Anda di halaman 1dari 80

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup
dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan
melalui gigitan nyamuk anopheles betina.(2)
2.2. ETIOLOGI
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia plasmodium
terdiri dari 4 spesies, yaitu: (3)
1.
2.
3.
4.

Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika.


Plasmodium vivax, menyebabkan malaria tertiana.
Plasmodium malariae, menyebabkan malaria kuartana.
Plasmodium ovale, menyebabkan malaria ovale.

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah Plasmodium


falciparum dan Plasmodium vivax, sedangkan Plasmodium malariae dapat ditemukan di
beberapa provinsi antara lain : Lampung, NTT, dan Papua. Plasmodium ovale pernah
ditemukan di NTT dan Papua. (1,2)
Pada tahun 2010 di Pulau Kalimantan dilaporkan adanya P. knowlesi yang dapat
menginfeksi manusia dimana sebelumnya hanya menginfeksi hewan primata/monyet dan
sampai saat ini masih terus diteliti. (1)
Seseorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, yang dikenal sebagai
infeksi campuran/ majemuk (mixed infection). Pada umumnya dua jenis plasmodium yang
banyak dijumpai ialah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau
Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium sekaligus, meskipun
hal ini jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angka penularan
tinggi. (3)
Penyakit malaria ini jarang ditemukan pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi
pada anak-anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 3

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

berat, bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak
dengan gangguan gizi. (3)
2.3. DAUR HIDUP PLASMODIUM
Dalam daur hidupnya Plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata dan nyamuk
anopheles betina. (1,2,3) Siklus aseksual di dalam hospes verterbra dikenal sebagai skizogoni,
sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk disebut sporogoni. (3)
Parasit dalam Hospes Vertebrata (Hospes Perantara)
Fase jaringan. Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam
kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui
probosis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk ke dalam peredaran darah
dan setelah jam sampai 1 jam masuk ke dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh
fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati dan berkembang biak. Proses ini disebut
skizogoni praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon
hati) berbentuk bulat atau lonjong menjadi besar sampai berukuran 45mikron. Pembelahan
inti disertai oleh pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk
beribu-ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong
ke tepi tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati. Fase ini berlangsung beberapa waktu,
tergantung dari spesies parasit malaria. (4)
Spesies
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale

Fase praeritrosit
6 8 hari
5 - 7 hari
12 16 hari
9 hari

Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran darah.
Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa di
fagositosis. Pada P. vivax dan P. ovale sebagian sporozoit menjadi hipnozoit setelah beberapa
waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni
eksoeritosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps jangka panjang
atau rekurens. (4)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 4

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

P. falciparum dan P. malariae tidak mempunyai fase eksoeritrositik, relaps nya disebabkan
oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudesensi. (4)
Pada P. malariae kadang-kadang dijumpai rekrudesensi yang panjang, yang disebabkan oleh
stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa: (4)

Pada infeksi P. malariae tidak terjadi rekurens.


Infeksi P. malariae dapat disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja.
Tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrositik dalam hati manusia atau chimpanzee
setelah siklus praeritrositik.

Fase aseksual dalam darah. Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria
ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa
tunas / inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria. Merozoit
yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung
pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin, dan merozoit sendiri. Stadium termuda
dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga
sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai
bentuk lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya
berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Setelah masa
pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan yang
disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang lebih kecil.
Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon. Skizon
matang mengandung bentuk bulat-bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang disebut
merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam
aliran darah. Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan
cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama
infeksi dan menimbulkan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat
oleh respon imun hospes. (4)
Fase seksual dalam darah. Setelah 2 atau 3 generasi (3-15 hari) merozoit dibentuk, sebagian
merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis).
Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang
berbeda pada berbagai spesies. (4)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 5

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif)


Eksflagelasi. Bila nyamuk Anopheles betina menghisap darah hospes manusia yang
mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi
gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 8 yang
masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20 25
mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan kemudian melepaskan
diri. Proses ini disebut eksflagelasi. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet;
makrogametosit mengalami proses pematangan dan menjadi gamet betina atau makrogamet.
Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan
kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pembuahan
disebut zigot. (4)
Sporogoni. Zigot berubah menjadi ookinet dalam 18 24 jam. Ookinet kemudian menembus
dinding lambung melalui sel epitel ke permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat,
disebut ookista. Ookista membesar, intinya membelah-belah dikelilingi oleh protoplasma
yang merupakan bentuk-bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar
bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit). Ookista
pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk
mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina ini sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk ini
menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam luka tusuk
dan mencapai aliran darah hospes perantara. (4)

Gambar siklus hidup plasmodium (1)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 6

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

2.4. TRANSMISI
Malaria dapat ditularkan melalui dua cara yaitu :
1. Penularan secara alamiah (natural infection), melalui gigitan nyamuk Anopheles.
2. Penularan bukan alamiah, dapat dibagi menurut cara penularannya, yaitu :
Malaria bawaan (kongenital), disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta
sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.

Selain melalui plasenta penularan dari ibu kepada bayi melalui tali pusat.
Penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah atau jarum suntik. Infeksi
malaria melalui transfusi hanya menghasilkan siklus eritrositer karena tidak melalui

sporozoit yang memerlukan siklus hati sehingga dapat diobati dengan mudah.
Penularan secara oral, pernah dibuktikan pada ayam, burung dara dan monyet.

Pada umumnya sumber infeksi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria,
baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. (3)

2.5.

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 7

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Perjalanan penyakit malaria terdiri dari serangan demam yang disertai oleh gejala lain
diselingi oleh periode bebas penyakit. Gejala khas demamnya adalah periodisitasnya. (4)
Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan
hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8 37 hari, tergantung
pada spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum, terpanjang untuk P. malariae), pada
beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat imunitas hospes, juga
tergantung pada cara infeksi. Untuk malaria falciparum 12 hari, malaria vivax dan ovale 1317 hari, malaria malariae 28-30 hari. (4)
Masa prapaten berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam
darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik. (4)
Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya
sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk ke dalam aliran darah. Berat
infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah.
Demam biasanya bersifat intermiten dan juga dapat bersifat remiten atau terus menerus.
Serangan demam malaria biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu lesu, sakit kepala,
tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah. Serangan demam yang
khas terdiri dari beberapa stadium:
1. Stadium menggigil, dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil.
Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinya cepat
teteapi lemah, bibir dan jari tangannya menjadi biru, kulit kering dan pucat. Kadangkadang disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang. Stadium ini
berlangsung antara 15 menit sampai 1jam.
2. Stadium puncak demam, dimulai pada saat perasaan dingin sekali berubah menjadi
panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar,
sakit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut
keras. Perasaan haus sekali sampai 410 C atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2
sampai 6 jam.
3. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat
tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah ambang

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 8

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah
tetapi sehat. Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam.
Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8 12 jam.
Setelah itu terjadi stadium apireksia. Lamanya serangan demam ini untuk setiap spesies
malaria tidak sama. Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama biasanya
disebut relaps. Relaps dapat bersifat :
a. Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek) yang timbul karena parasit dalam darah
(daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu sesudah
serangan pertama hilang.
b. Rekurens (atau relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeritrositer
dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam
waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.
Bila infeksi malaria tidak menunjukkan gejala di antara serangan pertama dan relaps, maka
keadaan ini dapat disebut periode laten klinis, walaupun mungkin ada parasitemia dan gejala
lain seperti splenomegali. Periode laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan
dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.
Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan diri
dengan adanya parasit dalam badan dan karena adanya respons imun hospes. (4)
Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria menahun.
Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah
warna hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam
kapiler dan sinusoid. Pada malaria menahun jaringan ikat makin bertambah sehingga
konsistensi limpa menjadi keras. (4)
Anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia
terutama tampak jelas pada malaria falciparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan
hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom,
dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak. Anemia
disebabkan oleh beberapa faktor :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 9

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

1) Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit,
terjadi di dalam limpa. Dalam hal ini faktor autoimun memegang peranan.
2) Reduced survival time (eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat
hidup lama)
3) Diseritropoesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritopoesis di
dalam sumsum tulang) (4)

2.6.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi pada malaria masih belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori dan
hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama mungkin
berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit
yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada
mereka yang dapat tetap hidup (survive). Peran beberapa mediator humoral masih belum
pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis demam dan peradangan. Skizogoni
eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaksi leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit
dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik. Patofisiologi malaria adalah
multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

Penghancuran eritrosit. Eritrosit dihancurkan tidak saja oleh pecahnya eritrosit yang
mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit
dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia
jaringan. Dengan hemolisis intravaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria
(blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal,

Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung


parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai
mediator yang rupanya menyebabkan perubahan patofisiologi yang berhubungan
dengan malaria. TNF adalah suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah
manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang
berhubungan, menimbulkan demam, hipoglikemia dan sindrom penyakit pernapasan
pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory disease syndrome) dengan sekuestrasi
sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan
P.falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 10

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan
malaria falsiparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia,
hiperparasitemia dan beratnya penyakit.

Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium Ianjut
P.falciparum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya.
Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria
dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhadap
endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di
sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi menempel
pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung
kapiler alat-alat dalam. Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang
bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia
jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin
P.falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut; sekurang-kurangnya ada 4
macam protein yang berperan dalam sitoadherens sel endotel untuk eritrosit yang
terinfeksi P.falciparum. (4)

Malaria tanpa Komplikasi


Pada daerah hiper atau holoendemik, kontrol malaria tidak efektif sehingga serangan malaria
akut sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun, secara bertahap menginduksi
imunitas secara aktif. Pada anak besar yang sudah mendapat imunitas, maka gejala klinisnya
menjadi lebih ringan. Infeksi akut dapat terjadi pada anak besar yang mendapat
kemoprofilaksis yang tidak sempurna atau lupa minum obat pada saat masuk ke daerah
endemis malaria. Pada daerah hipoendemik malaria, semua usia dapat terserang malaria. (3)
Anak pada mulanya menjadi letargik, mengantuk atau gelisah, anoreksia, pada anak besar
dapat mengeluh nyeri kepala dan mual. Demam selalu dijumpai tetapi bervariasi. Muntah,
nyeri perut dan diare agak jarang dijumpai. Pembesaran hati sering dijumpai pada anak. Pada
serangan akut, pembesaran hati biasanya terjadi pada awal perjalanan penyakit (pada akhir
minggu pertama) dan lebih sering terjadi daripada pembesaran limpa.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 11

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Hati biasanya lunak dan terus membesar sesuai dengan progresifitas penyakit, namun
fungsinya jarang terganggu dibandingkan dengan orang dewasa. Ikterus dapat dijumpai pada
beberapa anak, terutama berhubungan dengan hemolisis. Kadar transaminase darah sedikit
meningkat untuk waktu singkat.
Limpa yang membesar umumnya dapat diraba pada minggu kedua; pembesaran limpa
progresif sesuai dengan perjalanan penyakit. Pada anak yang telah mengalami serangan
berulang, limpa dapat sangat besar dengan konsistensi keras. Anemia merupakan akibat
penting malaria tropika pada anak. Pada infeksi akut, beratnya anemia berhubungan langsung
dengan derajat parasitemia.
Malaria ovale mempunyai gejala klinis lebih ringan daripada malaria tertiana. Pada hari
terakhir masa inkubasi, anak menjadi gelisah, anoreksia sedangkan anak besar mengeluh
nyeri kepala dan nausea. Demam periodik tiap 48 jam tetapi stadium dingin dan menggigil
jarang dijumpai pada bayi dan balita. Selama periode demam, anak selalu merasa dingin dan
menggigil dalam waktu singkat. Demam sering terjadi pada sore hari. Pada anak jarang
terjadi parasitemia berat, terdapat pada kurang dari 2%. Malaria tertiana dan ovale jarang
disertai anemia berat. Hati pada umumnya membesar dan teraba pada akhir minggu pertama.
Bilirubin total dapat meningkat tetapi jarang disertai ikterus, sedangkan kadar transaminase
sedikit meningkat untuk waktu singkat. Limpa bertambah besar selama serangan dan dapat
teraba pada minggu kedua. Kejang dapat terjadi pada saat demam tinggi pada usia 6 bulan
sampai 5 tahun. Kematian pada anak sangat jarang terjadi, tetapi dapat terjadi bila disertai
berbagai penyakit lain yang berat, gizi buruk, dan anemia berat. Pada malaria tertiana dan
ovale bentuk dormant dari parasit dapat tetap berada dalam hati dan dapat menyebabkan
relaps. Relaps dapat terjadi pada kasus yang mendapat pengobatan hanya dengan obat
skizontosida saja.
Gambaran klinis malaria kuartana menyerupai malaria tertiana, hanya periode demam terjadi
tiap 72 jam. Sindrom nefrotik dapat terjadi pada umur 2 sampai 12 tahun dengan puncak pada
usia 5-7 tahun. Dijumpai edema berat, proteinuria berat yang menetap, hipoproteinemia berat
dan asites. Serum albumin kurang dari 2g/dL bahkan pada 95% kurang dari 1g/dL. Tekanan
darah biasanya normal dan tidak jelas adanya azotemia dan hematuria. (3)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 12

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Malaria Berat
Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum stadium aseksual.
Malaria dengan disertai satu atau lebih kelainan seperti tertera di bawah ini merupakan
malaria berat, antara lain: (3)

Malaria serebral dengan kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)

Anemia berat, kadar hemoglobin <5 g/dl

Dehidrasi, gangguan asam basa (asidosis metabolik) dan gangguan elektrolit

Hipoglikemia berat

Gagal ginjal

Edema paru akut

Kegagalan sirkulasi (Algid malaria)

