Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

SCIENTIFIC ATMOSPHERE 9
Degenerative Disease: Anticipating the Shift of Global Health Burden.
Jenis Lomba

: LITERATURE-REVIEW/ESAI-ILMIAH-POPULER/ RESEARCHABSTRACT-COMPETITION/POSTER-ILMIAH/POSTERPUBLIK/VIDEO-EDUKASI*

Judul Karya

Asal Institusi

Peserta
1. Nama (KETUA)
NIM
Jurusan/Angkatan
No. Telepon/HP
Email

:
:
:
:
:

2. Nama
NIM
Jurusan/Angkatan
No. Telepon/HP
Email

:
:
:
:
:

3. Nama
NIM
Jurusan/Angkatan
No. Telepon/HP
Email

:
:
:
:
:
.2015

(Ketua Tim)
* coret yang tidak perlu. Formulir ini diketik dan dicetak,
lalu ditandatangani. Kemudian, formulir discan/difoto dan
dikirimkan bersama bukti transfer pendaftaran serta
daftar riwayat hidup ke email panitia SA9, paling lambat
24 jam setelah pendaftaran.

Anda mungkin juga menyukai