Anda di halaman 1dari 38

Case Report Session

KARSINOMA NASOFARING

oleh:
Kelompok 2
Putri Ramadhani
Silma Farraha
Andra Yuliandi

1210311001
1210313004
0910312142

Preseptor:
dr. Ade Asyari Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG


TENGGOROK-KEPALA LEHER
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2016

BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi dan fisiologi Nasofaring
Nasofaring, atau sering disebut juga dengan epifaring, merupakan bagian
teratas dari faring. Nasofaring terletak di antara basis cranial dan palatum molle,
membuka ke arah depan hidung melalui koana posterior, menghubungkan rongga
hidung dan orofaring. Diameter atas-bawah dan kiri-kanan masing-masing sekitar 3
cm, diameter depan-belakang sekitar 2-3 cm.1
Bagian atas nasofaring dibentuk oleh bassiphenoid dan basiocciput. Dinding
posterior dibentuk oleh arkus atlas yang dilapisi otot-otot dan fascia prevertebral.
Dasar nasofaring dibentuk oleh palatum molle anterior dan ismus orofaring. Dinding
anterior dibentuk oleh ostium posterior nasal atau choanae dan margin posterior
septum nasalis. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius,
orifisium ini dibatasi oleh torus tubarius pada bagian posterior. Ke arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat Fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi
tersering karsinoma nasofaring.1,2
Area nasofaring sangat kaya akan saluran limfatik, terutama drainase ke
kelenjar limfe faringeal posterior paravertebral servikal (disebut juga kelenjar limfe
Rouviere, sebagai kelenjar limfe terminal pertama drainase karsinoma nasofaring),
kemudian masuk ke kelenjar limfe kelompok profunda servikal, terutama meliputi:
rantai kelenjar limfe jugularis interna, rantai kelenjar limfe nervus asesorius (terletak
dalam segitiga posterior leher), rantai kelenjar limfe arteri dan vena transversalis
koli (di fosa supraklavikular).1
Vaskularisasi nasofaring berasal dari percabangan level I atau II arteri karotis
eksterna, masing-masing adalah:1
- Arteri faringeal asendens, cabang terkecil arteri karotis eksterna
- Arteri palatina asendens
- Arteri faringea, salah satu cabang terminal dari arteri maksilaris interna
- Arteri pterigoideus, juga salah satu cabang akhir arteri maksilaris interna.

Untuk

persarafan

nasofaring,

saraf

sensorik

berasal

dari

nervus

glossofaringeal dan vagus. Saraf motorik dar nervus vagus, mempersarafi sebagian
otot faring dan palatum mole.2

Gambar 1. Anatomi nasofaring 3

Gambar 2. Nasofaring4

Fungsi nasofaring5 :
- Sebagai saluran udara yang berperan menghangatkan dan melembabkan udara
di hidung yang menuju ke laring dan trakea
- Melalui tuba eustachii, nasofaring berperan sebagai ventilasi dari telinga
tengah dan menyeimbangkan tekanan udara antara kedua sisi membran
timpani. Fungsi ini penting untuk proses pendengaran.
- Nasofaring berperan dalam proses menelan, refleks muntah, dan berbicara
- Sebagai ruang resonansi dalam proses bersuara dan berbicara.
- Sebagai drainase untuk mukus yang disekresikan oleh hidung dan kelenjar
nasofaring.
2. Histologi Nasofaring
Permukaan nasofaring berbenjol-benjol, karena dibawah epitel terdapat banyak
jaringan limfosit, sehingga berbentuk seperti lipatan atau kripta. Hubungan antara
epitel dengan jaringan limfosit ini sangat erat, sehingga sering disebut Limfoepitel.
Bloom dan Fawcett (1965) membagi mukosa nasofaring atas empat macam epitel :
1 Epitel selapis thorax bersilia Simple Columnar Cilated Epithelium
2 Epitel thorax berlapis Stratified Columnar Epithelium
3 Epitel thorax berlapis bersilia Stratified Columnar Ciliated Epithelium
4 Epitel thorax berlapis semu bersilia Pseudo-Stratified Columnar Ciliated
Epithelium
Mukosa nasofaring 60% dilapisi oleh epitel berlapis gepeng, dan 80% dari
dinding posterior nasofaring dilapisi oleh epitel ini, sedangkan pada dinding lateral
dan depan dilapisi oleh epitel transisional, yang merupakan epitel peralihan antara
epitel berlapis gepeng dan thorax bersilia. Epitel berlapis gepeng ini umumya
dilapisi keratin, kecuali pada kripta yang dalam. Dipandang dari sudut embriologi,
tempat pertemuan atau peralihan 2 macam epitel adalah tempat yang subur untuk
tumbuhnya suatu karsinoma.

Gambar 3. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari : Respiratory


system pre lab. Available from: http://anatomy.iupui.edu/courses/histo_
D502)
3. Defenisi kanker nasofaring

Gambar 4 : Kanker Nasofaring


Karsinoma nasofaring merupakan sebuah kanker yang bermula tumbuh pada
sel epitelial- batas permukaan badan internal dan external sel di daerah nasofaring.
Ada tiga tipe karsinoma nasofaring4:
a.

