Anda di halaman 1dari 14

Referat

Selulitis Palpebra

Disusun Oleh:
Christian Adiputra Wijaya
11.2014.084

Pembimbing:
dr. Ernita Tantawi, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSPAD Gatot Subroto Jakarta Pusat
Periode 18 April 2016 21 Mei 2016

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Selulitis preseptal merupakan suatu inflamasi yang bila ditangani dengan tepat
dapat sembuh dengan sempurna tanpa menimbulkan kerugian dalam pengelihatan
pasien, tetapi bila penangan terlambat atau tidak tepat, inflamasi selulitis preseptal
dapat menjalar ke retroseptal sehingga dapat menyebabkan selulitis orbital yang
mempunyai komplikasi yang cukup membahayakan, dikarenakan letaknya yang
berdekatan dengan organ vital yaitu otak kita, sehingga dapat menyebabkan
meningitis.
Selulitis preseptal dan selulitis orbita memiliki manifestasi klinis yang mungkin
mirip, akan tetapi kedua kondisi tersebut harus dibedakan. Selulitis preseptal
hanya melibatkan jaringan lunak di anterior septum orbital dan tidak melibatkan
struktur di dalam rongga orbita. Selulitis preseptal dapat menyebar ke posterior
septum orbita dan berprogresi selulitis orbita dan abses orbital atau subperiosteal.
Infeksi pada orbita sendiri dapat menyebar secara posterior dan menyebabkan
meningitis atau trombosis sinus kavernosus.
Selulitis preseptal umumnya merupakan penyakit pediatrik dengan 80% pasien
berusia di bawah 10 tahun dan kebanyakan di antaranya berusia di bawah 5 tahun.
Pasien dengan selulitis preseptal memiliki kecenderungan lebih muda dibanding
pasien yang menderita selulitis orbita. Bila penanganan yang tidak tepat dapat
menyebabkan penurunan pada pengelihatan pasien sampai kebutaan, serta dapat
menimbulkan kematian. Oleh sebab itu penangan selulitis preseptal haruslah
efektif untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi dan mencegah terjadinya
komplikasi yang berat.

BAB II
PEMBAHASAN
Definisi
Preseptal cellulitis didefinisikan sebagai suatu inflamasi dan infeksi yang terjadi pada
kelopak mata dan struktur periorbital anterior sampai ke septum orbital. Dari septum ke
sturkur orbital posterior tidak terinfeksi tetapi dapat terjadi inflamasi sekunder.1 Infeksi
bacterial pada orbita atau jaringan periorbital terjadi melalui tiga jalan yaitu langsung
menyebar dari sinusitis yang merupakan penyebab terbesar, inokulasi langsung setelah
adanya trauma dan infeksi kulit, serta penyebaran bakteri dari focus-fokus seperti otitis media
dan pneumonia.2
Etiologi
Pada dewasa sering kali penyebab preseptal cellulitis adalah karena trauma penetrasi
atau adanya sumber infeksi kutaneus (kalazion yang terinfeksi, kista epidermal), pada anakanak penyebab paling sering adalah sinusitis. 1 Selulitis preseptal pada anak-anak dan balita
kurang dari 5 tahun sering terjadi berkaitan dengan bakterimia, septisemia, dan meningitis
yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae dan kokus gram positif. Pada remaja dan
dewasa selulitis preseptal berasal dari sumber superfisial yaitu inokulasi traumatic, kalazion,
atau kista epidermal dan berespon pada antibiotic oral. Antibiotic dipilih berdasar riwayat,
manifestasi klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Staphylococcus aureus merupakan
pathogen paling sering pada pasien dengan trauma.1,2
Preseptal selulitis biasanya merupakan kondisi unilateral yang mungkin disebabkan
kondisi-kondisi seperti:3
-

Trauma palpebral
Organisme yang paling sering adalah S. aureus, dan S. pyogenes. Organisme yang
lebih jarang adalah anaerob dan polimikrobal.

Infeksi kulit ekstraokular


Dapat ditemukan pada impetigo (karena S. aureus, S. pyogenes grup A); erysipelas
(karena S. pyogenes grup A); atau ruam kulit akibat virus (HSV, HZV)

Penyebaran infeksi dari traktus pernafasan atas atau telinga tengah


Penyebab yang paling sering ditemukan adalah H. influenzae dan S. pneumoniae.

