Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR KENDALI KEGIATAN SRS PUSKESMAS DAMAI 2016

NO

TANGGAL
WAWANCARA

NAMA
PEWAWANCARA

NAMA
RESPONDEN

NO TELPON
RESPONDEN

NAMA
ALMARHUM/AH

UMUR

MENINGGAL DI ..tuliskan tanggal mening

INISIAL

ALAMAT

10

RUMAH
SAKIT

FASKES LAIN

RUMAH

11

12

13

FORMULIR KENDALI KEGIATAN SRS PUSKESMAS DAMAI 2016

NGGAL DI ..tuliskan tanggal meninggal

I. PENYEBAB KEMATIAN (DIISI OLEH DOKTER ) Tuliskan diagnosis dan kode ICD 10

PERJALANAN
KE RS/FASKES

LAINNYA

14

15

NO

16

17

18

19

ESMAS DAMAI 2016


II. PENYAKIT/KONDISI LAIN YANG
BERKONTRIBUSI NAMUN TIDAK
BERHUBUNGAN DENGAN 1 a - d

TANGGAL
DIAGNOSIS

NAMA DOKTER

20

21

22

PENERIMAAN KUESIONER AV SRS PUSKESMAS DAMAI TAHUN 2016

TANGGAL

NAMA
PEWAWANCARA

JUMLAH
KUESIONER
YG
NAMA ALMARHUM/AH
DIKUMPULK
AN

ALAMAT ALMARHUM/AH

S DAMAI TAHUN 2016

YANG
YANG
MENYERAH MENERI MA/
KAN / TTD
TTD