Karsinoma sel skuamos keratinisasi.

b.

Karsinoma berdiferensiasi non-keratinisasi.

c.

Karsinoma tidak berdiferensiasi.

Karsinoma nasofaring merupakan penyakit keganasan (kanker) sel yang


terbentuk di jaringan nasofaring, yang merupakan bagian atas pharynx (tengorokan),
di belakang hidung. Pharynx merupakan sebuah lembah yang berbentuk tabung
dengan panjang 5 inchi dimulai dari belakang hidung dan berakhir di atas trakea dan
esofagus. Udara dan makanan melawati pharynx. Karsinoma nasofaring paling sering
bermula pada sel skuamos yang melapisi nasofaring7.
4. Epidemiologi kanker nasofaring
Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan keganasan yang muncul pada
daerah nasofaring (area di atas tenggorok dan di belakang hidung). Karsinoma ini
terbanyak merupakan keganasan tipe sel skuamosa. KNF terutama ditemukan pada
pria usia produktif (perbandingan pasien pria dan wanita adalah 2,18:1) dan
60% pasien berusia antara 25 hingga 60 tahun8
Pada daerah Asia Timur dan Tenggara didapatkan angka kejadian yang
tinggi. Angka kejadian tertinggi di dunia terdapat di propinsi Cina Tenggara
yakni sebesar 40 50 kasus KNF diantara 100.000 penduduk. KNF sangat jarang
ditemukan di daerah Eropa dan Amerika Utara dengan angka kejadian sekitar
<1/100.000 penduduk.8
Di Indonesia, karsinoma nasofaring merupakan salah satu jenis keganasan
yang sering ditemukan,

berada pada

urutan ke -

4 kanker terbanyak di

Indonesia setelah kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker paru8
5. Etiologi dan faktor resiko kanker nasofaring
Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring
adalah virus Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer
anti-virus EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien
tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya.9
Banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya
tumor ini, seperti rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan
hidup, kebudayaan, dan sosial ekonomi. Tumor ini lebih sering ditemukan pada lakilaki dan apa penyebabnya belum dapat dipastikan.9

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap
kebiasaan makan makanan terlalu panas. Terdapat hubungan kadar nikel dalam air
minum dan makanan dengan karsinoma nasofaring, sedangkan hubungan dengan
keganasannya belum jelas.9
Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier
dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain. Suatu
contoh terkenal di Cina selatan, satu keluarga dengan 49 anggota dari dua generasi
didapatkan 9 pasien karsinoma nasofaring dan 1 menderita tumor ganas payudara.
Secara umum didapatkan 10% dari pasien karsinoma nasofaring menderita
keganasan organ lain.Pengaruh genetik terhadap karsinoma nasofaring sedang
dalam pembuktian dengan mempelajari cell-mediated immunity dari virus EB dan
tumor associated antigents pada karsinoma nasofaring. Sebagian besar pasien
adalah golongan ekonomi rendah dan hal ini menyangkut kebiasaan hidup dan
keadaan lingkungan.9
6. Patogenesis KNF
Kanker nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas yang diasosiasikan
dengan virus EBV (Epstein-Barr virus). Telah ditemukan bahwa perkembangan
KNF salah satunya dipengaruhi faktor risiko yang sudah sering dikemukakan yaitu
kenaikan titer antibody anti-EBV yang konsisten. Akan tetapi, mekanisme
molekuler dan hubungan patofisiologis dari karsinogenesis terkait EBV masih
belum sepenuhnya jelas10. Selain itu, meski KNF seringkali diasosiasikan dengan
EBV, EBV tidak mengubah sel-sel epitel nasofaring menjadi sel-sel klon yang
proliferative, meski ia dapat mentransformasi sel B primer. Agar terbentuk KNF,
mula-mula dibutuhkan infeksi laten dan litik EBV yang diduga disokong oleh
perubahan genetik yang dapat diidentifikasi pada epitel nasofaring premalignan.
Setelah itu infeksi laten dan litik terjadi dan menghasilkan produk-produk tertentu,
barulah ekspansi klonal dan transformasi sel epitel nasofaring premalignan menjadi
sel kanker. Selain faktor genetik, faktor lingkungan berupa konsumsi karsinogen
dalam diet pada masa kanak-kanak juga dapat mengakibatkan akumulasi dari lesi
genetik dan peningkatan risiko KNF. Selain diet, faktor-faktor lainnya adalah

pajanan zat-zat kimia pada pekerjaan, misalnya formaldehida dan debu kayu yang
mengakibatkan inflamasi kronis di nasofaring11