Kecenderungan terjadi perdarahan

Hiperpireksia/hyperthermia

Hemoglobinuria/Black water fever

Ikterus

Hiperparasitemia

1. Malaria Serebral
Kejang pada anak dengan malaria dapat merupakan permulaan serangan malaria serebral.
Walaupun demikian, harus diingat bahwa kejang demam sering terjadi pada anak balita oleh
sebab lain.
Pada malaria serebral, kesadaran anak apatis sampai koma. Pada penelitian tentang malaria
serebral selama 3 tahun di RSU Gunung Wenang Manado tahun 1978-1980, pada penderita
dijumpai 15 dengan somnolen sampai koma, 3 dengan disorientasi dan 2 dengan mengamuk.
Pada penelitian tersebut, dijumpai 10% penderita malaria serebral yang disertai anemia berat,
meninggal sebelum sempat diberi transfusi darah. Tanda neurologik yang penting pada
malaria serebral adalah gangguan upper motor neuron yang simetris dan batang otak.
Perdarahan dan eksudat pada retina dijumpai pada beberapa kasus namun lebih jarang
dibandingkan orang dewasa. Delirium, halusinasi atau mengamuk sangat jarang dijumpai
pada anak. Pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya dalam batas normal. Pada kebanyakan
kasus malaria serebral, dijumpai parasitemia berat disertai anemia berat. Kadang-kadang
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 13

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

jumlah parasitemia di dalam darah tepi rendah yang mungkin disebabkan oleh pengobatan
antimalaria yang tidak adekuat atau parasitnya berada di dalam kapiler organ dalam. Hati dan
limpa sering dapat diraba. Edema paru dijumpai pada 10% kasus anak, sedangkan oliguria
dan azotemia jarang ditemukan pada anak dibandingkan dengan orang dewasa. Pemeriksaan
EEG terdapat kelainan yang tidak spesifik.
Malaria serebral adalah malaria falciparum yang disertai kejang dan koma, tanpa penyebab
lain dari koma. Gejala paling dini malaria serebral pada anak-anak umumnya adalah demam
(37,5-41C), selanjutnya tidak bisa makan atau rninum, sering mengalami rasa mual dan
batuk, jarang diare. Riwayat gejala yang mendahului koma dapat sangat singkat, umumnya 12 hari. Anak-anak yang sering kehilangan kesadaran setelah demam harus diperkirakan
mengalami malaria serebral, terutama jika koma menetap lebih dari setengah jam setelah
kejang. Dalamnya koma dapat dinilai sesuai dengan skala koma Glasgow atau modifikasi
khusus pada anak yaitu skala koma Blantyre, melalui pengamatan terhadap respon
rangsangan bunyi atau rasa nyeri yang standar, ketukan (knuckle) iga pada dada anak dan jika
tidak ada respon lakukan tekanan kuat pada kuku ibu jari dengan pensil pada posisi mendatar.
Selalu singkirkan dan atasi kemungkinan hipoglikemia. Skala koma dapat digunakan
berulang kali untuk menilai ada kemajuan atau kemunduran. Kejang biasanya terjadi pada
sebelum atau sesudah timbul koma. Hal ini secara bermakna berhubungan dengan morbiditas
dan gejala sisa. Sekelompok anak-anak yang dapat bertahan hidup setelah menderita malaria
serebral kurang lebih 10% mengalami gejala sisa neurologik yang menetap. Selama periode
penyembuhan, gejala sisa dapat berbentuk hemiparesis, ataksia serebelar, kebutaan kortikal,
hipotonia berat, retardasi mental, kekakuan yang menyeluruh atau afasia. (3)
Skala Koma Blantyre (3)
Penilaian
Pergerakan mata
Respons verbal
Respons motorik

Spontan
Terarah (misalnya mengikuti wajah ibunya)
Tidak terarah
Menangis yang wajar
Menangis yang tidak wajar atau merintih
Tidak ada
Rangsangan nyeri setempat (ketuk iga atau sternum)
Menarik tungkai dari sumber nyeri (tekan kuat pada
kuku dengan pensil)
Respons yang tidak spesifik atau tidak ada

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 14

Nilai
1
0
2
1
0
2
1
0

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Jumlah
Pada skala koma Blantyre disebut unrousable coma bila jumlah nilai < 3.

0-5

2. Anemia
Derajat anemia tergantung dari derajat dan lama parasitemia terjadi. Pada beberapa pasien,
serangan malaria berulang yang tidak diobati secara adekuat akan menyebabkan anemia
normokrom sebagai akibat perubahan eritropoetik di dalam sumsum tulang. Walaupun
parasitemia tidak berat, di dalam darah perifer sudah tampak sel leukosit monosit berpigmen.
Seorang anak yang mendadak menderita anemia berat seringkali berhubungan dengan
hiperparasitemia. Anemia dapat pula terjadi akibat penghancuran eritrosit yang mengandung
parasit. Anak dengan anemia berat dapat menderita takikardia dan dispnu. Anemia turut
berperan dalam (1) gejala serebral yaitu bingung, gelisah, koma dan perdarahan retina, (2)
gejala kardiopulmonal yaitu irama derap, gagal jantung, hepatomegali dan edema paru. (3)
3. Dehidrasi, Gangguan Asam-Basa (Asidosis Metabolik) dan Gangguan Elektrolit
Gejala klinis dehidrasi sedang sampai berat adalah penurunan perfusi perifer, rasa haus,
penurunan berat badan 3-4%, nafas cepat dan dalam (asidosis), penurunan turgor kulit,
peningkatan kadar ureum darah (6,5 mmol/L atau 40 mg/dL), asidosis metabolik pada
pemeriksaan urin, kadar natrium urin rendah dan sedimen normal, merupakan tanda
terjadinya dehidrasi dan bukan gagal ginjal. (3)
4. Hipoglikemia Berat
Hipoglikemia dapat terjadi pada malaria berat, terutama pada anak kecil (di bawah 3 tahun)
dengan gejala kejang, hiperparasitemia, penurunan kesadaran (profound coma) atau dengan
gejala yang lebih ringan seperti berkeringat, kulit teraba dingan dan lembab, serta napas yang
tidak teratur.
Hipoglikemia berhubungan dengan hiperinsulinemia yang diinduksi oleh malaria dan kina.
Gejala hipoglikemia ini serupa dengan malaria serebral. Hipoglikemia pada anak adalah
keadaan di mana kadar glukosa darah turun menjadi 40 mg/dL atau lebih rendah. Pada
penderita yang sadar dapat timbul hipoglikemia dengan gejala klasik rasa cemas, berkeringat,
dilatasi pupil, sesak napas, pernapasan sulit dan berbunyi, oliguria, rasa kedinginan,
takikardia dan pening. Gambaran klinis ini dapat berkembang menjadi penurunan kesadaran,
kejang umum, sikap tubuh ekstensi, syok dan koma. Diagnosis mudah terabaikan. Penurunan
tingkat kesadaran dapat menjadi satu-satunya tanda. Jika memungkinkan pastikan melalui
pemeriksaan glukosa darah. (3)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 15

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

5. Gagal Ginjal
Gagal ginjal jarang terdapat pada anak dengan malaria terutama pada anak kecil. Demikian
juga oliguria jarang dijumpai pada anak kecil bila dibandingkan dengan anak besar. Kadar
ureum serum sedikit meningkat kira-kira 10% pada anak lebih dari 5 tahun, seringkali gagal
ginjal disebabkan oleh dehidrasi yang tidak diobati adekuat. Gagal ginjal pada umumnya
bersifat reversibel. (3)
6. Edema Paru Akut
Pada kasus malaria serebral dapat dijumpai anemia berat dan parasitemia berat. Frekuensi
nafas meningkat dan dijumpai krepitasi serta ronki yang menyebar. Gejala edema paru
seringkali timbul beberapa hari setelah pemberian obat antimalaria, pada umumnya terjadi
bersamaan dengan hiperparasitemia, gagal ginjal, hipoglikemia dan asidosis. Apabila kita
menemukan peningkatan frekuensi napas, harus dibedakan antara edema paru akibat
pemberian cairan yang berlebihan atau akibat bronkopneumonia. Sebagai akibat edema paru
dapat terjadi hipoksia, mengakibatkan kejang dan penurunan kesadaran serta kematian. (3)
7. Kegagalan Sirkulasi (Algid Malaria)
Hipotensi lebih banyak dilaporkan pada malaria berat orang dewasa dan jarang dijumpai pada
anak. Malaria algid adalah malaria falciparum yang disertai syok oleh karena adanya
septikemia kuman gram negatif. Penderita malaria berat pada anak dapat jatuh pada keadaan
kolaps dengan tekanan darah sistolik kurang dari 50 mmHg pada posisi berbaring, kulit
teraba dingin, lembab, sianotik, konstriksi vena perifer, denyut nadi lemah dan cepat. Di
beberapa negara berkembang gambaran klinis ini seringkali berhubungan dengan septikemia
gram negatif yang berkomplikasi. Kolaps sirkulatori juga terlihat pada penderita dengan
edema paru atau asidosis metabolik dan diikuti dengan perdarahan gastrointestinal yang
hebat. Dehidrasi dengan hipovolemia juga dapat menyebabkan hipotensi. Tempat yang
mungkin berkaitan dengan infeksi harus diperiksa misalnya paru-paru, saluran kemih,
meningitis, tempat suntikan intravena, jalur intravena. (3)
8. Kecenderungan Terjadi Perdarahan
Perdarahan yang sering dijumpai adalah perdarahan gusi, epistaksis, petekia pan perdarahan
subkonjungtiva. Apabila terjadi koagulasi intravaskular diseminata (KID), akan timbul
perdarahan yang lebih hebat yaitu melena dan hematemesis. Koagulasi intravaskular
diseminata pada umumnya terjadi pada seseorang yang tidak mempunyai imunitas terhadap
malaria, baik dia pergi ke daerah endemis atau sebagai malaria impor. Kecenderungan terjadi
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 16

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

perdarahan ditandai dengan perpanjangan waktu perdarahan, trombositopenia dan


menurunnya faktor koagulasi. Perdarahan spontan dari saluran cerna terjadi pada kira-kira
10% malaria serebral. (3)
9. Hiperpireksia/ Hipertermia
Hiperpireksia lebih banyak dijumpai pada anak daripada dewasa dan seringkali berhubungan
dengan kejang, delirium dan koma, maka pada malaria monitor suhu berkala sangat
dianjurkan. Hiperpireksia adalah keadaan di mana suhu tubuh meningkat menjadi 42C atau
lebih dan dapat menyebabkan gejala sisa neurologik yang menetap. (3)
10. Hemoglobinuria / Black Water Fever
Hemolisis intravaskular masif dengan hemoglobinuria merupakan komplikasi malaria yang
jarang terjadi pada anak. Hampir seluruh kasus hemoglobinuria berkaitan dengan defisiensi
G6PD pada pasien dengan infeksi malaria. Pada kasus ini, hemolisis akan berhenti setelah
pecahnya eritrosit tua. (3)
11. Ikterus (Bilirubin > 3mg%)
Manifestasi ikterus (kadar bilirubin darah > 3mg%) sering dijumpai pada orang dewasa,
namun bila ditemukan pada anak prognosanya jelek. (3)
12. Hiperparasitemia
Umumnya pada penderita yang non-imun, densitas parasit > 5% dan adanya skizontaemia
sering berhubungan dengan malaria berat. Penderita dengan parasitemia berat akan
meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat. (3)

Manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa (1,2)


Manifestasi pada Anak

Manifestasi pada Dewasa

a. Koma (malaria serebral)

a. Koma (malaria serebral)

b. Distress pernafasan

b. Gagal ginjal akut

c. Hipoglikemia (sebelum tempi kina)


d. Anemia berat

c. Edem paru, termasuk ARDS#


d. Hipoglikemia (umumnya sesudah terapi
kina)

e. Kejang umum yang berulang

e. Anemia berat ( < 5 gr%)

f. Asidosis metabolik

f. Kejang umum yang berulang

g. Kolaps sirkulasi, syok hypovolemia,

g. Asidosis metabolik

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 17

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

hipotensi (tek.sistolik <50mmHg)


h. Gangguan kesadaran selain koma
i. Kelemahan yang sangat (severe
prostation)

h. Kolaps sirkulasi, syok


i. Hipovolemia, hipotensi.

j. Hiperparasitemia

j. Perdarahan spontan

k. Ikterus
l. Hiperpereksia (Suhu > 410C)

k. Gangguan kesadaran selain koma


I. Hemoglobinuria (blackwater fever)

m. Hemoglobinuria (blackwater fever)

m. Hiperparasitemia ( > 5 %)

n. Perdarahan spontan

n. Ikterus (Bilirubin total > 3 mg%)

o. Gagal ginjal

o. Hipereksia (suhu >40oC)

Komplikasi terbanyak pada anak :


Komplikasi dibawah ini lebih sering pada
- Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina) dewasa :
- Gagal ginjal akut
- Anemia berat.
- Edem paru
- Malaria serebral
- Ikterus
Keterangan:
# Adult Respiratory Distress Syndrom
Anemia berat (Hb <5g%, Ht <15%),
sering pada anak umur 1-2 tahun. (1)
Gula darah <40mg% lebih sering
pada anak <3tahun. (1)

2.7.

