PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. DJASAMEN SARAGIH
PEMATANGSIANTAR
Jl. Sutomo No. 230 Telp (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622)
23824
PEMATANGSIANTAR
Kode Pos 21121

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR
NOMOR ....../II/TU/ X/2015
TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RSUD Dr.Djasamen saragih Kota Pematangsiantar

Menimbang

: a

Mengingat

: 1

Keputusan Keputusan Walikota Pematangsiantar Nomor

821/015/I/WK- Tahun 2011, tanggal 13 Januari 2011 tentang
Pengangkatan dr.Ria Novida Telaumbanua, M.Kes sebagai
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Djasamen Saragih
Pematangsiantar.

Peraturan Daerah Kota Pematangsiantar Nomor 4 Tahun 2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
Kota Pematangsiantar.

: 1

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;

Memperhatikan

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD

Dr.Djasamen saragih Kota Pematangsiantar, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan identifikasi pasien yang bermutu
tinggi;
b bahwa agar identifikasi pasien di RSUD Dr.Djasamen saragih
Kota Pematangsiantar dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur RSUD Dr.Djasamen saragih Kota
Pematangsiantar sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Identifikasi Pasien di RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar;
c bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar;
.

2
3
4

M E M U T U S K AN
Menetapkan

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RSUD Dr.Djasamen

Saragih Kota Pematangsiantar.

Pertama

Kebijakan Identifikasi Pasien di RSUD Dr.Djasamen Saragih

Kota Pematangsiantar adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi Gelang Identitas Pasien
a. Identitas pasien pada gelang identitas terdiri dari :
Nomor Rekam Medis
Nama pasien
Tanggal Lahir
Alamat
b. Penggunaan gelang identifikasi pasien hanya untuk
pasien yang menjalani rawat inap. Adapun ketentuan
gelang tersebut adalah :
Gelang warna ... untuk pasien Laki-laki
Gelang warna merah muda / pink untuk pasien
perempuan
Untuk bayi yang baru lahir dan jenis kelaminnya
sulit dikenali, digunakan gelang berwarna putih
Untuk pasein resiko Jatuh, menggunakan gelang
warna kuning atau klip warna kuning yang di
pasang pada gelang identitas pasien
Untuk pasien alergi, menggunakan gelang warna
merah / klip warna merah yang di pasang pada
gelang identitas pasien
Untuk gelang identitas pasien dan gelang / klip
alergi pasien dipakai selama pasien menjalani
proses rawat inap, dan tidak boleh dilepas
Untuk gelang / klip pasien resiko jatuh, dipakai
apabila pasien mempunyai indikasi resiko jatuh
(berdasarkan asesment petugas), dan bila pasien
sudah tidak mempunyai resiko jatuh, maka gelang /
klip harus dilepas.
Yang berwenang dan berkewajiban melepas gelang
identitas pasien, gelang / klip alergi pasien dan
gelang / klip resiko jatuh adalah perawat dan atau
bidan. Setelah gelang dilepas, maka petugas harus
menggunting kecil-kecil dan dibuang ditempat
sampah. Setelah pasien sudah dinyatakan boleh
keluar dari RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar, maka pelepasan gelang identitas
dilakukan
oleh
petugas
sebelum
pasien
meninggalkan Rumah sakit.
2. Identifikasi Pasien Sebelum dilakukan Tindakan Medis,
Tindakan Keperawatan
3. Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Sample darah
Laboratorium
4. Identifikasi Pasien sebelum Pemberian Obat
5. Identifikasi Pasien Sebelum Transfusi Darah
6. Identifikasi Pasien Sebelum Pemeriksaan Radiologi

Kedua

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Identifikasi Pasien

di
RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar

Ketiga

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pematangsiantar
Pada tanggal : 15 Oktober 2015
Direktur RSUD Dr.Djasamen Saragih
Kota Pematangsiantar,

dr. Ria Novida Telaumbanua,M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP.196111231987102002

Dr. RIA N. TELAUMBANUA,MKes

NIP.196111231987102002

Lampiran
Surat Keputusan RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar
Nomor
:
/II/TU/X/2015
Tanggal
:
15 Oktober 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS

DI RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR
Kebijakan Umum
1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etika umum dan menghormati hak pasien.
3. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan secara teratur dan kalibrasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam kecuali unit-unit tertentu.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal satu
bulan sekali.
9. Semua unit wajib membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan.
Kebijakan Khusus
1. Setiap dokter yang akan menjalankan tugas profesi di RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
Kota Pematangsiantar harus memiliki STR dan SIP yang masih berlaku.
2. Setiap dokter yang akan memberikan pelayanan medis harus memiliki Clinical Appoinment
sesuai dengan kompetensinya yang diterbitkan oleh Direktur RSUD Dr.DJASAMEN
SARAGIH Kota Pematangsiantar
3. Dalam memberikan pelayanan medis, Dokter mengutamakan keselamatan pasien dan
melaksanakan komunikasi yang baik kepada pasien/ keluarga pasien, juga antar Dokter yang
merawat dan tenaga kesehatan yang lain.
4. Setiap pasien yang dirawat di RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar
harus memiliki Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang dipilih oleh pasien dan
memiliki kompetensi sesuai dengan penyakit pasien.
5. Dalam memberikan pelayanan medis, setiap dokter agar sesuai dengan standar pelayanan
medis RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar serta mentaati peraturan
peraturan yang berlaku di RS (medical staff rule and regulation), dengan penuh tanggung
jawab.
6. Setiap pasien yang dirawat di RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar
wajib dilakukan asesmen awal, asesmen lanjutan, early discharge planning, discharge
summary, serta pengelolaan pasien sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Pengelolaan terhadap pasien dilakukan tanpa membedakan status sosial, agama, suku, ras,
kelas perawatan.