Patogenesis KNF 10
Setelah faktor genetik dan lingkungan merangsang perubahan pada epitel
nasofaring, virus EBV memperberat keadaan epitel tersebut. Virus EBV
menginfeksi sel KNF secara laten. Virus ini kemudian memasuki fase infeksi litik
yang produktif. Tumor KNF diketahui mengekspresikan tiga protein yang dikode
EBV, RNA kecil dan mikroRNA. Protein-protein yang diekspresikan di antaranya
adalah EBNA1, LMP1, dan LMP2. Dalam perkembangan KNF, diduga LMP1
memiliki peran sentral. LMP1 disekresi melalui eksosom dan masuk ke dalam sel-

sel yang tidak terinfeksi EBV melalui endositosis. LMP1 juga mempengaruhi
lingkungan di sekeliling tumor. LMP1 merupakan onkogen primer yang dapat
meniru fungsi salah satu reseptor TNF, yakni CD40. Akibatnya, ia dapat menginisasi
beberapa pathwaypersinyalan yang merangsang perubahan fenotip dan morfologi
sel epitel. LMP 1 juga mengakibatkan peningkatan EMT (epithelial-mesenchymal
transition).10 Pada proses EMT, sel-sel karsinoma akan menurunkan penanda epitel
tertentu dan meningkatkan penanda mesenkim tertentu sehingga menimbulkan
perkembangan fenotip promigratori yang penting dalam metastasis. Oleh karena itu,
LMP1 juga berperan dalam menimbulkan sifat metastasis dari KNF. Peningkatan
EMT oleh LMP1 ini diikuti dengan ekspresi penanda sel punca kanker/sel
progenitor kanker serta pemberian sifat-sifat mirip sel punca/sel progenitor kepada
sel10
Protein-protein lainnya serta ekspresi RNA virus juga memiliki peranan
dalam karsinogenesis KNF, contohnya LMP2 yang mempertahankan latensi virus. 11
7. Gejala klinis kanker nasofaring
Gejala nasofaring dibagi dalam 4 kelompok utama:9
1. Gejala pada hidung dan nasofaring, berupa obstruksi nasal, sekret, dan
epistaksis.
2. Gangguan pada telinga terjadi akibat tempat asal tumor dekat dengan
muara tuba eustachi (Fossa Rosenmuller) dan menimbulkan obstruksi sehingga dpat
terjadi penurunan pendengaran, otitis media serous maupun supuratif, tinnitus,
gangguan keseimbangan, rasa tidak nyaman dan rasa nyeri di telinga. Adanya otitis
media serosa yang unilateral pada orang dewasa meningkatkan kecurigaan akan
terjadinya karsinoma nasofaring.
3. Gangguan mata terjadi karena nasofaring behubungan dekat dengan
rongga tengkorak melalui beberapa lubang, sehingga gangguan beberapa saraf otak
dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma nasofaring. Penjalaran melalui foramen
laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI, dan dapat pula ke V, sehingga tidak
jarang gejala diplopialah yang membawa pasien lebih dulu ke dokter mata. Gejala
mata lain berupa penurunan reflex kornea, eksoftalmus dan kebutaan (berkaitan

dengan saraf otak II). Neuralgia terminal merupakan gejala yang sering ditemukan
oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. Proses karsinoma yang
lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII jika penjalaran melalui
foremen jugulare yang relatif jauh dari nasofaring, sering disebut sindrom Jackson.
Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral.Ada juga yang
dikenal dengan trias Trotter yaitu tuli konduktif, neuralgia temporoparietal
ipsilateral dan paralisis palatal terjadi secara kolektif akibat karsinoma nasofaring.
4. Metastasis di leher, merupakan gejala yang paling jelas manifestasinya
berupa benjolan di leher yang kemudian mendorong pasien berobat.Benjolan
biasanya ditemukan antara mandibula dan mastoid.Untuk metastasis lanjutan, gejala
melibatkan tulang, paru-paru, hepar dan lain-lain.
8. Diagnosis kanker nasofaring
8.1. Anamnesis / pemeriksaan fisik
Anamnesis dilakukan berdasarkan keluhan penderita KNF.
Gejalanya sangat bervariasi antara satu pasien dengan pasien yang
lain Pada anamnesis akan terdapat berupa gejala nasofaring, gejala
telinga, gejala saraf, atau metastasis.
8.2 Pemeriksaan nasofaring
Dengan

menggunakan

kaca

nasofaring

atau

dengan

nasofaringoskop
8.3 Endoskopi
8.3.1 Nasofaringoskopi kaku ( Rigid nasopharyngoscopy )
Alat yang digunakan terdiri dari teleskop dengan sudut
bervariasi yaitu 0, 30, dan 70 derajat dengan tang biopsi.
Nasofaringoskopi dapat dilakukan dengan cara12
1. Transnasal, teleskop dimasukkan melalui hidung
2. Transoral, teleskop dimasukkan melalui rongga mulut.
8.3.2 Nasofaringoskopi lentur ( Flexible nasopharyngoscopy )
Alat

ini

bersifat

lentur

dengan

ujungnya

yang

dilengkapi

alat

biopsi. Endoskopi fleksibel memungkinkan

pemeriksaan yang lebih menyeluruh terhadap nasofaring, meskipun


masuknya hanya melalui satu sisi kavum nasi. Biopsi massa tumor
dapat dilakukan dengan melihat langsung sasaran. Alat endoskopi
fleksibel ini memiliki saluran khusus untuk suction dimana forsep
biopsi dapat dimasukkan melaluinya, sehingga biopsi tetap dapat
dilakukan dengan pandangan langsung 12
8.4. Biopsi nasofaring
Diagnosis pasti ditegakan dengan melakukan biopsi nasofaring.Biopsi
dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi
tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anestesi topikal dengan

xylocain 10%.9
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsi).
Cunam biopsi dimasukan melalui rongga hidung menyelusuri konka media ke

nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.


Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang
dimasukan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik
keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang dihdung. Demikian juga
kateter yang dari hidung disebelahnya, sehingga palatum

mole tertarik ke

atas. Kemudian dengan kacalaring dilihat daerah nasofaring. biopsi dilakukan


dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop
yang dimasukan melalui mulut, masaa tumor akan terlihat lebih jelas.
Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan
maka dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam
narkosis.9
8.5 Pemeriksaan patologi anatomi
Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu:9

10

Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell


Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan

buruk.
Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini
dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa

jembatan intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas.


Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini sel
tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau
bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan
jelas.
8.6 Pemeriksaan radiologi12
Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan
penunjang diagnostic yang penting. Tujuan utama pemeriksaan radiologik
tersebut adalah:

Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor


pada daerah nasofaring

Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut

Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan


sekitarnya.

a) Foto polos
Ada beberapa posisi dengan foto polos yang perlu dibuat dalam mencari
kemungkina adanya tumor pada daerah nasofaring yaitu:

Posisi Lateral dengan teknik foto untuk jaringan lunak ( soft tissue
technique)

Posisi Basis Kranii atau Submentoverteks

Tomogram Lateral daerha nasofaring

Tomogram Antero-posterior daerah nasofaring

b) C.T.Scan

11

Pada umunya KNF yang dapat dideteksi secara jelas dengan radiografi
polos adalah jika tumor tersebut cukup besar dan eksofitik, sedangkan bula
kecil mungkin tidak akan terdeteksi. Terlebih-lebih jika perluasan tumor
adalah submukosa, maka hal ini akan sukar dilihat dengan pemeriksaan
radiografi polos. Demikian pula jika penyebaran ke jaringan sekitarnya
belum terlalu luas akan terdapat kesukaran-kesukaran dalam mendeteksi hal
tersebut. Keunggulan C.T. Scan dibandingkan dengan foto polos ialah
kemampuanya untuk membedakan bermacam-macam densitas pada daerah
nasofaring, baik itu pada jaringan lunak maupun perubahan-perubahan pada
tulang, gengan criteria tertentu dapat dinilai suatu tumor nasofaring yang
masih kecil. Selain itu dengan lebih akurat dapatdinilai pakah sudah ada
perluasan tumor ke jaringna sekitarnya, menilai ada tidaknya destruksi
tulang serta ada tidaknya penyebaran intracranial.
8.7. Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan serologi IgA anti EA (early antigen) dan igA anti VCA
(capsid antigen) untuk infeksi virus E-B telah menunjukan kemajuan dalam
mendeteksi karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari FK UI Jakarta
mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring stadium lanjut (stadium
III dan IV) senstivitas IgA VCA adalah 97,5% dan spesifitas 91,8% dengan
titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160. IgA anti EA
sensitivitasnya

100%

tetapi

spesifitasnya

hanya

30,0%,

sehingga

pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menetukan prognosis pengobatan,


titer yang didapat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak 160.9
8. Diagnosis banding
8.1 Kelainan hiperplastik nasofaring
Dalam keadaan normal korpus adenoid di atap nasofaring
umumnya pada usia sebelum 30 tahun sudah mengalami atrofi. Tapi pada
sebagian orang dalam proses atrofi itu terjadi infeksi serius yang
menimbulkan nodul-nodul gelombang asimetris di tempat itu.

12

8.2 TB nasofaring
Umumnya pada orang muda, dapat timbul erosi, ulserasi dangakal
atau benjol granulomatoid, eksudat permukaan banyak dan kotor, bahkan
mengenai seluruh nasofaring.
8.3 TB kelenjar limfe leher
Lebih banyak pada pemuda dan remaja, konsistensi agak keras,
dapat melekat dengan jaringan sekitarnya membentuk massa, kadang
terdapat nyeri tekan atau undulasi1
9. Stadium
Penentuan stadium karsinoma nasofaring menurut AJCC/UICC edisi ke-6
tahun 2002, yaitu:9

Tumor di nasofaring (T)


Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan
To
Tidak ditemukan adanya tumor primer
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor terbatas di nasofaring
T2
Tumor meluas ke jaringan lunak
T2a
Tumor meluas sampai daerah orofaring dan/atau fossa nasalis tanpa
perluasan ke depan parafaring
T2
Dengan perluasan ke parafaring
b
Tumor menginvasi struktur tulang dan/atau sinus paranasal
T3
Tumor meluas ke intrakranial dan/atau mengenai saraf kranial,
T4
fossa infratemporal, hipofaring, orbita, atau ruang mastikator
Kelenjar limfe regional (N)
Nx
Pembesaran KGB regional tidak dapat ditentukan
No
Tidak ada pembesaran KGB regional
N1
Metastasis ke KGB unilateral, ukuran 6 cm, terletak di atas fossa
supraklavikula
N2
Metastasis ke KGB bilateral, ukuran 6 cm, terletak di atas fossa
supraklavikula
N3
Metastasis ke KGB:
N3a : Ukuran KGB > 6 cm, di atas fossa supraklavikula