DIAGNOSIS

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,


pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan
dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat (RDT Rapid Diagnostik Test). (2)
Diagnosa pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah. (1)
A. Anamnesis
1. Pada anamnesis sangat penting diperhatikan (2):
a. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 18

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

d. Riwayat sakit malaria


e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir
f. Riwayat mendapat transfusi darah
2. Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan
dibawah ini (2):
a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat
b. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)
c. Kejang-kejang
d. Panas sangat tinggi
e. Mata atau tubuh kuning
f. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan
g. Nafas cepat dan atau sesak nafas
h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
i. Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman
j. Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)
k. Telapak tangan sangat pucat
B. Pemeriksaan fisik
1. Demam (pengukuran dengan termometer > 37,5 C)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut(2):
1. Temperatur rektal > 40oC
2. Nadi cepat dan lemah/kecil
3. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak <50
mmHg.
4. Frekuensi nafas > 35 x per menit pada orang dewasa atau > 40 x per menit pada
balita, anak di bawah 1 tahun > 50 x per menit.
5. Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale (GCS) < 11
6. Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 19

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering,
produksi air seni berkurang).
8. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat dan
lain-lain)
9. Terlihat mata kuning/ikterik.
10. Adanya ronki pada kedua paru
11. Pembesaran limpa dan atau hepar.
12. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.
13. Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik)
Catatan : penderita tersangka malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapat
kepastian diagnosis secara mikroskopik dan penanganan lebih lanjut. (2)
C. Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratorium
I. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/rumah sakit untuk
menentukan :
1. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
2. Spesies dan stadium Plasmodium
3. Kepadatan parasit:
a. Semi kuantitatif (-) = Negatif

(tidak

ditemukan

parasit

dalam

LPB/lapanganpandang besar)
(+)

positif 1 (ditemukan 1 -10 parasit dalam 100 LPB)

(++)

positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)

(+++)

positif 3 (ditemukan 1 -10 parasit dalam 1 LPB)

(++++)

positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu (1):


- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 20

100

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

b. Kuantitatif Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal
(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit). (2)Contoh :
Bila dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8.000/ uL maka
hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.
Bila dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Bila jumlah eritrosit 450.000 maka
hitung parasit = 450.000/1000 X 50 = 225.000 parasit/uL.
Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut(2):
1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam
sampai 3 hari berturut-turut.
2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak
ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
II.Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan
metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik. Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat
darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia
fasilitas lab serta untuk survei tertentu(2).
Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung :
1. HRP-2 (Histidine rich protein 2) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon dan gametosit
muda P. falciparum.
2. Enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi oleh parasit
bentuk aseksual atau seksual Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale dan P.malariae.
Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu(2) :
a. Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P.falciparum.
b. Combo yang mampu mendiagnosis infeksi infeksi P.falciparum dan non falciparum
Oleh karena teknologi baru sangat perlu untuk memperhatikan kemampuan sensitivity dan
specificity dari alat ini. Dianjurkan untuk menggunakan rapid test dengan kemampuan
minimal sensitivity 95% dan specificity 95%. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan
RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.(2)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 21

MALARIA

III.

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:

1. Hemoglobin dan hematokrit


2. Hitung jumlah leukosit, trombosit
3. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase,
albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah)
4. EKG
5. Foto toraks
6. Analisis cairan serebrospinalis
7. Biakan darah dan uji serologi
8. Urinalisis.

Tabel alur penemuan penderita malaria (1)


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 22

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Tabel deteksi dini kasus malaria (1)


Kekebalan pada malaria
Kekebalan pada malaria merupakan suatu keadaan kebal terhadap infeksi dan berhubungan
dengan

proses-proses

penghancuran

parasit

atau

terbatasnya

pertumbuhan

dan

perkembangbiakan. Pada malaria mungkin terdapat kekebalan bawaan (alam) dan kekebalan
didapat. Kekebalan bawaan pada malaria merupakan suatu sifat genetik yang sudah ada pada
hospes, tidak berhubungan dengan infeksi sebelumnya, misalnya : 1) manusia tidak dapat
diinfeksi oleh parasit malaria pada burung atau binatang pengerat; 2) orang Negro di Afrika
Barat relatif kebal terhadap P.vivax oleh karena mempunyai golongan darah Duffy (-),
mungkin Duffy (+) merupakan reseptor untuk P.vivax; 3) orang yang mengandung Hb S
heterozigot lebih kebal terhadap infeksi P.falciparum oleh karena pada tekanan O2 yang lebih
rendah dalam kapiler alat-alat dalam Hb S dapat mengubah bentuk eritrosit (bentuk sabit) dan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 23

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

parasitnya tidak dapat hidup serta rnudah difagositosis. Demikian pula pada orang dengan
beta-malassemia dan hemoglobin fetal yang menetap (Hb F); 4) defisiensi G-6-PD pada
eritrosit dapat melindungi organ terhadap infeksi berat P.falciparum(4).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 24

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

KEKEBALAN
Spesifik

Nonspesifik

Bawaan/alam
(innate, natural)

Didapat
(acquired)

Didapat
(acquired)

ditingkatkan
BCG
- para malaria pada burung,dapat
bintang
pengerat denganAktif
Brucella
-orang Negro Duffy (-)
C.parvum
-orang dengan Hb S,
endotoksin
Hb F, beta-thalassemia
alam buatan
-orang dengan defisiensi G6PD

Pasif

alam

buatan

serum hiper-imun
infeksivaksinasi
kongenital

(ADS)
malaria
trans-plasental
residual
(ATS)
(BCG)
(DPT)
(poloi)
(MMR)
(hepatitis)
Kekebalan didapat (acquired immunity) terjadi secara aktif atau pasif. Kekebalan aktif
merupakan peningkatan mekanisme pertahanan hospes akibat infeksi sebelumnya. Kekebalan
pasif ditimbulkan oleh zat-zat protektif yang ditularkan dari ibu ke bayi atau melalui suntikan
dengan zat yang mengandung serum orang kebal (hiperimun). Di daerah endemi malaria
terdapat kekebalan kongenital (atau neonatal) pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan
kekebalan tinggi(4).
Kekebalan residual ialah kekebalan terhadap reinfeksi yang timbul akibat infeksi terdahulu
dengan strain homolog spesies parasit malaria; kekebalan ini menetap untuk beberapa waktu.
Di daerah endemi dengan transmisi malaria yang tinggi hampir sepanjang tahun,
penduduknya sangat kebal dan sebagian besar dalam darahnya terdapat parasit malaria dalam
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 25

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

jumlah kecil. Keadaan kebal pada hospes yang telah diinfeksi sebelumnya dengan
parasitemia asimtomatik disebut premunisi(4).
Pada umumnya, penduduk daerah endemi yang terpapar malaria secara terus menerus,
membentuk suatu kekebalan terhadap infeksi. Manifestasi klinis, parasitemia dan mungkin
pembentukan gametosit juga berkurang oleh adanya

kekebalan ini. Di daerah

holo/hiperendemik, prevalensi malaria dan pembentukan gametosit paling banyak terjadi


pada bayi dan anak kecil. Kelompok tersebut mempunyai kekebalan yang paling rendah.
Orang dewasa mempunyai titer antibodi malaria yang tinggi dan jumlah parasit yang beredar
dalam darah, paling rendah dan parasit ini membentuk kekebalan. Pada wanita dengan
kehamilan, kekebalan terhadap malaria menurun, sehingga seringkali menimbulkan infeksi
berat(4).
Perkembangan vaksin malaria
Pembiakan P.falciparum secara in vitro sebagai pembuka jalan dan kemajuan dalam bidang
rekayasa genetik serta teknologi antibodi monoklonal, dapat meningkatkan kemampuan para
peneliti untuk mengembangkan vaksin malaria. Penelitian vaksin sekarang ditujukan kepada
4 stadium perkembangan parasit yaitu sporozoit, stadium di hati, stadium aseksual dan
stadium seksual darah. Vaksin malaria pertama yang diuji di Kolombia, Venezuela, Gambia
dan Thailand adalah vaksin merozoit sintetik yang diberi nama SPf 66. Hasilnya sedang
dalam tahap evaluasi. Akhir-akhir ini sedang dilakukan penelitian untuk membuat suatu
polivaksin yang terdiri dari empat stadium perkembangan parasit malaria(4).
2.8.

DIAGNOSA BANDING

Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat(2).
1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai
berikut:
a. Demam tifoid
Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah
kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji Widal
positif bermakna, biakan empedu positif.
b. Demam dengue
Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang,
nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 26

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi inhibisi
hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.
c. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas antara lain:
nafas cepat / sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya stridor.
d. Leptospirosis ringan
Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection
(kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan
serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes Leptodipstik positif.
e. Infeksi virus akut lainnya.
2. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain
sebagai berikut(2):
a. Radang otak (meningitis/ensefalitis) :
Penderita panas dengan rjwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku
kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.
b. Stroke (gangguan serebrovaskuler) :
Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi (hemiparese atau
hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus dan
lain-lain).
c. Tifoid ensefalopati :
Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda demam tifoid
lainnya.
d. Hepatitis :
Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti
dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin seperti air teh. Kadar
SGOT dan SGPT meningkat > 5 x.
e. Leptospirosis berat :
Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan yang menunjang
adanya transmisi leptospirosis (pembersih got, sampah dan lain lain), leukositosis, gagal
ginjal dan sembuh dengan pemberian antibiotika (penisilin).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 27

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

f. Glomerulonefritis akut atau kronik :


Gagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap pengobatan malaria
secara dini dan adekuat.
g. Sepsis :
Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi,
leukositosis dengan granula-toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.
h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome :
Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai syok atau tanpa syok dengan keluhan
sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi perdarahan (epistaksis, gusi, petekie,
purpura, hematom, hemetemesis dan melena), sering muntah, uji torniquet positif, penurunan
jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit, tes serologi inhibisi
hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.
2.9.

PLASMODIUM VIVAX (4)

Hospes dan nama penyakit


Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan hospes definitifhya adalah
nyamuk Anopheles betina.
P. vivax menyebabkan penyakit malaria vivaks, dapat juga disebut malaria tersiana.
Distribusi geografik
Spesies ini terdapat di daerah subtropik, dapat juga ditemukan di daerah dingin (Rusia), di
daerah tropik Africa, terutama di Afrika Barat, spesies ini jarang ditemukan. Di Indonesia
spesies tersebut tersebar di seluruh kepulauan dan pada umumnya di daerah endemi
mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies yang lain.
Patologi dan gejala klinis
Masa tunas intrinsik biasanya berlangsung 12 - 17 hari, tetapi pada beberapa strain P.vivax
dapat sampai 6-9 bulan atau mungkin lebih lama. Serangan

pertama

dimulai dengan

sindrom prodromal: sakit kepala, sakit punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps
sindrom prodomal ini ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama,
tetapi kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari,
suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. Kurva demam pada permulaan penyakit
tidak teratur, disebabkan karena adanya beberapa kelompok (brood) parasit yang masingmasing mempunyai saat sporulasi tersendiri, hingga demam tidak teratur, tetapi kemudian
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 28

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

kurva demam menjadi teratur, yaitu dengan periodisitas 48 jam. Serangan demam terjadi
pada siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat
yang klasik. Suhu badan dapat mencapai 40,6C (105F) atau lebih. Mual dan muntah serta
herpes pada bibir dapat terjadi. Pusing, mengantuk atau gejala lain yang ditimbulkan oleh
iritasi serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara. Anemia pada serangan
pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada malaria menahun menjadi lebih
jeias. Malaria vivaks yang berat pernah dilaporkan di Uni Soviet tetapi komplikasi ini
berhubungan dengan adanya malnutrisi atau penyakit lain yang menyertainya. Malaria vivaks
penting bukan karena angka kematiannya tetapi karena kelemahan penderita yang disebabkan
oleh relapsnya.
Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai teraba
pada minggu kedua. Pada malaria menahun menjadi sangat besar, keras dan kenyal. Trauma
kecil (misalnya pada suatu kecelakaan) dapat menyebabkan ruptur pada limpa yang
membesar, tetapi hal ini jarang terjadi. Pada permulaan serangan pertama, jumlah parasit
P.vivax kecil dalam peredaran darah tepi, tetapi bila demam tersian telah berlangsung,
jumlahnya bertambah besar. Kira-kira satu minggu setelah serangan pertama, stadium
gametosit tampak dalam darah. Suatu serangan tunggal yang tidak diberi pengobatan, dapat
berlangsung beberapa minggu dengan serangan demam yang berulang-ulang. Pada kira-kira
60% kasus yang tidak diberi pengobatan atau yang pengobatannya tidak adekuat, relaps
timbul sebagai rekrudesensi (recrudescence) atau short term relapse.
Diagnosis
Diagnosis malaria vivaks ditegakkan dengan menemukan parasit P.vivax pada sediaan darah
yang dipulas dengan Giemsa.
Prognosis
Prognosis malaria vivaks biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi
pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria
vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung
lebih lama, oleh karena sifat relapsnya, yaitu rekrudesensi dan rekurens.
2.10.

PLASMODIUM MALARIA(4)

Nama penyakit

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 29

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

P.malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan demam
berulang pada tiap hari keempat.
Epidemiologi
Penyakit ini bila ada di suatu daerah di Indonesia frekuensinya sangat rendah hingga tidak
merupakan masalah kesehatan masyarakat.
Distribusi geografik
Penyakit malaria kuartana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik, tetapi
frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung rendah.
Patologi dan gejala klinis
Masa inkubasi pada infeksi P.malariae berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30 40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivaks. Serangan demam lebih
teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P.malariae cenderung menghinggapi eritrosit yang
lebih tua. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P.malariae bisa bersifat menahun dan
progresif dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buruk. Perjalanan penyakitnya tidak
terlalu berat. Anemia kurang jelas daripada malaria vivaks dan penyulit lain agak jarang.
Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan
menjadi masalah pada donor darah untuk transfusi. Nefrosis pada malaria kuartana sering
terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada orang non-imun yang diinfeksi
P.malariae. Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi pada waktu
yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% sel darah merah yang diinfeksi.
Mekanisme rekurens (relaps jangka panjang) pada malaria malariae disebabkan oleh parasit
dari daur eritrosit yang menjadi banyak; stadium aseksual daur eritrosit dapat bertahan di
dalam badan, dalam beberapa hal parasit-parasit ini dilindungi oleh pertahanan sistem
kekebalan selular dan humoral manusia; ada faktor evasi, yaitu parasit dapat menghindarkan
diri dari pengaruh zat anti dan fagositosis dan di samping itu bertahannya parasit-parasit ini
tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan dapat menyebabkan relaps.
Diagnosis
Diagnosis P. malariae dapat dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang dipulas
dengan Giemsa.
Hitung parasit pada P.malariae rendah, hingga memerlukan ketelitian untuk menemukan
parasit ini. Seringkali parasit P.malariae ditemukan dalam sediaan darah tipis secara tidak
sengaja, pada penderita yang tidak menunjukkan gejala klinis malaria.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 30

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Prognosis
Tanpa pengobatan, infeksi ini dapat berlangsung sangat lama dan relaps pernah tercatat 30 50 tahun sesudah infeksi.
2.11.