8. Apabila diperlukan dokter spesialis pengganti/ dokter sub spesialis yang akan rawat bersama
atau konsul, yang mana Dokter tersebut dari luar RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota
Pematangsiantar (tidak memiliki SIP di RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota
Pematangsiantar ) maka dokter spesialis pengganti/ dokter sub spesialis tersebut akan
dihubungi dan dimintakan kesediaannya sebagai dokter spesialis pengganti / dokter rawat
bersama / dokter konsul. Rumah Sakit melakukan proses kredensial terhadap Dokter tersebut
sehingga diterbitkan surat penugasan klinis sementara (Temporary Clinical Appoinment) dari
Direktur RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar
Dokter spesialis pengganti yang dari dalam RS baik fulltime / mitra (memiliki SIP di RSUD
Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar),mengikuti tata cara yang telah
ditetapkan oleh RS.
9. Dalam memberikan pelayanan medis pada pasien, maka DPJP bertugas membuat rencana
pelayanan, memberi penjelasan kepada pasien / keluarga pasien tentang prosedur pelayanan
dan pengobatan pasien, termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan, memberikan edukasi
yang berhubungan dengan penyakit / kondisi pasien, mengisi dan melengkapi berkas rekam
medis sesuai format yang ditetapkan oleh RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota
Pematangsiantar , melakukan koordinasi dengan Dokter / perawat yang ikut merawat/
mengelola pasien, melaksanakan transfer informasi antar petugas kesehatan (antar DPJP
Dokter yang ikut merawat/ perawat).
10. Semua proses pengelolaan pasien (pemeriksaan, terapi maupun tindakan), yang dilakukan
oleh dokter harus terdokumentasikan pada rekam medis pasien secara lengkap sesuai standar
yang telah ditetapkan oleh RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar.
11. Visite Dokter adalah kunjungan kepada pasien rawat inap, pada waktu yang wajar, dengan
frekuensi minimal 1x dalam sehari / sesuai dengan kondisi pasien, yang terdiri atas kegiatan
pemeriksaan kepada pasien, komunikasi kepada pasien/keluarga, melakukan asesmen awal /
ulang, mengevaluasi perkembangan kondisi pasien.
12. Dalam melaksanakan pengelolaan pasien secara terintegrasi, maka dokter maupun petugas
kesehatan yang lain menulis hal hal penting tentang kondisi pasien sesuai format S.O.A.P.
yaitu (Subjektif, Objektif, Assesment, Plan)sehingga kronologis pelayanan/ asuhan pasien
dapat diikuti secara runtut / berurutan, dan didokumentasikan pada rekam medis dengan
format integrated note.
13. Dalam memberikan resep/ terapi, Dokter wajib memberikan obat obat yang sesuai dengan
daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional atau Formularium yang berlaku di
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar.
14. Apabila pasien dalam keadaaan gawat darurat, penanganan terhadap pasien tersebut
diprioritaskan dengan tanpa mempertimbangkan prosedur administrasi karena bersifat life
saving.
15. RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH Kota Pematangsiantar menetapkan pemeriksaan yang
bersifat standing order bagi pasien dalam proses perawatan yang telah diatur dalam medical
staff rules and regulations.
16. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan di RSUD Dr.DJASAMEN
SARAGIH Kota Pematangsiantar harus ada informed consent, dan untuk tindakan tindakan yang berisiko tinggi / tindakan invasive tertentu, maka informed consent harus
secara tertulis.
17. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh Dokter tetapi dengan pertimbangan
yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan tindakan tertentu dapat didelegasikan
kepada tenaga kesehatan medis yang terlatih.

18. Apabila dalam pengelolaan pasien, Dokter membutuhkan konsul kepada dokter spesialis,
sesuai dengan penyakit pasien, maka dapat dilakukan konsul / rawat bersama / alih rawat.
19. Apabila ditemukan kasus kasus sulit, maka dokter dokter yang merawat wajib
mengadakan rapat dan koordinasi guna membahas kasus tersebut dan memberikan penjelasan
kepada pasien/ keluarga pasien.
20. Dalam menindaklanjuti keluhan pasien/ keluarga pasien, maka dokter yang merawat perlu
memberikan penjelasan dan mengadakan komunikasi yang intensif dengan pasien/ keluarga
pasien.
21. Dalam pengelolaan pasien, dokter wajib memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
22. Dalam memberikan pelayanan medis yang berkesinambungan, maka setiap dokter wajib ikut
dalam jadwal dokter jaga konsulen sesuai SMF masing masing kecuali ditetapkan lain
sesuai kesepakatan SMF.
23. Setiap Dokter umum yang bertugas di Unit rawat jalan / rawat inap pada saat pergantian shift
jaga wajib melaksanakan hand over secara tertulis dan dicatat pada buku jaga di masing
masing unit.

Direktur
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
Kota Pematangsiantar

Dr. RIA N. TELAUMBANUA,MKes

NIP.196111231987102002