13

N3b : Terletak pada fossa supraklavikula


Metastasis jauh (M)
Mx
Adanya metastasis jauh tidak dapat ditentukan
Mo
Tidak ada metastasis jauh
M1
Ada metastasis jauh
Stadium kanker nasofaring menurun sistem TNM:
0

: Tis N0 M0

: T1 N0 M0

IIa

: T2a N0 M0

IIb

: T1-2a N1 M0, T2b No-1 M0

III

: T1-2b N2 M0, T3 No-2 M0

IVa

: T4 N0-2 M0

IVb

: semua T N3 M0

IVc

: semua T semua N M1

Penatalaksanaan
Stadium I : radioterapi
Stadium II dan III: kemoradiasi
Stadium IV dengan N<6cm: kemoradiasi
Stadium IV dengan N>6cm: kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi.4
Stadium 0 : Tis dengan N0 dan M0

14

Stadium I : T1 dan N0 dan M0

Stadium IIA : T2 dan N0 dan M0

15

Stadium IIB : T1 atau T2 dan N1 dan M0

16

Stadium III : T1/T2 dan N1/N2 dan M0 atau T3 dan N0/N1/N2 dan M0

Stadium IVA : T4 dan N0/N1 dan M0 atau T dan N2 dan M0

17

Stadium IVB : T1/T2/T3/T4 dan N3A/N3B dan M0

Stadium IVC : T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan M1.

10. Terapi
1. Radioterapi
Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam
penatalaksanaan karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma
nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.
2. Kemoterapi
Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata
dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau
pada keadaan kambuh.

18

3. Operasi
Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher
radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar
pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer
sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan
serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada
kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil
diterapi dengan cara lain.
4. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring
adalah virus Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat
diberikan imunoterapi.13
Radioterapi merupakan terapi utama untuk karsinoma nasofaring dan
ditekankan pada penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan komputer.
Pengobatan yang dapat diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin,
interferon, kemoterapi, vaksin dan anti virus. Semua pengobatan tambahan ini masih
dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi
adjuvant (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang terbaik
sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum.9
Pemberian ajuvan kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil
sedang dikembangkan di Departemen THT-FKUI dengan hasil sementara yang cukup
memuaskan. Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap
benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul
kembali setelah penyinaran selesai, tapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang
yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi seta tidak ditemukan
adanya metastasis jauh.9

19

11. Prognosis14
Faktor prognostik untuk pasien dengan karsinoma nasofaring (KNF)
termasuk sejauh mana tumor primer (yaitu, dasar tengkorak invasi, keterlibatan
saraf kranial, parapharyngeal infiltrasi), tingkat penyakit di leher, subtipe histologis,
usia dan jenis kelamin pasien, dan jenis dan teknik radioterapi. tingkat ketahanan
hidup yang umumnya lebih baik pada wanita dibandingkan pada laki-laki.
Beberapa studi terbesar telah melaporkan tingkat kelangsungan hidup bebas
penyakit 5 tahun 40-60% dengan pengobatan radiasi primer. Keseluruhan tingkat 5tahun survival adalah 85-95% untuk stadium I KNF dan 70-80% untuk stadium II
KNF diobati dengan radiasi saja. Untuk tahap III dan IV KNF diobati dengan radiasi
saja, 5 tahun tingkat OS berkisar 24-80%, dengan hasil yang lebih baik secara
umum terjadi pada pasien dari Asia Tenggara. The antarkelompok Studi 0099
menunjukkan bahwa pasien Amerika Utara dengan canggih KNF manfaat dari
kemoterapi bersamaan dengan peningkatan tingkat OS 5 tahun dari 67%
dibandingkan dengan tingkat OS 5 tahun dari 37% untuk pasien yang diobati
dengan radiasi saja.
WHO ketik 3 KNF atau karsinoma berdiferensiasi memiliki prognosis yang
paling menguntungkan karena tingkat tinggi dari radiosensitivity. 5 tahun tingkat OS
adalah 60-80%. Sebaliknya, jenis WHO 1 KNF memiliki prognosis terburuk,
dengan tingkat OS 5 tahun 20-40% karena radiosensitivity rendah.
Tidak seperti kepala dan leher lainnya karsinoma, beberapa KNF memiliki
panjang, tentu saja berlarut-larut. Beberapa pasien bisa hidup dengan penyakit
kambuhan selama bertahun-tahun sebelum menyerah pada gangguan ini.
Sebuah tinjauan literatur oleh Liao et al menunjukkan bahwa pada pasien
dengan KNF, berlebih dari matriks metalloproteinase-9 berkorelasi dengan
prognosis buruk bagi kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan
hidup bebas penyakit.14

20

12. Pencegahan
Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan
risiko tinggi. Memindahkan penduduk dari daerah dengan risiko tinggi ke tempat lain.
Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan
untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya, penyuluhan
mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, emningkatkan keadaan sosial-ekonomi
dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan faktor penyebab. Melakukan
tes serologik IgA-anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang
bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.9

BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Suku Bangsa
Pekerjaan

: Tn X
: 56 tahun
: Laki-laki
: Bangkinang
: Bangkinang
: Wiraswasta

21

Tanggal masuk rumah sakit

: 10 Mei 2016

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Badan terasa lemah sejak lebih kurang 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien telah dikenal dengan SCC Nasofaring Non Ceratinizing
-

Undifferentiated stadium IV B (T1, N3a, M0) dan direncanakan radioterapi


Benjolan pada leher kiri dirasakan sejak 4bulan yang lalu. Awalnya benjolan
sebesar bakso makin lama semakin membesar dan benjolan tidak dirasakan

nyeri tetapi pasien sulit untuk menggerakkan kepala.