PLASMODIUM OVALE(4)

Nama penyakit
Penyakit yang disebabkan oleh parasit ini disebut malaria ovale.
Distribusi geografik
P. ovale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, di daerah Pasifik Barat dan di
beberapa bagian lain di dunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan
Biak di Irian Jaya dan di Pulau Timor.
Epidemiologi
Malaria ovale di Indonesia tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat, karena
frekuensinya sangat rendah dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Di Pulau Owi, Irian
Jaya, di Flores dan di Timor, parasit ini secara kebetulan ditemukan pada waktu di daerah
tersebut dilakukan survei malaria.
Patologi dan gejala klinis
Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivaks. Serangannya sama hebat tetapi
penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap
berada dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen.
Parasit ini baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P.ovale sering
terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika dengan endemi malaria.
Diagnosis
Diagnosis malaria ovale dilakukan dengan menemukan parasit P.ovale dalam sediaan darah
yang dipulas dengan Giemsa.
Prognosis
Malaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.
2.12.

PLASMODIUM FALCIPARUM(4)

Nama penyakit
P.falciparum menyebabkan penyakit malaria falsiparum.
Distribusi geografik

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 31

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Parasit ini ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia
parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.
Patologi dan gejala klinis
Masa tunas intrinsik malaria-falsiparum berlangsung antara 9-14 hari. Penyakitnya mulai
dengan sakit kepala, punggung dari ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare
ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit; diagnosis
pada stadium ini tergantung dari anamnesis tentang kepergian penderita ke daerah endemi
malaria sebelumnya.
Penyakit berlangsung terus, sakit kepala, punggung dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan
umum memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, pikau mental (mental
confusion). Demam tidak teratur dan tidak menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat
keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan napas menjadi cepat. Mual,
muntah dan diare menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk oleh karena kelainan pada paruparu. Limpa membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus
ringan. Kadang-kadang dalam urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular.
Ada anemia ringan dan leukopenia dengan monositosis. Bila pada stadium dini penyakit
dapat didiagnosis dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi.
Malaria falsiparum berat adalah penyakit malaria dengan P.falciparum stadium aseksual
ditemukan di dalam darahnya, disertai salah satu bentuk gejala klinis tersebut di bawah ini
(WHO, 1990) dengan menyingkirkan penyebab lain (infeksi bakteri atau virus):
-

malaria otak dengan koma (unarousable coma)

anemia normositik berat

gagal ginjal

edema paru

hipoglikemia

syok

perdarahan spontan/DIC (disseminated intravascular coagulation)

kejang umum yang berulang

asidosis

malaria hemoglobinuria (blackwater fever)

Manifestasi klinis lainnya (pada kelompok atau di daerah tertentu) :


-

gangguan kesadaran (rousable)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 32

MALARIA

penderita sangat lemah (prostrated)

hiperparasitemia

ikterus (jaundice)

hiperpireksia

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Pada penderita malaria falsiparum yang disertai satu atau lebih dari satu macam kelainan
tersebut di bawah ini cukup untuk dibuat diagnosis malaria falsiparum berat atau dengan
penyulit, bila diagnosis lain dapat disingkirkan.
Walaupun telah banyak diketahui mengenai patofisiologinya, mortalitas malaria berat masih
cukup tinggi, yaitu 20 - 50%. Kelompok risiko tinggi untuk menderita malaria berat adalah :
a) di daerah hiper/holoendemik
- anak kecil berumur > 6 bulan (angka kematian tertinggi pada kelompok umur 1-3 tahun)
- wanita hamil
b) di daerah hipo/mesoendemik : anak-anak dan orang dewasa
c) lain-lain:
- pendatang (antara lain transmigran)
- pelancong (travellers)
2.13.

PENGOBATAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua
stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun
tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta
memutuskan rantai penularan. (1)
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat
iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum
obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan berat badan. (1)
Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM) kombinasi. Yang
dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih obat anti
malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara
terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik
dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. (1)
Pengobatan kombinasi malaria harus (1):
a. aman dan toleran untuk semua umur;
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 33

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

b. efektif dan cepat kerjanya;


c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan
d. harga murah dan terjangkau.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan
aminokuinolin, yaitu(1):
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin
dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320
mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis tunggal
harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 1632mg/kgBB(1)
2. Artesunat - Amodiakuin
Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3
blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg(1).
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaks
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin
untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB
dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama
pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini:
a. Lini pertama

ACT + Primakuin(1)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 34

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama untuk malaria falciparum menurut berat badan dengan
DHP dan Primakuin (1)

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivax menurut berat badan dengan DHP dan
Primakuin(1)

Dosis obat :
Dihydroartemisinin

= 2 4 mg/kgBB

Piperakuin

= 16 32 mg/kgBB

Primakuin

= 0,75mg/kgBB (P. falciparum untuk hari I)

Primakuin

= 0,25 mg/kgBB (P. vivax selama 14 hari)

Keterangan :
Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila penimbangan
berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 35

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka
dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.
2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3
3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali dalam waktu 2 bulan
setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif P. falciparum, maka
diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.
ATAU
Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Berat Badan dengan
Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin(1)

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria Vivax Menurut Berat Badan dengan Artesunat +
Amodiakuin dan Primakuin(1)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 36

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

b. Lini kedua untuk Malaria Falciparum


Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama
tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual
tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi) (1).
Tabel 5. Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria Falciparum (dengan obat kombinasi Kina dan
Doksisiklin) (1)

Tabel 6. Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria Falciparum (dengan obat kombinasi Kina dan
Tetrasiklin) (1)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 37

MALARIA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 38

KRISMA KRISTIANA - 406121004

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Tabel 8. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks (1)

d. Pengobatan Malaria Vivaks yang relaps


Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin dosis
0,25mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan
parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan(1).
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi
regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan
menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.(1)

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis ada
keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa,
primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan
selama 8-12 minggu dengan dosis mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada
penderita dengan Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit dan dikonsultasikan kepada
dokter ahli. (1)
2. Pengobatan Malaria ovale
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 39

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

a. Lini Pertama untuk Malaria ovale


Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy (ACT),
yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian
obatnya sama dengan untuk malaria vivaks(1).
b. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks(1).
3. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari, dengan dosis
sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin(1).
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT. Pada penderita
dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis
0,25mg/kgBB/hari selama 14 hari(1).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 40

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae


Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen ACT selama 3 hari
dan Primakuin pada hari I(1).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 41

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Keterangan:
Untuk prophylaksis gunakan Doxycyclin 1 kapsul/hari, diminum 2 hari sebelum sampai
dengan 4 minggu setelah keluar dari daerah endemis(1).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 42

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

B. Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil


Pada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan pengobatan pada orang
dewasa lainnya. Perbedaannya adalah pada pemberian obat malaria berdasarkan umur
kehamilan. Pada ibu hamil tidak diberikan Primakuin.

Sebagai kelompok yang berisiko tinggi pada ibu hamil dilakukan penapisan/skrining terhadap
malaria yang dilakukan sebaiknya sedini mungkin atau begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil.
Pada fasilitas kesehatan, skrining ibu hamil dilakukan pada kunjungannya pertama sekali ke
tenaga kesehatan/fasilitas kesehatan. Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan
menggunakan kelambu berinsektisida setiap tidur(1).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 43

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Tabel penemuan dan pengobatan malaria pada ibu hamil (1)

Menurut WHO (2010), konsep pengobatan menggunakan kombinasi dari dua atau lebih obat
antimalaria dapat mencegah berkembangnya resistensi dari masing-masing obat kombinasi
dimaksud. Pengobatan kombinasi merupakan penggunaan dua atau lebih obat antimalaria
skizontosidal darah secara simultan dimana masing-masing obat mempunyai cara kerja yang
independen dan mempunyai target biokimia yang berbeda pada parasit. Tujuan penggunaan
obat antimalaria kombinasi untuk meningkatkan efikasi dari masing-masing obat antimalaria
tersebut, meningkatkan angka kesembuhan, mempercepat respon pengobatan serta mencegah
atau memperlambat timbulnya resistensi terhadap obat tunggal (5).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 44

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Menurut WHO (2010), Artemisinin combination therapy (ACT) yang direkomendasikan


WHO saat ini antara lain (5):
1. Artemeter + lumenfantrin (20 mg artemeter dan 120 mg lumenfantrin/ Coartem)
2. Artesunat + amodiakuin (50 mg artesunat dan 150 mg amodiakuin dalam tablet
terpisah/ Artesdiaquine, Arsuamoon)
3. Artesunat + meflokuin (50 mg artesunat dan 250 mg basa meflokuin dalam tablet
terpisah)
4. Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin (50 mg artesunat dan 500 mg sulfadoksin serta
25 mg pirimetamin dalam tablet terpisah/ Artescope)
5. Dihidroartemisinin + piperakuin (40 mg dihidroartemisinin dan 320 mg piperakuin
dalam bentuk fixed dose combination)
6. Artesunat + pironaridin
7. Artesunat + klorproguanil-dapson (Lapdap plus)
8. Dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim (Artecom)
9. Dihidroartemisinin + piperakuin + trimetoprim + primakuin (CV8)
10. Dihidroartemisinin + naftokuin
Kemoterapi Antimalaria
Obat yang dipakai untuk pengobatan malaria di Indonesia adalah klorokuin, primakuin, kina
pirimetamin dan sulfadoksin. Obat antimalaria dapat digolongkan dalam 5 kelompok, yaitu(3):
1.

Skizontisida jaringan primer


Obat antimalaria yang tergolong kelompok ini dapat membunuh parasit stadium praeritrositer dalam beberapa hari sehingga mencegah parasit masuk ke dalam eritrosit, jadi
digunakan sebagai profilaksis kausal. Contoh: proguanil, pirimetamin

2.

Skizontisida jaringan sekunder

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 45

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Kelompok obat ini dapat membunuh parasit siklus pra-eritrositer Plasmodium vivax dan
Plasmodium ovale, dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai anti relaps. Contoh:
primakuin
3.

Skizontisida darah
Kelompok obat antimalaria yang membunuh parasit stadium eritrositik pada malaria akut
(disertai gejala klinik) pada semua spesies Plasmodium. Contoh: kuinin, klorokuin,
proguanil dan pirimetamin.

4.

Gametositosida
Obat kelompok gametositosida berfungsi menghancurkan semua bantuk seksual
termasuk gametosida Plasmodium falciparum, contoh: primakuin sebagai gametositosida
keempat spesies, sedangkan kuinin dan klorokuin sebagai gametositosida untuk P. vivax,
P. malariae dan P. ovale.

5.

Sporontosida
Sporontosida dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk
membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Contoh : primakuin,
proguanil.

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat
termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama(2).
Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk
dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap.
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi(2):
I Tindakan umum
II. Pengobatan simptomatik
Ill. Pemberian obat anti malaria
IV. Penanganan komplikasi
I. Tindakan umum
Tindakan umum meliputi(2):
1.

Bebaskan jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila perlu beri
oksigen (O2)

2.

Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 46

MALARIA

3.

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Monitor tanda-tanda vital (keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu,
dan nadi setiap 30 menit).

4.

Pantau tekanan darah, warna kulit dan suhu. Penderita hipotensi ditidurkan dalam posisi
Trendelenburg.

5.

Lakukan pemeriksaan darah tebal ulang untuk konfirmasi diagnosis.

6.

Catat pada rekam-medik penderita: identitas, riwayat perjalanan penyakit, riwayat


penyakit dahulu, riwayat bepergian, riwayat transfusi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium (bila tersedia), diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan dan pengobatan
yang telah diberikan, rencana tindakan / pengobatan, dan Iain-Iain yang dianggap perlu.

7.

Bila pasien koma lakukan prinsip ABC (A = Airway, B = Breathing, C - Circulation) +


D =Drug (Defibrilasi), antara lain :
Airway (jalan nafas)
Jaga jalan nafas agar selalu bersih, tanpa hambatan, dengan cara :
- Bersihkan jalan nafas dari saliva, muntahan, dan Iain-Iain.
- Tempat tidur datar tanpa bantal.
- Mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran pernafasan, dengan cara
mengatur posisi pasien ke lateral dan pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) untuk
menyedot isi lambung.
Breathing (pernafasan)
Bila takipnoe atau pernafasan asidosis : berikan oksigen dan rujuk ke ICU.
Circulation (Sirkulasi darah)
a. Periksa dan catat: nadi, tekanan darah, penilaian turgor kulit. Pasang Jugular Venous
Pressure (JVP) atau Central Venous Pressure (CVP) bila memungkinkan.
b. Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan melakukan monitoring balans cairan
dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat.
c. Pasang kateter urethra dengan drainage/bag tertutup untuk mendeteksi terjadinya
dehidrasi, overhidrasi dan fungsi ginjal dengan mengukur volume urin. Volume urin
normal : 1 ml/kgbb/jam. Bila volume urin < 30 ml/ jam, mungkin terjadi dehidrasi
(periksa juga tanda-tanda lain dehirasi). Bila terbukti ada dehidrasi, tambahkan intake
cairan melalui IV-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk
mencegah overload yang mengakibatkan udem paru. Monitoring paling tepat dengan
menggunakan CVP-line.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 47

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

d. Pada pemeriksaan jantung, bila ada aritmia dan pembesaran jantung, maka hati-hati
pada pemberian kina dan cairan.
Drug / Defibrilasi
Disesuaikan dengan fasilitas dan protokol rumah sakit.
II. Pengobatan simptomatik
1.

Berikan antipiretik pada penderita demam untuk mencegah hipertermia(2).


Dewasa :
Parasetamol 15 mg/kgbb/kali. Pemberian dapat diulang setiap 4 jam selain itu penderita
dapat dikompres.
Anak :
a.

Pemberian antipiretik untuk mencegah hiperpireksia: parasetamol 10 mg/ kgbb/kali,


diberikan setiap 4 - 6 jam, dan lakukan kompres hangat.

b.

Bila terjadi hipertermia (suhu rektal > 40o C) beri parasetamol dosis inisial: 20 mg /
KgBB, diikuti 15 mg/kgBB setiap 4-6jam sampai panas turun <40oC.

2.

Berikan antikonvulsan pada penderita dengan kejang(2).


Dewasa :
Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg / menit), bila masih
kejang pemberian diazepam diulang setiap 15 menit, pemberian maksimum 100 mg / 24
jam. Sebagai alternatif dapat dipakai phenobarbital 100 mg im/kali diberikan 2 x sehari.
Anak :
a.

