KARDIOVASKULER

Bioavailabilitas digoksin tablet sekitar 70-80%. Kira-kira 10% populasi mempunyai bakteri usus
Eubacterium lentum yang akan memecah digoksin menjadi metabolit tidak aktif, sehingga diperlukan
peningkatan dosis karena dosis standar digokin tidak efektif. Walaupun waktu paruhnya berkisar antara
36-48 jam, sehingga diberikan sekali sehari dan kadar puncak dicapai setelah 1 minggu.
Digoksin dieksresi melalui ginjal dengan clearance rate yang sebanding dengan glomerular filtration rate.
Gagal ginjal dan pasien usia lanjut akan memperlama waktu paruh digoksin (hingga 3,5-5 hari) dan
mengurangi volume distribusi ekstravaskuler. Dikarenakan sempitnya indeks terapi, penggunaan obat ini
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan pada pasien usia lanjut dosisnya harus diturunkan dan
harus sangat hati-hati sekali.
Selain faktor usia dan kelainan fungsi ginjal, kita harus menilai secara hati-hati adanya kondisi
ketidakseimbangan elektrolit yang dapat mempengaruhi mekanisme kerja digoksin. Hipokalemia
berpotensi untuk mencetuskan aritmia. Kalium dan digoksin berinteraksi dengan saling menghambat satu
sama lain untuk berikatan dengan Na +/K+ ATPase. Ion kalsium memfasilitasi aksi toksik glikosida jantung
dengan mempercepat penyimpanan kalsium intraseluler yang berlebihan yang mendasari gangguan
otomatisitas yang dicetuskan digoksin. Oleh karena itu hiperkalemia meningkatkan risiko aritmia akibat
digoksin. Sedangkan magnesium memberikan efek sebaliknya.
Mekanisme Intoksikasi Digoksin
Secara normal mekanisme kerja dari Digoksin adalah sebagai berikut :
1. Ionotropik positif (meningkatkan kontraktilitas jantung).
Digoksin menghambat pompa Na+, K+ ATPase pada membran sel otot jantung sehingga
meningkatan Na+ intrasel dan menyebabkan berkurangnya

pertukaran Na +, Ca2+ selama

repolarisasi dan relaksasi otot jantung sehingga Ca 2+ tertahan dalam sel dan kadar Ca2+ intrasel
meningkatkan dan ambilan Ca2+ ke dalam retikulum sarkoplasmik (SR) meningkat. Dengan
demikian Ca2+ yang tersedia dalam SR dilepaskan dalam sitosol untuk meningkatkan kontraksi
sehingga kontraktilitas sel otot jantung juga meningkat.
2. Kronotropik negatif (mengurangi frekuensi denyut ventrikel pada takikardi atau fibrilasi atrium)
dan mengurangi aktivasi saraf simpatis. Pada kadar terapi (1-2 ng/mL) digoksin meningkatkan
tonus vagal dan mengurangi aktifitas simpatis dinodus SA maupun AV, sehingga dapat
menimbulkan bradikardia sinus sampai henti jantung atau perpanjangan konduksi AV sampai
meningkatkan blok AV. Efek pada nodus AV ini yang mendasari penggunaan digoksin pada
pengobatan fibrilasi atrium.

Penyebab dan Gejala Toksisitas Digoksin

Penyebab terjadinya toksisitas terhadap Digoksin disebabkan karena pemakaian yang berlebihan (over
dosis) atau cara penggunaan yang tidak tepat serta adanya interaksi antara pengkonsumsian digoksin
dengan hal lain yang pasien tersebut intoleransi terhadap pemberian Digoksin (baik dengan paparan obat
lain ataupun makanan).
Efek GI (N/V, anoreksia, diare, sakit di bagian perut) biasanya merupakan tanda-tanda pertama dari
keracunan Digoksin. Tanda-tanda lain dari keracunan Digoksin: Efek CNS (sakit kepala, kelelahan, sakit
di bagian wajah, kelemahan, kepeningan, kebingungan mental); Gangguan penglihatan (mengaburkan
penglihatan, gangguan warna); Racun bisa menyebabkan efek CV yang serius (memperburuk gagal
jantung (HF), arrhythmias, ditemukan adanya konduksi). Hipokalemia bisa mempengaruhi seseorang
pada keracunan Digoksin. Reaksi hipersensitif yang agak jarang terjadi.
Tanda dan gejala toksisitas digoksin secara umum adalah anorexia, diare, mual dan muntah, bradikardi (<
60 kali/menit), takikardi (> 120 kali/menit), kontraksi ventrikel prematur, aritmia jantung, sakit kepala,
malaise, penglihatan kabur, ilusi penglihatan (halo putih, hijau, kuning disekitar objek), bingung dan
delirium.
Efek toksik digoksin berupa:
1. Bahaya kematian akibat aritmia jantung, termasuk ektopik ventrikel, diritmia ventrikel, takikardi atrial
paroksimal dengan blok, blok jantung tingkat 2 atau 3.
2. Efek proaritmik, yakni : penurunan potensial istirahat (akibat hambatan Na) menyebabkan after
potential melampaui ambang rangsang, penurunan konduksi AV dan peningkatan automatisitas.
3. Efek samping gastrointestinal: anoreksia, mual, mintah, nyeri lambung.
4. Efek samping visual: perubahan persepsi warna kuning-hijau, halusinasi visual dan psikosis
5. Lain-lain : delirium,rasa lelah, malaise, bingung, mimpi buruk.
Prinsip umum penatalaksanaan dan pemberian antidot pada intoksikasi digoksin meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.

Menghentikan pemberian glikosida jantung dan diuretika yang mengeluarkan K+.