Pasien mengeluhkan penurunan pendengaran pada telinga kiri
Riwayat benjolan sebelumnya ada 3 tahun yang lalu dan sudah dilakukan
radioterapi sebanyak 36 kali pada tahun 2014, benjolan mengecil dan pasien

bisa beraktivias seperti biasa.


Riwayat Penyakit Dahulu
:
- Riwayat telinga terasa penuh ada, telinga berdenging ada
- Riwayat hidung tersumbat tidak ada, keluar darah dari hidung tidak ada
- Riwayat penglihatan ganda tidak ada
- Riwayat sukar menelan tidak ada, pasien masih bisa makan dan minum
sedikit-sedikit
- Riwayat sesak napas tidak ada
- Riwayat benjolan di tempat lain tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
- Pasien seorang wiraswasta dengan aktivitas sedang
- Riwayat suka makan makanan asin dan sate.
- Riwayat merokok tidak ada
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Nafas
Suhu

: tampak sakit sedang


: compos mentis kooperatif
: 170/100 mmHg
: 75x/ menit
: 20x/ menit
: 36,8 C

STATUS LOKALIS THT


TELINGA

22

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

tidak ada

tidak ada

Trauma

tidak ada

tidak ada

Radang

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Nyeri tarik

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan tragus

tidak ada

tidak ada

Cukup lapang (N)

cukup lapang

Sempit

Lapang

sempit

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Kelainan
congenital

Daun Telinga
Kelainan
metabolic

Liang & Dinding Hiperemis


Telinga

Edema
Massa

Massa di bagian
superior anterior

tidak ada

Bau

tidak ada

tidak ada

Warna

Putih kekuningan

Putih kekuningan

Jumlah

Sedikit

Sedikit

Jenis

Serumen kering

Serumen kering

Warna

putih keruh

Warna sulit dinilai

Refleks cahaya

Negatif

Negatif

Sekret/Serumen

MEMBRAN TIMPANI
Utuh

23

Bulging

Tidak ada

Tidak ada

Retraksi

Tidak ada

Tidak ada

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Jumlah perforasi

Tidak ada

Total

Jenis

Tidak ada

Total

Kuadran

Tidak ada

Sulit dinilai

Pinggir

Tidak ada

Sulit dinilai

Tanda radang

Tidak ada

Tidak ada

Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinne

Perforasi

Mastoid

Tes Garpu Tala

Scwabach
Weber

Sama

dengan

pemeriksa

Memanjang

Lateralisasi ke kiri

Audiometri

Timpanometri

HIDUNG
Pemeriksaan

Kelainan

Hidung Luar

Deformitas

Tidak ada

24

Kelainan
kongenital

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Massa

Tidak ada

SINUS PARANASAL
Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

Nyeri Tekan

Tidak ada

Tidak ada

RINOSKOPI ANTERIOR
Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Vibrise

Ada

Ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Cukup lapang (N)

Sempit

Lapang

Lapang

Lapang

Lokasi

Tidak ada

tidak ada

Jenis

tidak ada

tidak ada

Jumlah

tidak ada

tidak ada

Bau

tidak ada

tidak ada

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Vestibulum

Kavum Nasi

Sekret

Konka Inferior

25

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Eutrofi

Edema

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak ada

Ada

Deviasi

Deviasi

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Spina

Tidak ada

tidak ada

Krista

Ada

Ada

Abses

tidak ada

tidak ada

Perforasi

tidak ada

tidak ada

Lokasi

Tidak ada

tidak ada

Bentuk

tidak ada

tidak ada

Ukuran

tidak ada

tidak ada

Permukaan

tidak ada

tidak ada

Warna

tidak ada

tidak ada

Konsistensi

tidak ada

tidak ada

Mudah digoyang

tidak ada

tidak ada

Konka Media

Cukup
lurus/Deviasi

Septum

Massa

26

Pengaruh
vasokonstriktor

tidak ada

tidak ada

RINOSKOPI POSTERIOR (NASOFARING)


Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Cukup lapang

Cukup lapang

Cukup lapang

Sempit

Lapang

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Jaringan granulasi

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Ada/tidak

Tidak ada

Tidak ada

Tuba Tertutup secret

Tidak ada

Tidak ada

Edema mukosa

Tidak ada

Tidak ada

Lokasi

Tidak tampak

Tidak tampak

Ukuran

Tidak ada

Tidak ada

Bentuk

Tidak ada

Tidak ada

Permukaan

Tidak ada

Tidak ada

Koana

Mukosa

Konka Inferior

Adenoid
Muara
Eustachius

Massa

27

Ada/tidak

Tidak ada

Tidak ada

Jenis

Tidak ada

Tidak ada

Post Nasal Drip

OROFARING DAN MULUT


Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Trismus

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Bifida

Tidak ada

Tidak ada

Simetris/tidak

Simetris

Simetris

Palatum Mole + Warna

Merah muda

Merah muda

Arkus Faring

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Bercak/eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Ukuran