Diazepam intra-vena (perlahan-lahan 1 mg/menit) dosis : 0,3 - 0,5 mg/ kgbb/kali,


atau diazepam per rektal dengan dosis: 5 mg untuk berat badan < 10 Kg dan 10 mg
untuk berat badan > 10 Kg.

b.

Bila kejang belum teratasi setelah 2 kali pemberian diazepam, berikan phenytoin
dengan dosis inisial 10 - 15 mg/kgbb dalam NaCI 0,9 % (aa /seimbang) diberikan
secara bolus intra vena perlahan.

c.

Kemudian diikuti dosis rumat phenytoin 5 mg/kgbb (dibagi 2-3 dosis/hari)

d.

Bila tidak ada pilihan lain sebagai alternatif dapat dipakai phenobarbital sebagai
berikut:

Pemberian dosis awal phenobarbital


Umur

Dosis awal

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 48

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Umur < 1 bulan

30 mg im

Umur 1 bin -1 thn

50 mg im

Umur > 1 tahun

75 mg im

Setelah 4 jam dari pemberian dosis awal, dilanjutkan dengan phenobarbital 8 mg/ kgbb/hari,
dibagi 2 dosis (diberikan selama 2 hari). Pemberian phenobarbital maksimum 200 mg/hari.
Selanjutnya diberikan dosis rumat : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 2 dosis, sampai 3 hari bebas
panas(2).
III. Pemberian obat anti malaria
Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral
Artesunat intravena atau intramuskular
Artemeter intramuskular
Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas
perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau
Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester I
yang rnenderita malaria berat.
Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen
artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falciparum
tanpa komplikasi) (2).
Obat alternatif malaria berat
Kina dihidroklorida parenteral(2)
Kemasan dan cara pemberian kina parenteral
Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak
tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama. Obat ini
dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg / 2 ml.
Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil :
Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCI 0,9%
diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya diberikan cairan
dextrose 5% atau NaCI 0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenance 10
mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCI selama 4 jam. Empat jam
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 49

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCI 0,9%. Setelah itu diberikan
lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah
sadar / dapat minum obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis
10 mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian
kina perinfus yang pertama) (2).
Dosis anak-anak : Kina HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8
mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgbb
diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat(2).
Kina dihidroklorida pada kasus pra-rujukan :
Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per- infus, maka dapat diberikan kina
dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis pada paha depan
kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong). Untuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan
dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml(2).
Catatan :
-

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi jantung dan dapat
menimbulkan kematian.

Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis maintenance
kina diturunkan 1/2 nya (Cek dibuku severe malaria, transaction of royal society).

Pada hari pertama pemberian kina.oral, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgbb.

Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.

IV. Penanganan Komplikasi


1. Malaria serebral
Gangguan kesadaran pada malaria serebral dapat disebabkan adanya berbagai mekanisme :
gangguan metabolisme di otak, peningkatan asam laktat, peningkatan sitokin dalam darah,
sekuestrasi dan rosetting.
Prinsip penatalaksanaan :
Penatalaksanaan malaria serebral sama seperti pada malaria berat umumnya. Beberapa hal
penting yang perlu diperhatikan :
a. Perawatan pasien dengan gangguan kesadaran.
b. Deteksi dini dan pengobatan komplikasi berat lainnya.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 50

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

c. Waspadalah akan terjadinya infeksi bakteri terutama pada pasien dengan pemasangan ivline, intubasi endotrakeal atau kateter saluran kemih dan terhadap kemungkinan terjadinya
aspirasi pneumonia.
Perawatan pasien tidak sadar meliputi :
a. Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat.
b. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang sering terjadi
melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari.
c. Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup. Pemasangan kateter dengan
memperhatikan kaidah a/antisepsis
d. Pasang gastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah aspirasi
pneumonia.
e. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat
terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar.
g. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena kebersihan
rongga mulut yang rendah pada pasien yang tidak sadar.
h. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan hypostatic
pneumonia.
i Hal-hal yang perlu dimonitor:
- Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit.
- Pemeriksaan derajat kesadaran setiap 6 jam
- Hitung parasit tiap 6 jam.
- Ht dan atau Hb setiap hari, bilirubin dan kreatinin pada hari ke I & III.
- Gula darah setiap 6 jam.
- Pemeriksaan lain sesuai indikasi (misal: ureum, creatinin & kalium darah pada
komplikasi gagal ginjal).
Obat-obatan yang tidak boleh dipakai pada malaria berat, yaitu(2) :
- Kortikosteroid
- Obat anti inflamasi lainnya
- Anti edema serebral (urea, manitol, invert sugar)
- Dextran berat molekul rendah
- Epinephrine (adrenalin)
- Heparin
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 51

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

- Prostacyclin
- Oxypentifylline (Trental )
- Oksigen hiperbarik
- Cyclosporin A
- Serum hiperimun
- Iron chelating agent (desferrioxamine B)
- Dichloroacetate
- Anti-tumor necrosis factor antibodies
2. Anemia Berat
Anemia berat adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin < 5 g/dL atau hematokrit < 15
% dengan parasit >100.000/ul. Anemia berat sering menyebabkan distress pernafasan yang
dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu pemberian transfusi darah harus segera
dilakukan(2).
Tindakan :
Anak-anak :
a. Rencanakan transfusi darah segera, lebih baik dengan PRC
b. Hitunglah jumlah kebutuhan PRC untuk menaikkan Hb yang dihitung dengan rumus
sebagai berikut:
Kebutuhan total = Hb x BB x 4cc
Keterangan :
Hb = selisih antara Hb yang diinginkan setelah transfusi dengan Hb sebelum transfusi.
Misal:
Hb anak 4 g% dengan berat badan = 10 kg. Hb yang diinginkan setelah transfusi: 12 g%.
Total PRC transfusi adalah :8 x 10 x 4 cc = 320 cc.
Bila PRC tidak tersedia dapat diberikan whole blood dengan perhitungan sbb:
Kebutuhan total = Hb x BB x 6 cc
Untuk mencegah terjadinya kelebihan beban jantung dapat diberikan furosemid 1 mg/kgBB
sebelum transfusi. Bila pemberian furosemid tidak memungkinkan, pemberian transfusi
dilakukan secara bertahap.
Dewasa :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 52

MALARIA

a.

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Berikan transfusi darah paling baik darah segar atau PRC 10-20 ml/kgbb. Setiap 4
ml/kgbb akan menaikkan Hb 1 g %.

b.

Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC.

c.

Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg iv. Volume transfusi


dimasukkan sebagai input dalam catatan keseimbangan cairan.

3. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg%. Sering
terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil, dan penderita
malaria berat lainnya dengan terapi kina. Kina dapat menyebabkan hiperinsulinemia sehingga
terjadi hipoglikemi. Penyebab lain hipoglikemia diduga karena terjadi peningkatan uptake
glukosa oleh parasit malaria(2).
Tindakan :
a.

Berikan bolus glukosa 40% intra vena sebanyak 50 -100 ml (anak-anak : 2-4 ml/kg bb
dengan pengenceran 1:1 dengan akuadest, untuk neonatus maksimum konsentrasi
glukosa 12,5%)

b.

Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia berulang.

c.

Pemantauan teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.

Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya di berikan
berdasarkan kecurigaan klinis ada.nya hipoglikemia seperti perfusi buruk, keringat dingin,
hipotermi, dan letargi(2).
4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi, 'Algid malaria' dan septikemia.
Keadaan ini terjadi pada penderita malaria yang disertai(2):
a.

Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang)

b.

Diare dan peripheral circulatory failure (algid malaria)

c.

Perdarahan masif saluran pencernaan

d.

Ruptur limpa

e.

Komplikasi septikemia gram negatif


Kolaps sirkulasi lebih lanjut berakibat komplikasi asidosis metabolik, respiratory
distress dan gangguan fungsi / kerusakan jaringan.

Gejala dan tanda klinis :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 53

MALARIA

a.

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Kulit dingin, suhu 38-40oC, mata cekung, sianosis pada bibir dan kuku, nafas cepat, nadi
cepat dan dangkal, nyeri ulu hati, dapat disertai mual/ muntah, diare berat.

b.

Hipotensi dengan tekanan sistolik < 70 mm Hg pada orang dewasa (dan tekanan nadi <
20 mm Hg pada anak-anak), konstriksi vena perifer. (Catatan : tekanan nadi pada anak
adalah selisih antara tekanan sistolik dengan tekanan diastolik)

Tindakan pada orang dewasa :


a.

Hypovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat (NaCL 0,9 %, cairan Ringer,
dextrose 5 % in saline), plasma expander (darah segar, plasma, haemacell atau bila tidak
tersedia dengan dextran 70) 500 ml dalam waktu 1/2 - 1 jam pertama. Bila tidak ada
perbaikan tekanan darah dan tidak ada overhidrasi, beri 1000 ml, tetesan diperlambat dan
diulang bila dianggap perlu.

b.

Bila memungkinkan, tekanan vena dimonitor dengan CVP (tekanan dipelihara antara 0
s/d +5 cm)

c.

Bila terjadi hipotensi menetap, diberikan dopamin dengan dosis inisial 2 ug/kgbb/menit
yang dilarutkan dalam dextrose 5 %. dosis dinaikkan secara hati-hati sampai tekanan
sistolik mencapai 80-90 mm Hg.

d.

Kadar gula darah diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglikemia.

e.

Biakan darah dan uji sensitifitas dilakukan dan segera diberikan antibiotik broad
spectrum, misal : generasi ketiga sefalosporin bila tersedia, yang dapat dikombinasi
dengan aminoglikosida bila fungsi renal sudah dipastikan baik (periksa juga ureum &
kreatinin darah)

f.

Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balans cairan secara
akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.

Tindakan pada Anak-anak :


a.

Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat.

b.

Rehidrasi dengan pemberian cairan infus loading dose : cairan kristaloid (Ringer laktat)
sebanyak 10-20 ml/kgbb secepatnya sampai nadi teraba, selanjutnya :
- Bila nadi belum teraba dalam 20 menit ulangi loading dose. Bila sesudah 2 kali
loading dose nadi belum teraba : maka berikan loading dose dengan plasma expander
20 ml/kgbb secepatnya. Bila syok belum teratasi, berikan dopamin 3-5
mcg/kgbb/menit.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 54

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

- Bila nadi sudah teraba, dilanjutkan pemberian rehidrasi dengan cairan Ringer sesuai
keadaan pasien.
c.

Periksa nadi, tekanan darah dan pernafasan setiap 20 menit.

d.

Bila memungkinkan, monitor dengan CVP (tekanan dipelihara antara 5-8 cmH20)

e.

Kadar gula darah diperiksa untuk memonitor kemungkinan hipoglokemia.

f.

Bila ada kecurigaan adanya septikemia lakukan biakan darah dan uji sensitifitas dan
segera diberikan antibiotik spektrum luas.

g.

Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan keseimbangan cairan
secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi over-hidrasi.

5. Gagal ginjal akut


Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan mendadak yang
ditandai antara lain: adanya peningkatan ureum dan kreatinin darah, penurunan produksi urin
sampai anuria. Gagal ginjal akut terjadi apabila volume urin < 400 ml/24 jam atau < 20
ml/jam pada dewasa atau < 1 ml/kgbb/jam pada anak-anak setelah diobservasi / diukur
selama 4-6 jam. GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya mikro-sirkulasi ginjal
yang menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab GGA pada malaria : gagal ginjal pre-renal
akibat dehidrasi adalah yang tersering (> 50%), sedangkan gagal ginjal renal akibat tubuler
nekrosis akut terjadi pada 5-10% penderita. GGA sering terdeteksi terlambat setelah pasien
sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi yang berlebihan
(overhidrasi) pada penderita dengan oliguria/anuria, dan karena tidak ter-catatnya
keseimbangan cairan (balans cairan) secara akurat(2).
Tindakan :
a.

Pada semua penderita malaria berat, sebaiknya kadar ureum dan kreatinin diperiksa 2-3
kali per minggu.

b.

Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin tidak memungkinkan, produksi urin dapat
dipakai sebagai acuan.

c.

Bila terjadi oliguria

Dewasa produksi urin < 400 ml/24 jam

Anak-anak <1 ml/kgbb/jam

Neonatus <0.5 ml/kgbb/jam observasi 8 jam)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 55

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

yang disertai tanda klinik dehidrasi,maka diberikan cairan dengah pengawasan ketat
untuk mencegah overload.
d.

Observasi tanda-tanda vital, balans cairan, pemeriksaan auskultasi paru, jugular venous
pressure (JVP) dan central venous pressure (CVP) bila tersedia.

e.

Bila terjadi anuria (produksi urin <100 ml/24 jam pada dewasa), diberikan furosemid
inisial 40 mg IV, dan urin output diobservasi. Bila tidak ada respon, dosis furosemid
ditingkatkan secara progresif dengan interval 30 menit, sampai mencapai dosis
maksimum 200 mg. Bila terjadi anuria pada anak yaitu ditandai dengan tidak ada
produksi urine dalam 8 jam, maka diberikan furosemid 1 mg/kgbb/kali. Bila tidak ada
repons setelah 8 jam, pemberian dapat diulang dengan dosis 2 mg/kgbb sampai
maksimum 2 kali.
Periksa kadar Ureum dan Kreatinin untuk mengetahui kemungkinan terjadinya Gagal
Ginjal Akut (GGA).

f.

GGA biasanya reversibel apabila ditanggulangi secara cepat dan tepat, rujuk penderita ke
RS tingkat Provinsi atau RS lain dengan fasilitas dialisis.

g.

GGA yang disertai tanda-tanda overload (dekompensasi jantung) sangat berbahaya bila
tidak ditanggulangi secara cepat. Tanda-tanda overload mulai dari yang ringan sampai
berat adalah :
-

Batuk-batuk,

Tekanan darah meningkat,

Nadi cepat,

Pada auskultasi paru ada ronki basah di bagian basal kedua paru,

Pada auskultasi jantung dapat terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi ke 3).

JVP meningkat,

Pasien terlihat sesak nafas ringan sampai berat.

h.

Bila ada tanda-tanda overload, segera hentikan pemberian cairan.

i.