Merawat penderita di ruang intensif.
Memantau keadaan jantung dengan EKG secara kontinu.
Memberikan fenitoin, lidokain, prokainamid untuk mengontrol aritmia (takiaritmia).
Jika aritmia yang membahayakan: KCl infus 30 40 mEq dalam 20 50 mL saline dengan kecepatan

6.

0.5-1 mEq/menit lewat vena besar.

Memberikan kalium oral atau IV untuk menurunkan ikatan digitalis otot jantung sehingga efek digitalis

7.
8.

dihilangkan secara langsung.

Memberikan imunoglobin antidigoksin.
Menghindari kardioversia elektrikal.
Penanganan yang harus dilakukan adalah pertama dengan mengetahui tingkat keparahan toksisitas yang
dialami. Misalnya pada pasien dengan gejala mual maka penarikan obat yang diberikan menjadi hal yang

perlu dilakukan, tapi jika gejala toksisitas sudah masuk tahap yang parah maka harus dilarikan ke rumah
sakit. Jika tidak ada masalah jantung yang serius seperti blok jantung, maka tindakan selanjutnya setelah
penarikan obat adalah memperbaiki keseimbangan elektrolit dan pemeriksaan gejala lain biasanya sudah
cukup.
Jika terjadi blok jantung maka dapat segera diberi atropin 2-3 mg dan dosis dapat disesuaikan secara
berkala, sedangkan untuk disritmia ventrikular yang parah dapat diberi Betabloker, lignokain atau
fenitoin. Fenitoin yang diberiakn 100 mg i.v diulang setelah 5 menit jika perlu karena fenitoin merupakan
antidisritmia dengan kerja mengurangi ikatan digoksin dan meningkatkan konduksi atrioventrikular
dengan efek antikolinergik yang dimilikinya.
Penggunaan beta-adreno-reseptor bloker akan menghentikan disritmia ventrikular yang disebabkan oleh
glikosida jantung, tapi dapat maningkatkan kemungkinan blok jantung sehingga biasanya digunakan
betabloker dengan kerja sangat singkat seperti esmolol dimana T1/2 hanya 9 menit. Pemeriksaan keadaan
hipokalemia sangat penting, umumnya diperlukan tidak lebih Kalium 20mmol untuk mengurangi ikatan
digoksin pada Na/K ATPase. Pemberian infus kalium secara cepat dapat menimbulkan asystole dan infus
dekstrosa dapat memperburuk keadaan hipokalemia.
Jika terjadi overdosis baik disengaja atau tidak, maka penanganan yang dilakukan sama. Jika obat sudah
tertelan selama 4 jam maka pasien harus melakukan pencucian lambung menggunakan 100 gram arang
aktif dalam lambung. Jika tertelan lebih dari 4 jam pasien sebaiknya diberi arang aktif saja. Terapi ini
sudah terbukti efektif seperti terapi muntah setelah diberi Ipecacuanha dalam upaya pencegahan absorpsi
obat.
Arang aktif merupakan salah satu zat yang efektif dalam kasus toksisitas digoksin. Biasanya diberikan
pada pasien yang over dosis digoksin, pasien tanpa gejala toksisitas yang serius dan hanya disertai gejala
toksisitas ringan atau pada keadaan dimana tidak tersedia antibodi spesifik untuk digoksin. Regimen dosis
yang diberikan per nari 50-100 gram dengan aturan pakai 10 gram/jam, atau 10-20 gram/2 jam atau 40
gram / 4 jam. Arang aktif dapat meningkatkan pembersihan/clearance digoksin dengan 2 jalur yang
pertama dan paling penting adalah efeknya dalam pencucian /dialisis saluran cerna menggunakan dinding
saluran cerna sebagai membran dialisisnya. Kedua adalah dengan menghalangi sirkulasi enterohepatik
digoksin dengan cara mengikatnya dalam lumen usus menghasilkan peningkatan eliminasi obat-obat yang
telah mengalami pendauran.
Untuk mengatasi keadaan keracunan biasanya dokter juga memberikan KSR untuk mencegah terjadinya
penurunan kadar kalium dalam darah (hipokalemia). Keadaan hipokalemia akan meningkatkan kepekaan
sel-sel otot jantung terhadap digoxin sehingga akan meningkatkan toksisitas digoksin

Obat pengikat lain seperti colestipol dan cholestyramine juga menunjukkan efektivitas. Sebaliknya,
hemodialisis dan hemoperfursi tidak efektif secara klinis. Keuntungan penggunaan arang aktif adalah
efektif, praktis dan murah sedangkan kekkurangannya adalah resiko dan ketidaknyamanan yang yang
dialami pasien saat menggunakan arang aktif adalah munculnya mual dan muntah yang cukup parah.
Antidotum (penawar racun) lain yang paling efektif untuk toksisitas digoksin (serta digitoksin) yang
mengancam jiwa tersedia dalam bentuk imunoterapi antidigoksin dengan fragmen Fab yang dimurnikan
dari antiserum antidigoksin yang diperoleh dari domba (DIGIBIND). Dosis penetralisirnya didasarkan
atas perkiraan total dosis obat tertelan atau beban total tubuh digoksin yang dapat diberikan secara
intravena dalam larutan garam lebih dari 30 sampai 60 menit. Memiliki afinitas dan spesifitas untuk
glikosida jantung dan dapat mengurangi toksisitas digoksin serta mnurunkan resiko kematian. Perbaikan
kondisi pasien biasany amuncul dalam 30 menit setelah pemberian dan akan mengatasi toksisitas digoksin
secara sempurna dalam 3-4 jam. Kekurangan terapi ini adalah sebagaimana umumnya protein asing yang
masuk ke tubuh maka tubuh dapat mengalami anafilaksis, dan demam terutama jika diberikan berulang
kali.