T1

T1

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Muara kripti

Tidak ada

Tidak ada

Detritus

Tidak ada

Tidak ada

Eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Uvula

Dinding Faring

Tonsil

Peritonsil

28

Tumor

Abses

Tidak ada

Tidak ada

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

Bentuk

tidak ada

tidak ada

Ukuran

tidak ada

tidak ada

Permukaan

tidak ada

tidak ada

Konsistensi

tidak ada

tidak ada

Karies/radiks

Ada

Ada

Gigi
Kesan

Hygiene

gigi Hygiene

kurang baik

kurang baik

Warna

Merah muda

Merah muda

Bentuk

Normal

Normal

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Pinggir rata/tidak

Rata

Rata

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Lidah

LARINGOSKOPI INDIREK
Pemeriksaan

Epiglotis

29

gigi

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Gerakan

Simetris

Simetris

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Gerakan

Simetris

Simetris

Pinggir medial

Rata

Rata

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sekret (jenisnya)

Tidak ada

Tidak ada

Aritenoid

Ventrikular Band

Plica Vocalis

Sinus Piriformis

Valekulae

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING


Inspeksi

Palpasi

: Lokasi

: Regio colli sinistra level II, III, IV

Bentuk

: padat

Soliter/multiple

: Regio colli sinistra :soliter

: Ukuran

: 10x9x5 cm

Perabaan

: Padat, terfiksir, permukaan rata,


batas tegas, NT (-)

30

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS


Nervus
I
II
III, IV & IV

Dextra
Normal
Normal
Penglihatan ganda (-)

Sinistra
Normal
Normal
Penglihatan ganda (-)

Ptosis (-)

Ptosis (-)

Gerakan bola mata bebas Gerakan bola mata bebas


V

ke segala arah
Sensibilitas

ke segala arah
Sensibilitas

VII
VIII

Halus (+)
Kasar (+)
Paresis (-)
Rinne (+)

Halus (+)
Kasar (+)
Paresis (-)
Rinne (-)

Schwabach (memanjang)

Schwabach (memanjang)

Weber (lateralisasi ke kiri)

Weber (lateralisasi ke kiri)

Uvula berada ditengah

Uvula berada ditengah

Reflek muntah ada

Reflek muntah ada

IX & X

XI

Pita suara simetris


Pita suara simetris
M. Sternokleidomastoideus M. Sternokleidomastoideus
(tahanan baik)

(tahanan baik)

31

M.
baik)
XII

Trapezius

(tahanan M.

Trapezius

baik)
Tidak ada lateralisasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin
: 9,4 gr/dl
Leukosit
: 12.500
Trombosit
: 474.000
Hematokrit
: 30%
Ureum
: 33 mg/dl
Kreatinin
: 1,2 mg/dl
Natrium
: 125 mmol/L
Kalium
: 4,7 mmol/L
Klorida
: 91 mmol/L

32

(tahanan

RESUME
Anamnesis:
- Pasien
-

telah

dikenal

dengan

SCC

Nasofaring

Non

Ceratinizing

Undifferentiated stadium IV B (T1, N3a, M0) dan direncanakan radioterapi


Benjolan pada leher kiri dirasakan sejak 4bulan yang lalu. Awalnya benjolan
sebesar bakso makin lama semakin membesar dan benjolan tidak dirasakan

nyeri tetapi pasien sulit untuk menggerakkan kepala.


Pasien mengeluhkan penurunan pendengaran pada telinga kiri
Riwayat benjolan sebelumnya ada 3 tahun yang lalu dan sudah dilakukan
radioterapi sebanyak 36 kali pada tahun 2014, benjolan mengecil dan pasien

bisa beraktivias seperti biasa.


Riwayat telinga terasa penuh ada, telinga berdenging ada
Riwayat hidung tersumbat tidak ada, keluar darah dari hidung tidak ada
Riwayat penglihatan ganda tidak ada
Riwayat sukar menelan tidak ada, pasien masih bisa makan dan minum
Riwayat sesak napas tidak ada
Riwayat benjolan di tempat lain tidak ada
Riwayat suka makan makanan asin dan sate.
Riwayat merokok tidak ada

Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan darah: 170/100 mmHg
- Telinga kiri dan kanan: liang telinga lapang/ sempit, massa di superior
anterior/tidak ada, sekret sedikit/sedikit, jenis serumen kering/serumen kering
-

membran timpani utuh/perforasi total


Tes garpu tala: rinne +/-, weber lateralisasi ke kiri, schwabach sama dengan

pemeriksa/memanjang
Rinoskopi anterior kedua

eutrofi/edema
Rinoskopi posterior dan laringoskopi indirect sekilas tampak normal
Tonsil T1-T1
Teraba pembesaran kelenjar getah bening diatas fossa clavikula sinistra,

10x9x5 cm, padat, terfiksir, permukaan tidak rata, batas tegas, NT (-)
TIdak terdapat kelainan pada pemeriksaan nervus kranialis.