Direncanakan dialisis dengan ultrafiltrasi atau peritoneal dialisis, atau rujuk ke RS yang
mempunyai fasilitas dialisis.

j.

Periksa kadar elektrolit darah dan EKG untuk mengetahui terjadinya hiperkalemia,
asidosis metabolik serta gangguan keseimbangan asam-basa.

Catatan : Indikasi dialisis:


1). Klinik:
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 56

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Tanda-tanda uremik

Tanda-tanda volume overload

Pericardial friction rub

Pernafasan asidosis 2). Laboratorium :

Hiperkalemia (K>5,5 mEq/L, hiperkalemia dapat juga diketahui melalui


pemeriksaan EKG)

Peningkatan kadar ureum dengan uremic syndrome.

6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (koagulopati)


Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan pada kasus malaria di daerah endemis pada
negara tropis. Keadaan ini sering terjadi pada penderita non-imun. Biasanya disebabkan
trombositopenia berat dengan manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura,
hematom atau perdarahan hidung, gusi dan saluran pencernaan. Gangguan koagulasi intra
vaskular dapat terjadi(2).
Tindakan :
- Bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang, diberikan suntikan
vitamin K dengan dosis 10 mg intravena.
- Bila ditemukan tanda-tanda Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), ganti faktor
pembekuan yang berkurang, antara lain dengan penambahan faktor pembekuan, plasma
segar beku (FFP), transfusi suspensi trombosit dan pemberian Packed Red Cell (PRC).
- Bila Hb < 5 gr% berikan transfusi darah.
6.1. Ikterus
Manifestasi ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg %) sering dijumpai pada dewasa,
sedangkan bila ditemukan pada anak prognosisnya buruk. Tidak ada tindakan khusus untuk
ikterus. Bila disertai hemolisis berat dan Hb sangat rendah maka diberikan transfusi darah.
Biasanya kadar bilirubin kembali normal dalam beberapa hari setelah pengobatan dengan anti
malaria(2).
6.2. Asidosis metabolik
Asidosis pada penderita malaria berat disebabkan berbagai faktor(2):
- obstruksi mikrosirkulasi
- disfungsi renal
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 57

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

- peningkatan glikolisis
- anemia
- hipoksia
- dan Iain-Iain.
Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi lain
seperti : anemia berat, GGA, hipovolemia, udema paru dan hiperparasitemia.
Asidosis metabolic ditandai dengan pemafasan Oepat dan dalam, penurunan pH dan
bikarbonat darah. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan kematian.
Tindakan :
- Berikan oksigen bila sesak nafas.
- Periksa Analisa gas darah dan koreksi dengan pemberian larutan natrium bikarboriat.
Koreksi pH arteriai harus dilakukan secara perlahan-lahan. Natrium Bikarbonat diberikan
sebanyak: 0,3 X BB X BE (base excess) meq. Apabila tidak ada analisa gas darah dapat
diberikan dengan dosis 1-2 meq/kgbb/kali.
- Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita segera di rujuk ke RS
tingkat Provinsi.
7. Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)
Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada infeksi berat, keadaan ini
tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Blackwater fever dapat juga terjadi pada penderita
defisiensi G6PD yang diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya. Blackwater fever
bersifat sementara, tetapi dapat menjadi gagal girijal akut pada kasus-kasus berat(2).
Tindakan :
- Berikan cairan rehidrasi
- Monitor CVP.
- Bila Hb < 5 g% atau Ht < 15 %, Berikan transfusi darah
- Periksa kadar G6PD
- Bila ditemukan defisiensi G6PD, hentikan pemberian primakuin, Kina, SP Dianjurkan
pemberian anti malaria golongan artemisinin.
- Bila berkembang menjadi GGA, rujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas hemodialisis.
8. Hiperparasitemia.
Umumnya ditemukan pada penderita non-imun, dengan densitas parasit > 5 % dan adanya
skizon. Risiko terjadinya multiple organ failure meningkat pada. penderita hiperparasitemia.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 58

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Di daerah endemik tinggi anak-anak yang imun (densitas 20-30%) dapat mentoleransi
keadaan tersebut sehingga tanpa gejala(2).
Tindakan :
a.

Segera berikan anti malaria.

b.

Evaluasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang sediaan darah.

c.

Indikasi transfusi tukar exchange blood transfusion (EBT) adalah :


-

Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat

Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : malaria serebral,


GGA, ARDS, ikterus dan anemia berat.

Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian


kemoterapi anti malaria yang optimal.

Parasitemia

> 10 % disertai prognosis buruk ( misal : lanjut usia, adanya skizon

pada darah perifer)


d.

Pastikan darah transfusi bebas infeksj (malaria, HIV, Hepatitis)

Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita segera di rujuk.

9. Edema paru
Edema paru pada malaria berat sering timbul pada fase lanjut dibandingkan dengan
komplikasi lainnya(2).
Edema paru terjadi akibat :
a. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
Tanda-tanda ARDS :
- Timbul akut
- Ada gambaran bercak putih pada foto toraks di kedua paru,
- Rasio Pa02 : Fi02 < 200
- Tidak dijumpai tanda gagal jantung kiri.
Manifestasi klinis ARDS :
- Takipnoe (nafas cepat) pada fase awal
- Pernafasan dalam
- Sputum : ada darah dan berbusa.
- Foto Thoraks : ada bayangan pada kedua sisi paru.
- Hipoksaemia.
b. Over hidrasi akibat pemberian cairan.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 59

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Dijumpai tanda gagal jantung kiri, biasanya akibat adanya gagal ginjal akut yang disertai
pemberian cairan yang berlebihan.
ARDS dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru. ARDS dan
overload, dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri, perbedaannya dapat dilihat pada
tabel dibawah ini(2):

Perbedaan ARDS dengan fluid overload /kelebihan cairan


ARDS

FLUID OVERLOAD

Balans cairan

Normal

Input > Output

CVP

Normal

Meninggi

Tekanan A Pulmonal

Normal

Meninggi

JVP

Normal

Meninggi

Tindakan :
Bila ada tanda edema paru akut, penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dapat
dilakukan tindakan sesuai penyebabnya :
a.

b.

ARDS
-

Pemberian oksigen

PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia.

Over hidrasi :
-

Pembatasan pemberian cairan

Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis
ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil memonitor urin output dan tandatanda vital. Dosis anak : furosemid 1 mg/kgbb/kali, diulang 1 jam kemudian bila
belum respon.

Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi.

Untuk kondisi mendesak atau pasien dalam keadaan kritis dimana pernafasan sangat
sesak, dan tidak mungkin dirujuk.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :


Atur posisi pasien 1/2 duduk
Lakukan venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong transfusi sebanyak 250-500
ml.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 60

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat dikembalikan ketubuh pasien.
10. Distress pernafasan
Komplikasi ini sering terjadi pada anak-anak. Penyebab terbanyak adalah asidosis metabolik.
Asidosis biasa berhubungan dengan malaria serebral. Bagan dibawah memperlihatkan
keterkaitan beberapa komplikasi yang mempunyai kontribusi pada terjadinya distress
pernafasan, bagan ini masih dapat ditambahkan dengan beberapa komplikasi lain serta
hubungan sebab akibatnya(2).
Tindakan :
Penatalaksanaan distres pernafasan sebaiknya bertujuan mengoreksi penyebabnya(2).

HIPER
PARASITEMIA

MALARIA BERAT

ANEMIA BERAT

HIPERPIREKSIA

KONVULSI

LAKTIK
ASIDOSIS

TERAPI KINA

SEPTIKEMIA

MALARIA
SEREBRAL

HIPOGLIKEMIA

SYOK

KOLAPS

DEHIDRASI

INTAKE KURANG
MUNTAH MUNTAH

ASIDOSIS
METABOLIK

DISTRESS PERNAFASAN
Bagan 1. Hubungan faktor penyebab distres pernapasan dengan malaria(2)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 61

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Diagram Penatalaksanaan Malaria Berat (1)

Lini 2 menggunakan Kina HCl 25 % : Pemberian I loading dose 20mg/kgBB/4jam,


selanjutnya diberikan10 mg/kgBB/4 jam setiap 8 jam sampai pasien sadar, kemudian

minum obat oral(1).


Pada kasus malaria berat dapat terjadi hasil mikroskop /RDT negatif (-), hal ini
disebabkan oleh : Parasit pada saat itu tidak ada di darah perifer, tetapi ada di kapiler
atau di jaringan, maka dianjurkan pemeriksaan laboratorium/RDT diulang setiap 1- 6
jam(1).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 62

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Beberapa kesalahan yang sering terjadi pada penatalaksanaan kasus malaria berat:
Kesalahan diagnosis meliputi (2):
- Kesalahan diagnosis terutama dalam membedakan antara meningitis, encephalitis,
thypoid fever, hepatitis dan DHF
- Kesalahan dalam konfirmasi mikroskopik, misal: kesalahan teknis dalam pembuatan
sediaan darah dan error rate yang tinggi dari mikroskopis.
- Kesalahan dalam menetapkan tingkat keparahan, misal: manifestasi serebral sering timbul
mendadak, anemia pada malaria berat
Kesalahan pada penatalaksanaan (2):
- Keterlambatan pengobatan
- Pemberian obat dengan dosis tidak adekwat.
- Kegagalan mendiagnosis hipoglikemia
- Kegagalan mengendalikan kejang.
- Kegagalan mengontrol balans cairan.
- Kesalahan dalam perawatan.
- Ketidaktepatan pemberian pengobatan pendukung.
- Kegagalan mengganti dari pengobatan parenteral ke oral.
Pemantauan Respon Pengobatan(1)
Pemantauan Pengobatan untuk Plasmodium falsiparum dan Plasmodium vivax.
Pemantauan pengobatan dilakukan pada : hari ke-3, hari ke-7, hari ke 14 sampai hari ke-28.
Rawat Jalan
Pemantauan dilakukan pada : hari ke-2, hari ke-3, hari ke-7, hari ke-14 dan hari ke-28 setelah
pemberian obat hari pertama, dengan memonitor gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopik.
Apabila terjadi perburukan gejala klinis sewaktu-waktu segera kembali ke fasilitas pelayanan
kesehatan.
Rawat Inap
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis dan pemeriksaan
mikroskopik. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam dan tidak ditemukan parasit aseksual
dalam darah selama 3 hari berturut-turut. Setelah pasien dipulangkan harus kontrol pada hari
ke-14 dan ke-28 sejak hari pertama mendapatkan obat anti malaria.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 63

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Kriteria Keberhasilan Pengobatan (1):


1. Sembuh
Penderita dikatakan sembuh apabila : gejala klinis (demam) hilang dan parasit aseksual tidak
ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai dengan hari ke-28.
2. Gagal pengobatan dini/Early treatment failure
a. Menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia
b. Hitung parasit pada hari ke-2 > hari ke-0
c. Hitung parasit pada hari ke-3 > 25% hari ke-0
d. Ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam
3. Gagal Pengobatan kasep/Late treatment failure
a. Gagal Kasep Pengobatan Klinis dan Parasitologis
1) Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan parasitemia
2) Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari ke-28 disertai demam
b. Gagal kasep Parasitologis
Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21 dan 28 tanpa demam.
4. Rekurensi
Rekurensi : ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah pengobatan selesai.
Rekurensi dapat disebabkan oleh :
1) Relaps : rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan. Parasit tersebut berasal
dari hipnozoit P. vivax atau P. ovale.
2) Rekrudesensi : rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan pengobatan.
Parasit tersebut berasal dari parasite sebelumnya (aseksual lama)
3) Reinfeksi : rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pemantauan pengobatan pasien
dinyatakan sembuh. Parasit tersebut berasal dari infeksi baru (sporozoit).
Tindak Lanjut Kegagalan Pengobatan(1)
Apabila dijumpai gejala klinis memburuk dan disertai parasit aseksual positif maka pasien
segera di rujuk.
Apabila dijumpai gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang
dibandingkan pemeriksaan pertama atau parasite menghilang, kemudian timbul kembali
selama periode follow up maka diberi pengobatan lini kedua.
Kedua keadaan ini harus dilaporkan melalui sistem surveilans malaria.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 64

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Pemantauan Respon Pengobatan (1)

KEMOPROFILAKSIS
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila
terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang
berpergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis,
peneliti, pegawai kehutanan dan Iain-Iain. Untuk kelompok atau individu yang akan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 65

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection
seperti pertfakaian kelambu LLIN, repellent, kawat kassa dan lain-lain(2).
Oleh karena Plasmodium falciparum merupakan spesies yang virulensinya tinggi maka
kemoprofilaksis terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan
tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka tidak lagi
digunakan klorokuin sebagai kemoprofilaksis, oleh sebab itu doksisiklin menjadi pilihan
untuk kemoprofilaksis. Doksisiklin diminum satu hah sebelum keberangkatan dengan dosis 2
mg/kgbb setiap hah selama tidak lebih dari 12 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan
kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil(2).
Kemoprofilaksis yang dapat diberikan pada anak < 8tahun :
1. Atovaquone + proguanil (malarone)
2. Mefloquine hydrocloride
2.14 OBAT MALARIA
Klorokuin
Klorokuin pada umumnya terdapat dalam bentuk tablet difosfat dan sulfat. Klorokuin difosfat
mengandung 3/5 klorokuin basa, sedang klorokuin sulfat mengandung 2/3 klorokuin basa.
Juga terdapat dalam bentuk ampul 1 ml dan 2 ml larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat
setara dengan 80 mg atau 100 mg basa per ml.
Klorokuin sangat efektif terhadap semua spesies malaria, sehingga dapat dipakai sebagai obat
supresif dengan menekan gejala klinis. Terhadap infeksi Plasmodium falciparum dan
malariae, klorokuin dapat memberi kesembuhan radikal, oleh karena itu klorokuin
merupakan obat pilihan untuk serangan malaria akut. Dengan pengobatan klorokuin, biasanya
demam akan menghilang dalam 24 jam setelah pengobatan dengan dosis standar dan
parasitemia hilang dalam 48-72 jam, namun bila terjadi penyembuhan yang lambat, perlu
dicurigai adanya resistensi terhadap klorokuin.
Pada Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin, obat ini.masih bermanfaat
untuk mencegah kematian dan mengurangi penderitaan. Klorokuin tidak berkhasiat terhadap
gametosit dewasa Plasmodium falciparum tetapi efektif terhadap gametosit muda spesies
lain.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 66

