Anamnesis

KULIAH CLERKSHIP
ILMU PENYAKIT DALAM

Daftar Isi Kuliah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pendahuluan
Persiapan anamnesis dan teknik anamnesis
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Review sistemik

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN
Anamnesis (yunani) recalling, medical history
Ketrampilan klinik dasar dokter
Dilakukan dengan teknik wawancara tujuan
mengumpulkan data untuk diagnosis
Autoanamnesis vs heteroanamnesis
anamnesis yang baik 80% diagnosis dapat dibuat
Anamnesis juga digunakan untuk membangun
hubungan dokter-pasien yang baik px patuh menjalani
terapi

Persiapan Anamnesis

 Penampilan fisik kesan pertama

rapi, tidak mencolok, bersepatu, jas putih
Sediakan waktu cukup, tidak terburu-buru
Mengatur suasana: privacy, tenang, pencahayaan
baik, duduk sama tinggi
Menyiapkan medical report, baca data pasien
sekilas sebelum pasien masuk

Pendekatan Umum
Perkenalan dasar hubungan dokter-pasien
Salam ke pasien dan pengantar
Memperkenalkan diri, nama, status (dokter, DM, mahasiswa)
Mengingat nama pasien
Menciptakan suasana bersahabat, penuh perhatian dan relax.
Menghargai privacy pasien.
Memahami status mental pasien, adanya ansietas, atau
depresi
Memulai dengan pertanyaan open ended
mengundang pasien untuk berbicara, tidak hanya
menjawab ya-tidak

Identitas pasien

NASEOMADR.

Name,
Age,
Address,
Sex,
Ethnicity
Occupation,
Religion,
Marital status.
Date of examination

Teknik anamnesis
Awal open ended question
Arah yang potensial untuk dx diklarifikasi
Bahasa mudah dipahami
Pendengar yang baik, kontak mata, komunikasi non verbal
Cross check agar tidak terjadi kesalahpahaman apa yang
disampaikan pasien paraphrasing
Minta persetujuan pasien bila membicarakan topik yang
sensitif

Rule of five vowels

A : audition selalu mendengarkan cerita px
B : Evaluation seleksi info penting
I : Inquiry hal bermakna yang perlu
diklarifikasikan
O: Observation observasi non verbal penting
U: Understanding memahami dan
memperhatikan pasien

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama
Alasan utama seorang pasien datang ke dokter
Dicatat dalam kata-kata pasien sendiri.
Dalam 1 2 kata

Riwayat Penyakit Sekarang

Detail & progresi, regresi dari keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang - Tips

Cari detil dari keluhan utama
Cari gejala yang berhubungan
Pikirkan differential diagnosis
Hindari istilah medis, gunakan bahasa yang
dimengerti pasien
Gejala utama harus dideskripsikan dengan baik
the seven attribute

Lokasi

The Seven Attributes

Kualitas
Kuantitas
Timing:
Onset, durasi, frekuensi
Setting : saat apa keluhan muncul
Faktor yang memberatkan dan memperingan.
Gejala lain yang menyertai
Nyeri dada seperti tertindih benda berat satu hari yang lalu nyeri
terus menerus selama 20 menit, nyeri menjalar ke tengkuk kiri
Nyeri timbul saat pasien sedang berjalan cepat terburu-buru dari
tempat parkir ke gedung kantor, nyeri hilang saat pasien berhenti
berjalan, duduk dan minum ISDN tablet. Saat nyeri pasien merasa
berkeringat dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu

Medikal, surgikal, obstetrik, alergi obat dan imunisasi
Medik:
DM,Asthma,HT, Jaundice, TB dan lain-lain
serta waktu didiagnosis, dan terapi
Surgical
waktu /tempat / tipe operasi
Riwayat transfusi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit yang berhubungan dengan genetik
keganasan, DM, schizophrenia, asma,
Infeksi yang mudah penularannya dalam
keluarga TB, Lepra, Hepatitis B
Bila diperlukan dibuat pedigree

Riwayat Sosial

Riwayat Sosial
Kebiasaan pasien yang mungkin terkait dengan
penyakitnya sekarang
c/ merokok- jumlah, lama
Pekerjaan dan riwayat pendidikan,
Lingkungan rumah seperti:
Air dan sanitasi
Binatang peliharaan

Review Sistem
Suatu cara agar tidak ada hal yang terlewatkan
Temuan yang signifikan dan mungkin menjadi bagian
dari riwayat penyakit sekarang (RPS)dipindah ke
bagian RPS

Bila tidak ditemukan kelainan dalam suatu sistem

dituliskan untuk menunjukkan system review sudah
dilakukan

Review Sistem

General
Lemah
Fatigue
Anorexia
Perubahan berat badan
Demam

Review Sistem
Cardiovascular
Nyeri dada
Paroxysmal Nocturnal Dyspnoea
Orthopnoea
Sesak/Short Of Breath(SOB)
Batuk/sputum
Bengkak
Berdebar

Review Sistem
Gastrointestinal
Nafsu makan (anorexia/perubahan berat badan)
Diet
Mual muntah
Regurgitasi/heart burn
Disfagia
Abdominal pain/distension
Perubahan bowel habit
Haematemesis, melena, hematochezia

Review Sistem
Sistem respirasi
batuk
Sputum (warna, jumlah, bau)
Batuk darah
Nyeri dada
sesak
mengi

Review Sistem
Urinary system
Frekuensi
Dysuria
Urgency
Hesitancy
Terminal dribbling
Nocturia
Back pain
Incontinence
Karakter urin:warna/ jumlah, buih

Sistem Review
Sistem Saraf
Gangguan
Visual/Pembauan/Pendengaran/pembicaraan
Nyeri
Kejang /sinkop/penurunan kesadaran
Kelemahan otot
Paresis

System Review
Sistem genital
Discharge
Perdarahan abnormal
Riwayat seksual
Riwayat menstruasi dan kontrasepsi
Riwayat Obstetrik
Nyeri, gatal genitalia externa

System Review
Sistem muskuloskletal
Pain muscle, bone, joint
Swelling
Weakness/movement
Deformitas
Gait

referensi
Bates B (1999) Guide to Physical Examination and History
Taking. Pp :1-19
Suharto (2005) Anamnesis Penyakit Infeksi. Dalam:
Rehatta NM, Suwandito (editor). Pedoman Ketrampilan
Medik. Edisi KBK-2005. Airlangga University Press. Pp :111
Supartondo (2009) Anamnesis.Dalam: Sudoyo A,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Interna Publishing. hal : 25-29
Daldiyono H (2012). Anamnesis: How to be a Real and
Succesful Doctor.

Terima Kasih