdipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Magelang, 11 September 2015
Pengusul,

Yunita Rahayu Simanjuntak

NIM. 14.0602.0004

A. Identitas Diri Anggota

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat, Tanggal Lahir
6. Alamat Email
7. No Tel./HP

: Heni Septraningrum
: Perembuan
: Keperawatan (D3)
: 14.0601.0005
: Magelang, 18 September 1996
: heniseptryaningrum@gmail.com
: 085729089830

B. Riwayat Pendidikan
SD
Nama Institusi

MI Guppi
Mangunsoko

Jurusan
Tahun MasukLulus

SMP
SMP
Muhammadiyah
2 sawangan

2002-2008

2008-2011

SMA
SMK
Muhammadiyah
Minggir
Teknik Instalasi
Tenaga Listrik
2011-2014

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

N
o
1

Nama pertemuan
Ilmiah/ Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan tempat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No

Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Magelang, September 2014
Pengusul,

Heni Septryaningrum
NIM. 14.0601.0005