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Secara farmakokinetik, penyerapan klorokuin terjadi melalui usus secara cepat dan hampir
sempurna, kemudian ditimbun dalam jaringan khususnya hati, dan sebagian kecil di dalam
organ yang mengandung parasit. Konsentrasi klorokuin dalam jaringan dapat mencapai 200700 kali, dalam eritrosit normal 10-20 kali, dalam eritrosit yang terinfeksi 250-500 kali dari
konsentrasi dalam plasma. Mengingat sifat farmakokinetik klorokuin tersebut, maka untuk
pengobatan malaria dibutuhkan klorokuin dosis awal yang tinggi.
Klorokuin mempunyai kemampuan untuk menghalangi sintesa enzim di dalam tubuh parasit
dalam pembentukan DNA dan RNA. Obat ini bersenyawa dengan DNA sehingga proses
pembelahan dan pembentukan RNA terganggu. Dosis toksik klorokuin pada anak 750 mg
basa, pada dewasa 1500 mg basa, sedangkan dosis letal pada anak 1000 mg basa dan pada
dewasa 2000 mg basa atau 30-35 mg/kgBB. Penggunaan klorokuin dalam dosis pengobatan
untuk malaria menimbulkan efek samping berupa gangguan gastrointestinal seperti mual,
muntah, nyeri perut dan diare yang sering terjadi bila obat diminum dalam keadaan perut
kosong. Gejala lain yang jarang terjadi adalah pandangan kabur, nyeri kepala, pusing
(vertigo) dan gangguan pendengaran yang akan hilang bila pengobatan dihentikan atau dosis
dikurangi. Untuk mengurangi efek samping ini maka klorokuin harus diminum dalam jangka
waktu 1 jam sesudah makan. Keracunan akut sering terjadi pada anak karena kecelakaan
(tertelan). Gejala yang mencolok adalah mual, muntah, diare, mengantuk, sakit kepala,
pusing, fotofobia, diplopia, lemah, kejang, napas pendek dan dangkal, kelumpuhan
pernapasan, vasodilatasi, hipotensi, blok atrioventrikular atau kelumpuhan jantung. Pada
keracunan klorokuin oral, kematian dapat terjadi dalam waktu satu jam; sedangkan apabila
diberikan parenteral lebih cepat daripada pemberian secara oral. Tidak ada antidotum untuk
klorokuin. Dosis klorokuin yang dianjurkan 25 mg basa/kgBB dalam 3 hari yaitu 10 mg
basa/kgBB/hari untuk hari pertama dan kedua, dilanjutkan hari ketiga 5 mg basa/ kgBB.(3)
Kina
Kina pada umumnya terdapat dalam bentuk tablet berlapis gula, berisi 220 mg kina sulfat;
sedangkan kina injeksi terdiri dari ampul 2 ml berisi kina hidroklorida 25% atau kina
antipirin. Kina sangat aktif terhadap skizon darah dan merupakan obat untuk penyembuhan
klinis yang efektif. Kina untuk Plasmodium falciparum menyebabkan penyembuhan radikal
namun perlu pemakaian lama, sedangkan untuk Plasmodium vivax jarang sembuh radikal.
Efek supresif kina tidak sekuat 4-amino-kuinolin. Kina merupakan obat pilihan terhadap
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 67

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

serangan malaria akut maupun Plasmodium falciparum yang resisten terhadap 4-aminokuinolin. Kina untuk gametosit dewasa Plasmodium falciparum tidak berkhasiat, namun
untuk spesies lain cukup efektif.
Secara farmakokinetik, setelah kina melewati lambung tanpa mengalami perubahan, dengan
cepat dan sempurna kina diserap di usus halus, kemudian sebagian besar (70%) beredar
dalam bentuk basa yang terikat dalam protein plasma. Mekanisme kerja kina sebagai obat
anti malaria masih belum jelas. Kina dapat membentuk ikatan hidrogen dengan DNA yang
akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan DNA dan perubahannya menjadi
RNA akan tercegah. Selain itu kina dapat menekan beberapa sistem enzim sehingga
digolongkan racun protoplasma yang bersifat umum.
Efek samping kina mulai terlihat bila konsentrasi kina dalam plasma melebihi 5 mg/1 atau
dosis total melebihi 3 gram pada orang dewasa. Anak pada umumnya lebih tahan terhadap
efek samping kina daripada orang dewasa. Pemakaian kina dengan dosis harian 600-1500 mg
kadang-kadang menimbulkan efek samping yang disebut chinchonisme dengan gejala pusing,
nyeri kepada, gangguan pendengaran, tinitus, mual, tremor, depresi dan penglihatan kabur.
Gejala chinchonisme ini umumnya bersifat sementara dan hilang bila pengobatan dihentikan.
Idiosinkrasi walaupun jarang dijumpai, dapat terjadi setelah mendapat satu dosis pengobatan.
Gejala idiosinkrasi kina adalah bercak-bercak kulit yang sangat gatal, berbentuk urtikaria atau
eritema, perdarahan subkutan dan submukosa, edema pada kelopak mata, membran mukosa
atau paru, kadang-kadang terjadi kolaps, jarang sekali hemoglobinuria dan anuria.
Apabila kina diberikan secara berlebihan, gejala chinchonisme tampak berat, dengan gejala
yang mencolok yaitu muntah-muntah, penurunan tekanan darah yang mendadak akibat
vasodilatasi perifer dan depresi otot jantung, ambliopia, kadang-kadang timbul gangguan
pendengaran serta tinitus yang berat, pernapasan menjadi lambat dan dangkal, sehingga
timbul sianosis dan kejang. Gejala toksis terjadi sebagai akibat pemakaian obat secara
suntikan yang berlebihan, khususnya melalui suntikan intravena yang terlalu cepat. Gejala
yang timbul adalah tekanan darah turun mendadak, blokade jantung, fibrilasi ventrikular, dan
disusul dengan kematian. Tidak ada zat penangkal terhadap kina. Dosis kina yang dianjurkan
30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama tujuh hari pengobatan. (3)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 68

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Primakuin
Primakuin terdapat dalam bentuk difosfat berupa tablet 25 mg yang setara degnan 15 mg
basa. Primakuin sangat efektif terhadap gametosit semua spesies. Terhadap skizon darah dari
Plasmodium vivax dan falciparum, primakuin sangat aktif walaupun memerlukan dosis besar,
oleh karena itu primakuin tidak dipakai pada anak untuk pengobatan rutin. Terhadap skizon
jaringan primer primakuin aktif terhadap Plasmodium vivax dan falciparum sedangkan untuk
skizon jaringan sekunder primakuin sangat aktif terhadap Plasmodium vivax. Primakuin cepat
diserap usus dan cepat pula diekskresikan melalui urin setelah dimetabolisme oleh hati.
Primakuin mempunyai efek menghambat proses respirasi mitokondrial di dalam parasit
malaria.
Efek samping primakuin adalah anoreksia, mual, kejang, nyeri perut, muntah, leukopenia,
anemia, methemoglobinemia, neutropenia, agranulositosis, lemah, pusing, anemia hemolitik,
dan sianosis. Gejala toksis primakuin timbul karena pemakaian yang berlebihan (60-240 mg),
dengan gejala mual, nyeri perut, pusing, hipotensi postural, lemah, gangguan penglihatan,
methemoglobinemia, hemolistsJ dan sianosis. Keracunan dapat terjadi akut maupun kronis,
tidak ada zat penangkal untuk primakuin. Satu-satunya cara untuk menanggulangi keracunan
primakuin ialah segera menghentikan pemakaian primakuin bila didapat warna urin menjadi
gelap atau adanya penurunan kadar hemoglobin yang mendadak. Hemolisis harus diatasi
segera, bila perlu dengan pemberian transfusi darah. Untuk memacu hemopoesis penderita
dapat diberi asam folat 10-20 mg/hari. Dosis primakuin yang dianjurkan 0,5-1 mg
basa/kgBB/hari untuk Plasmodium falciparum diberikan 1 hari, sedangkan untuk
Plasmodium vivax diberikan 5-7 hari. (3)
Pirimetamin
Pirimetamin tersedia dalam bentuk tablet tidak bergula yang mengandung 25 mg pirimetamin
basa. Pirimetamin dipergunakan untuk membunuh skizon darah. Pirimetamin aktif terhadap
semua spesies sehingga dapat memberikan kesembuhan klinis dan bahkan kesembuhan
radikal pada sebagian besar infeksi Plasmodium falciparum. Meskipun pirimetamin
merupakan skizontosida darah yang kuat tetapi karena kerjanya lambat, pirimetamin tidak
dipakai untuk pengobatan serangan akut. Terhadap skizon jaringan primer diduga
pirimetamin dapat berpengaruh tetapi bukti-bukti belum jelas. Terhadap gametosit,

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 69

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

pirimetamin tidak ada bukti berpengaruh langsung pada pembentukan maupun jumlah serta
wujud gametosit, tetapi menyebabkan gametosit menjadi steril.
Penyerapan pirimetamin oleh usus berlangsung lambat tetapi lengkap. Pirimetamin akan
terikat pada jaringan sehingga efeknya lama. Dengan dosis tunggal 25 mg, pirimetamin akan
diekskresikan melalui urin selama lebih dari 14 hari. Dasar dari pengaruh pirimetamin yang
bersifat selektif adalah kemampuannya yang berbeda-beda (diferensiasi) untuk terikat pada
enzim dihidrofosfat reduktase pada masing-masing spesies Plasmodium dan pada sel mam
alia sehingga sintesis fosfat yang diperlukan untuk pembentukan asam nukleat akan
terhambat. Akibatnya pembelahan inti parasit akan terganggu pada saat terbentuknya skizon
di dalam eritrosit dan jaringan hati. Pengaruh ini terlihat pada banyaknya tropozoit dengan
bentuk abnormal.
Pada umumnya, keracunan akut ditemukan pada anak sebagai akibat kecelakaan (tertelan
100-250 mg pirimetamin). Gejala keracunan berupa nyeri perut, muntah, kejang, hilang
kesadaran sampai kolaps dan kematian karena lumpuhnya pernapasan. Kematian dapat terjadi
dalam waktu 2-18 jam setelah tertelan, tergantung dari jumlah tablet yang diminum. Tidak
ada penangkal terhadap pirimetamin. Pertolongan yang harus dikerjakan, segera dilakukan
pengurasan lambung. Kejang diatasi dengan 2,5-10 mg Diazepam intravena. Untuk
mengatasi gangguan sistem hemopoetik, diberikan asam folat 10-20 mg perhari atau natrium
folat 15 mg perhari. Pirimetamin diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB/ hari, pada umumnya
diberikan dalam kombinasi pirimetamin-sulfadoksin. (3)
Obat anti malaria yang masih sangat tebatas di Indonesia(3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Amodiakuin
Proguanil / Klorguanid
Meflokuin
Halofantrin
Qinghaosu
Artemisin kombinasi dengan Amodiakuin

Obat kombinasi malaria yang digunakan di dunia (2):


1.

Artesunat-Amodiaquin

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 70

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Beberapa kemasan artesunate - amodiaquin yang ada pada program pengendalian


malaria:
a.

Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister amodiakuin


terdiri dari 12 tablet @ 200 mg =153mg amodiakuin basa, dan blister artesunat
terdiri dari 12 tablet @ 50mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga hari
dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:

b.

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb

Artesunat = 4 mg/kgbb.

Kemasan Artesunate + Amodiakuin terdiri dari 3 blister, setiap blister terdiri dari 4
tablet artesunate @ 50 mg dan 4 tablet amodiaquin 150 mg. Untuk setiap hari
perblister (dosis dewasa)

2.

Dihydroartemisinin + Piperaquin :
Fixed Dose Combination(FDC) 1 tablet mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320
mg piperaquin . Obat ini diberikan per - oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian
sebagai berikut :

3.

Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB

Piperaquin

dosis 16-32 mg/kg BB

Artemether + Lumefantrin
1 tablet mengandung 20 mg artemether ditambah 120 mg lumefantrine merupakan obat
Fixed Dose Combination . Obat ini diberikan peroral selama tiga hari dengan cara 2 x 4
tablet perhari.

4.

Artesunat-Meflokuin (digunakan di daerah Mekhong)


Obat ini terdiri dari 50 mg artesunate dan 250 mg basa Meflokuin.

5.

Artesunat- Sulfadoxin Pirimetamin (SP)


Obat artesunat 50 mg dan Sulfadoxin Pirimetamin (SP) dengan dosis Sulfadoxin : 25 mg/
kg SB dan Pirimetarnih dosis : 1,25 mg/kgBB

6.

Artesunate - Pyronaridine :
Obat Artesunate 60 mg dengan Pyronaridine 180 mg

7.

Artemisinin - Naphtoquin ( masih dalam penelitian)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 71

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Obat ini mengandung 250 mg artemisinin dan 100 mg Naphtoquin dengan cara minum
obat sekali minum sebanyak 4 tablet.
8.

Atovaquone Proguanil
-

Obat ini mengandung 250 mg Atovaquone dan 100 mg proguanil hydrochloride


untuk orang dewasa

Tablet mengandung 62,5 mg Atovaquone dan 25 mg proguanil hydrochloride untuk


anak-anak

Antibiotik yang digunakan sebagai antimalaria(2)


1.