kavum

nasi

cukup

lapang,

konkamedia

Diagnosis Utama:SCC Nasofaring Non Ceratinizing Undifferentiated stadium IV B


(T1, N3a, M0)

33

Diagnosis Tambahan: Diagnosis Banding : Pemeriksaan Anjuran:


-

Cek Laboratorium

Terapi :
- IVFD NaCl 0,9% 8 jam /kolf
- Transfusi PRC sampai dengan Hb lebih dari 10gr/dl
- Amlodipin 1x10mg
- Candesartan 1x16 mg
Prognosis
- Quo ad Vitam
- Quo ad Sanam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

BAB 3
DISKUSI
Pasien laki-laki berumur 56 tahun dirawat di bangsal THT RSUP M.
Djamil Padang sejak 10 Mei

2016 dengan diagnosis SCC Nasofaring Non

Ceratinizing Undifferent Stadium IV b (T1 N3a M0).


Dari anamnesis, pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Arifin Achmad
Pekanbaru

untuk dilakukan radioterapi, tetapi gagal dilakukan karena kondisi

pasien tidak memungkinkan. Pasien mengeluhkan badan terasa lemah sejak 1 hari
yang lalu dan pembesaran kelenjar getah bening kiri yang progresif sejak 4 bulan
yang lalu, keluhan ini disertai telinga kiri terasa penuh, sejak 4 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan pasien mengalami hipertensi dan ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening sinistra 10x9x5 cm dengan konsistensi padat,
batas tegas dan terfiksir dan dari hasil laboratorium pasien juga mengalami anemia
sedang dan leukositosis.

34

Pada pasien ini dicurigai adanya tumor nasofaring yang bermetastasis ke


kelenjar getah bening leher, dan pada pasien ini disertai adanya keluhan telinga
terasa penuh dan sakit kepala hilang timbul.Gangguan pada telinga merupakan
gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor yaitu pada daerah fossa
rosenmuller yang terletak di dekat muara tuba eustachius, gangguan dapat berupa
tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga. Metastasis ke
kelenjar getah bening leher dalam bentuk benjolan di leher biasanya yang
mendorong pasien untuk berobat.
Diagnosis pada pasien ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, dan hasil laboratorium, pada pasien ini sudah dikonsulkan ke penyakit dalam
dan dari hasil konsultasi terapi bertujuan untuk memperbaiki kondisi pasien
sehingga bisa dilanjutkan rencana radioterapi.
Tatalaksana pada pasien ini masih sebatas tatalaksana simptomatik, berupa
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf , transfusi PRC sampai dengan Hb lebih dari 10 gr/dl,
Amlodipin 1x10 mg dan candesartan 1x16 mg sebagai obat anti hipertensi.

35

DAFTAR PUSTAKA
1. Desen W. Tumor kepala dan leher. Dalam: Desen W, editor. Buku ajar
onkologi klinis Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007; 263-78.
2. Ballenger JJ. Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan Nasofaring. Penyakit
Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1.Jakarta:
Binarupa Aksara, 1994; 391-6.
3. Paulse F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manuasia: Anatomi
Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah: Brahm U. Jakarta: EGC.
4. American Cancer Society, 2013. Nasopharyngeal Cancer. Available from:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003124-pdf.pdf
[Accesse May 16]
5. Dhingra PL. Disease of Pharynx. Disease of Ear, Nose and Throat 4th edition.
New Delhi: Elsevier, 2007; 223-7, 232-5.
6. Respiratory
system
pre

lab.

Available

from:

http://anatomy.iupui.edu/courses/histo_D502). Diunduh pada tanggal 12 Mei


7.

2016.
National

Cancer

2011. Nasopharyngeal
Cancer

Institute.

Institute

at

the

national

institutes

of

health,

Cancer Treatment (PDQ). USA: National


http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/

36

nasopharyngeal/Patient/All

Pages/Print Diunduh pada tanggal 12 Mei

2016.
8. Panduan Nasional Penanganan Kanker Nasofaring. 2015. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
9. Roezin, A dan Marlinda Adham. 2012. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty
A. Soepardi (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi
ketujuh. Jakarta: FKUI. Hal.158-163.
10. Yoshizaki T, Kondo S, Wakisaka N, Murono S, Endo K, Sugimoto H, et al.
Pathogenic role of Epstein-Barr virus latent membrane protein-1 in the
development of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Lett. 2013 May 12; 337:17. doi: 10/1016/j.canlet.
11. Tsao SW, Yip YL, Tsang CM, Pang PS, Lau VMY, Zhang G, et al. Etiological
factors of nasopharyngeal carcinoma. Oral oncol. 2014 Mar 12; 50:330-338.
doi: 10.1016/j.oraloncology.
12. Melani W. Profil Penderita karsinoma nasofaring di laboratorium PA kota
medan tahun 2009. Skripsi. Medan : FK USU, 2012
13. Harry A. Asroel. Penatalaksanaan Radioterapi pada karsinoma nasofaring.
Skripsi. Medan : FK USU, 2002
14. Ho-Sheng Lin, MD, FACS. Malignant Nasopharyngeal Tumors Treatment &
Management.

2016.

http://emedicine.medscape.com/article/848163-

treatment#16 Diunduh pada tanggal 12 Mei 2016.

37