Doksisiklin
Formula :
Kapsul dan tablet mengandung 100 mg doksisiklin garam setara bidroklorid.
Khasiat :
Doksisiklin derivatdari oksitetra, memiliki spektrum yang sama aktifitasnya. Obat ini
lebih lengkap diabsorbsi dan lebih larut dalam lemak. Juga mempunyai waktu paruh
plasma yang panjang.
Penggunaan:
Doksisiklin, seperti tetrasiklin digunakan sebagai kombinasi + kina pada daerah dimana
terjadi penurunan kepekaan terhadap kina. Doksisiklin lebih menguntungkan karena
pemberian hanya 1 x sehari dibanding tetrasiklin 4 x sehari. Obat ini tidak dapat
diberikan tunggal untuk terapi malaria karena bekerja lambat. Obat ini dapat digunakan
sebagai profilaksis terutama untuk daerah dengan malaria falsiparum yang resisten
terhadap klorokuin.
Anjuran dosis :
Pada daerah dengan resistensi kina yang tinggi:
- Kina 10 mg basa/kg 3 x sehari untuk 7 hari + doksisiklin 100 mg garam/hari untuk 7
hari ( kecuali anak < 8 thn dan ibu hamil).
- Bila tidak tersedia doksisiklin digunakan tetrasiklin HCL dosis 4x 250 mg/ hari untuk
7 hari.
Kemoprofilaksis :
Doksisiklin 100 mg garam sehari untuk dewasa ekivalen 1,5 - 2mg garam/kg sehari.
Tidak boleh untuk anak < 8 tahun dan ibu hamil.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 72

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Penggunaan pada kehamilan :


Doksisiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan menyusui
Farmakologi :
Doksisiklin cepat dan lengkap diabsorbsi dalam saluran pencernaan/ gastrointestinal dan
absorbsi tidak berpengaruh bila diminum bersamaan dengan makanan dalam lambung
dan usus 12 jari. Puncak konsentrasi plasma dicapai dalam 2 jam setelah diminum
peroral.
Doksisiklin mengikat protein plasma ( 80-90 %) dan memiliki waktu paruh biologi 1525 jam. Ekskresi melalui faeces. Obat ini lebih larut dalam lemak dibanding tetrasiklin
dan didistribusikan secara luas dalam jaringan dan cairan tubuh. Obat ini tidak
terakumulasi pada pasien dengan gangguan ginjal.
Efek samping :
Iritasi saluran pencernaan, reaksi fototoksik, depresi sumsum tulang yang reversibel,
perubahan warna gigi dan hipoplasia enamel yang permanen. Gangguan pada ginjal
kurang daripada tetrasiklin.
Kontraindikasi :
- Riwayat hipersensitif terhadap tetrasiklin
- Anak < 8 tahun
- Ibu hamil dan menyusui
- Pasien dengan disfungsi ginjal.
2.

Tetrasiklin
Formula :
Kapsul dan tablet 250 mg tetrahidroklorid ekivalen dengan 231 mg tetrasiklin basa.
Khasiat:
Tetrasiklin adalah antibiotik broad spectrum yang poten tetapi lambat dalam melawan
bentuk asexual dalam darah seluruh spesies Plasmodium. Obat ini juga aktif melawan
stadium intra hepatik primer pada P.falciparum. Kombinasi kina + tetra diberikan > 5- 7
hari masih tinggi efektifitasnya untuk daerah dengan resisten banyak obat di Thailand.
Penggunaan:

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 73

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Tetrasiklin digunakan sebagai kombinasi + kina untuk malaria falsiparum untuk


menurunkan resiko rekrudensi. Obat ini tidak digunakan tunggal karena bekerja lambat.
Dan tidak digunakan untuk profilaksis.
Anjuran :
Pada daerah resisten kina yang tinggi
- Kina 10 mg basa/kgBB 3 x sehari untuk 7 hari + tetra 250 mg 4 x sehari untuk 7 hari.
Penggunaan pada kehamilan :
Tidak boleh diberikan pada wanita hamil, karena akan mengganggu proses kalsifikasi
pada fetus dan timbulnya osteogenesis abnormal dan hipoplasia pada enamel gigi. Tetra
dapat melewati plasenta dan dapat ditemukan dalam ASI, oleh sebab itu tidak boleh
digunakan pada ibu yang menyusui.
Farmakologi:
Absorbsi pada usus biasanya tidak lengkap yang selanjutnya akan dirusak oleh substansi
alkali; zat pengikat terutama susu dan produknya seperti alumunium, kalsium,
magnesium dan Fe/ besi. Puncak konsentrasi dalam plasma terjadi dalam waktu 4 jam
dengan eliminasi waktu paruh 8 jam. Ekskresi terutama melalui urine dan sirkulasi
enterohepatik menyebabkan konsentrasi yang tinggi dalam empedu dan hati.
Efek samping :
- GIT/ pencernaan : gangguan lambung, rasa tidak enak pada perut, mual, muntah,
diare.
- Pemakaian lama akan menimbulkan perubahan flora usus, pertumbuhan jamur
Candida yang berlebihan dan bakteri lain pada usus dan vagina.
- Gangguan osifikasi, depresi sumsum tulang ( tidak menetap ) ; perubahan warna gigi
dan displasia enamel yang permanen pada anak.
- Perubahan kulit : reaksi fototoksik, meningkatnya kepekaan terhadap sinar matahari
- Lain-lain seperti gangguan

mirip morbili,

glossitis, vaginitis, cheilosis


Kontraindikasi :
- Hipersensitif terhadap tetrasiklin
- Gangguan hepar /hati dan renal/ ginjal
- Anak < 8 tahun
- Ibu hamil dan menyusui.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 74

urtikaria,

dermatitis eksfoliatif,

MALARIA

3.

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Clindamycin
Clindamycin merupakan antibiotic lincosamide, contohnya derivative chlorinate
lincomycin. Clindamycin larut dalam air. Clindamycin menghambat step awal sintesis
protein melalui mekanisme sama dengan makrolides. Clindamycin dapat diberikan oral
dimana kapsul mengandung hydrochloride atau sebagai cairan yang diberikan secara oral
mengandung palmitate hydrochloride. Clindamycin diberikan secara parental sebagai
phosphate baik melalui saluran intramuscular maupun intravenous.
Formula :
- Kapsul mengandung 75 mg, 150 mg atau 300 mg Clindamycin basa sebagai
hydrochloride.
Farmakokinetik :
Sekitar 90% dosis diserap dalam pemberian secara oral. Makanan tidak menghambat
penyerapan tetapi dapat menunda penyerapan. Clindamycin phosphate dan palmitate
hydrochloride secara hidrolisis sangat cepat membentuk obat bebas.
Konsentrat puncak dicapai dalam 1 jam pada anak-anak dan 3 jam pada orang dewasa.
Didistribusikan secara luas, meskipun tidak melalui cairan cerebrospinal. Clindamycin
melewati placenta dan muncul pada susu di payudara. Clindamycin 90% terikat pada
protein plasma dan berakumulasi dalam leukosit, macrophages, dan air empedu. Umurparuh clindamycin adalah 2-3 jam tetapi dapat diperpanjang dalam neonates dan pasien
dengan kerusakan ginjal. Clindamycin mengalami metabolism pada N-demethyl aktif
dan metabilit sulfadixine, dan juga beberapa metabolit tidak aktif. Sekitar 10% dosis
dikeluarkan melaui urin sebagai metabolism aktif dan sekitar 4% dalam tinja. Sisanya
dikeluarkan sebagai metabolit tidak-aktif. Pengeluaran lambat dan memakan waktu lebih
dari beberapa hari. Clindamycin secara efektif dikeluarkan dari tubuh melalui dialysis.
Efek Samping
Diare muncul pada 2-20% pasien. Lainya dilaporkan efek gestro-intestinal termasuk
mual, muntah, nyeri perut dan rasa pahit (tidak enak) pada mulut. Sekitar 10% pasien
merasakan reaksi hypersensitif. Dan dapat menyebabkan biduran pada kulit, urticaria
atau anaphylaxis. Efek berlawanan lainnya termasuk leucopenia, agranulocytosis,
eosinophilia, thrombocytopenia, erythema leucopenia, polyarthritis, jaundice (sakit
kuning) dan kerusakan hati. Beberapa formulasi parental mengandung benzyl alkohol,

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 75

MALARIA

yang dapat menyebabkan

KRISMA KRISTIANA - 406121004

"sindrome

sesak

napas"

(gasping

syndrome)

pada

neonates.
Interaksi obat-obatan
Clindamycin dapat meningkatkan efek obat dengan menghalangi aktifitas neuromascular
dan ada bahaya potensial dari depresi pernapasan. Depresi pernapasan tambahan dapat
juga muncul dengan opioid. Clindamycin mungkin dapat bertentangan dengan aktifitas
parasymphatomimetics.
2.15. PROGNOSIS(3)
Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan
kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan
atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. malariae dapat
berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50
tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.
falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara
cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk. WHO mengemukakan
indikator prognosis buruk apabila :
Indikator klinis

Umur 3 tahun atau kurang


Koma yang berat
Kejang berulang
Refleks kornea negatif
Deserebrasi
Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)
Terdapat perdarahan retina
Indikator laboratorium
Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)
Skizontemia dalam darah perifer
Leukositosis
PCV (packed cell volume) <15%
Hemoglobin <5 g/dl
Glukosa darah <40 mg/dl
Ureum > 60 mg/dl
Glukosa likuor serebrospinal rendah
Kreatinin > 3,0 mg/ dl
Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat
SGOT meningkat >3 kali normal

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 76

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Antitrombin rendah
Peningkatan kadar plasma 5'-nukleotidase
2.16.

PENCEGAHAN

1.

Pemakaian obat anti malaria

2.

Menghindar dari gigitan nyamuk

3.

a.

Memakai kelambu atau kasa anti nyamuk

b.

Menggunakan obat pembunuh nyamuk

Vaksin malaria
Vaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah
penyakit ini, tetapi adanya bermacam-stadium pada perjalanan penyakit malaria
menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan vaksin malaria ditujukan
pada 2 jenis vaksin, yaitu:
(1) proteksi terhadap ketiga stadium parasit: a. Sporozoit yang berkembang dalam
nyamuk dan menginfeksi manusia, b. Merozoit yang menyerang eritrosit, dan c.
Gametosit yang menginfeksi nyamuk;
(2) rekayasa genetika atau sintesis polipeptida yang relevan. Jadi, pendekatan
pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan
masing-masing, tergantung tujuan mana yang akan dicapai, Vaksin sporozoit P.
falciparum merupakan vaksin yang pertama kali diuji coba, dan apabila telah
berhasil, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada
anak dan ibu hamil. Dalam waktu dekat akan diuji coba vaksin dengan rekayasa
genetika.

BAB III
KESIMPULAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 77

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup
dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan
melalui gigitan nyamuk anopheles betina.
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia plasmodium
terdiri dari 4 spesies, yaitu(3):
1.
2.
3.
4.

Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika.


Plasmodium vivax, menyebabkan malaria tertiana.
Plasmodium malariae, menyebabkan malaria kuartana.
Plasmodium ovale, menyebabkan malaria ovale.
Gejala khas malaria (4):

Demam
Terdiri 3 stadium : stadium menggigil, stadium puncak demam, stadium
berkeringat.

Splenomegali
Anemia

Komplikasi pada malaria berat, pada anak-anak tersering adalah hipoglikemi


(sebelum pengobatan kina) dan anemia.
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik cepat
(RDT - Rapid Diagnostik Test) (2).
Diagnosis banding pada malaria tanpa komplikasi, yaitu (2):

Demam typoid
Demam dengue
ISPA
Leptospirosis ringan
Infeksi virus akut lainnya

Diagnosis banding pada malaria berat, yaitu (2):

Radang otak (meningitis, encephalitis)


Stroke (gangguan serebrovaskuler)
Tifoid encefalopati
Hepatitis

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 78

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Leptospirosis berat
Glomerulonefritis akut atau kronis
Sepsis
Demam berdarah dengue atau dengue syok syndrom.

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh


semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal
untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
Obat yang dipakai untuk pengobatan malaria di Indonesia adalah klorokuin, primakuin, kina
pirimetamin dan sulfadoksin.
Antibiotik yang digunakan sebagai anti malaria(2):

Doksisiklin
Tetrasiklin
Clindamisin

Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi(2):


I. Tindakan umum
II. Pengobatan simptomatik
III. Pemberian obat anti malaria
IV. Penanganan komplikasi
Obat-obatan yang tidak boleh dipakai pada malaria berat, yaitu (2):
- Kortikosteroid
- Obat anti inflamasi lainnya
- Anti edema serebral (urea, manitol, invert sugar)
- Dextran berat molekul rendah
- Epinephrine (adrenalin)
- Heparin
- Prostacyclin
- Oxypentifylline (Trental )
- Oksigen hiperbarik
- Cyclosporin A
- Serum hiperimun
- Iron chelating agent (desferrioxamine B)
- Dichloroacetate
- Anti-tumor necrosis factor antibodies
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 79

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

Beberapa kesalahan yang sering terjadi pada penatalaksanaan kasus malaria berat:
Kesalahan diagnosis meliputi (2):
- Kesalahan diagnosis terutama dalam membedakan antara meningitis, encephalitis,
thypoid fever, hepatitis dan DHF
- Kesalahan dalam konfirmasi mikroskopik, misal: kesalahan teknis dalam pembuatan
sediaan darah dan error rate yang tinggi dari mikroskopis.
- Kesalahan dalam menetapkan tingkat keparahan, misal: manifestasi serebral sering timbul
mendadak, anemia pada malaria berat
Kesalahan pada penatalaksanaan (2):
- Keterlambatan pengobatan
- Pemberian obat dengan dosis tidak adekwat.
- Kegagalan mendiagnosis hipoglikemia
- Kegagalan mengendalikan kejang.
- Kegagalan mengontrol balans cairan.
- Kesalahan dalam perawatan.
- Ketidaktepatan pemberian pengobatan pendukung.
- Kegagalan mengganti dari pengobatan parenteral ke oral.
Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak
menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung
sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. malariae
dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps. Infeksi P. falciparum tanpa
penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis
menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal
terutama pada gizi buruk(3).
Pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terinfeksi malaria(3):

Pemakaian obat anti malaria apabila berencana akanberpergian ke daerah

endemik.
Menghindari gigitan nyamuk.
Vaksin malaria.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 80

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2013, [Internet].


Indonesia.

Menteri

Kesehatan

Republik

www.pppl.kemkes.go.id.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 81

Indonesia.

Available

from

MALARIA

KRISMA KRISTIANA - 406121004

2. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan Departemen


Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Bakti
Husada:2009.
3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Cetakan
kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2010.
4. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Parasitologi Kedokteran. Edisi ketiga.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2003.
5. www.indonesian-publichealth.com/2013/02/pengobatan-malaria.html

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RSPI PROF. Dr. SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Page 82