Anatomi
Orbital3,4
Orbita adalah sebuah rongga berbentuk segi empat seperti buah pir yang berada di antara
fossa kranial anterior dan sinus maksilaris. Tiap orbita berukuran sekitar 40 mm pada
ketinggian, kedalaman, dan lebarnya. Orbita dibentuk oleh 7 buah tulang:
-

Os. Frontalis

Os. Maxillaris

Os. Zygomaticum

Os. Sphenoid

Os. Palatinum

Os. Ethmoid

Os. Lacrimalis

Gambar 1 anatomi orbita

Gambar 2 anatomi orbita

Secara anatomis orbita dibagi menjadi enam sisi, yaitu:


1

Dinding medial, terdiri dari os maxillaris, lacrimalis, ethmoid, dan sphenoid. Dinding
medial ini seringkali mengalami fraktur mengikuti sebuah trauma. Os ethmoid yang
menjadi salah satu struktur pembangun dinding medial merupakan salah satu lokasi
terjadinya sinusitis etmoidales yang merupakan salah satu penyebab tersering selulitis
orbita.

Dinding lateral, terdiri dari sebagian tulang sphenoid dan zygomaticum.

Langit- langit, berbentuk triangular, terdiri dari tulang sphenoid dan frontal. Defek pada
sisi ini menyebabkan proptosis pulsatil.

Lantai, terdiri dari os. Palatina, maxillaris, dan zygomaticum. Bagian posteromedial dari
tulang maksilaris relatif lemah dan seringkali terlibat dalam fraktur blowout.

Basis orbita, merupakan bukaan anterior orbita

Apeks orbita, merupakan bagian posterior orbita dimana keempat dinding orbita
bekonvergensi, memiliki dua orifisium yaitu kanal optikus dan fisura orbital superior

Septum orbital1,4
Pada orbita terdapat suatu membran jaringan ikat yang tipis yang melapisi berbagai struktur.
Membran tersebut terdiri dari fascia bulbi, muscular sheats, intermuscular septa, dan ligamen
lockwood. Di dalam orbita terdapat struktur- struktur sebagai berikut: bagian n. optikus,
muskulus ekstraokular, kelenjar lakrimalis, kantung lakrimalis, arteri oftalmika, nervus III,
IV, dan VI, sebagian nervus V, dan fascia serta lemak.
Inflamasi periorbital dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan derajat keparahan.
Salah satu pertanda anatomis dalam menentukan lokasi penyakit adalah septum orbital.
Septum orbital adalah membran tipis yang berasal dari periosteum orbital dan masuk ke
permukaan anterior lempeng tarsal kelopak mata. Septum memisahkan kelopak mata
superfisial dari struktur dalam orbital dan membentuk barier yang mencegah infeksi dari
kelopak mata menuju rongga orbita.
A Fisiologi gejala3
Kakunya struktur tulang orbita menyebabkan lubang anterior menjadi satu- satunya tempat
ekspansi. Setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau belakang bola mata akan
mendorong organ tersebut ke depan, hal ini disebut dengan proptosis. Penonjolan bola mata
adalah tanda utama penyakit orbita. Proptosis dapat disebabkan lesi- lesi ekspansif yang
dapat bersifat jinak atau ganas, berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah, atau jaringan
ikat. Selain itu dapat juga terjadi proptosis tanpa adanya penyakit orbita. Hal ini disebut
dengan pseudoproptosis. Pseudoproptosis dapat terjadi pada miopia tinggi, buftalmos, dan
retraksi kelopak mata. Proptosis sendiri tidak menimbulkan cedera kecuali membuat kelopak
mata tidak bisa ditutup, akan tetapi penyebab proptosis itu sendiri seringkali berbahaya.

Posisi mata ditentukan oleh lokasi massa. Ekspansi di dalam kerucut otot mendorong
mata lurus ke depan(proptosis aksialis), sedangkan massa yang tumbuh di luar kerucut otot
mendorong mata ke samping atau vertikal menjauhi masa tersebut(proptosis non aksialis).
Kelainan bilateral umumnya mengindikasikan adanya penyakit sistemik misalanya penyakit
graves. Istilah eksoftalmos sering dipakai untuk menggambarkan proptosis pada graves.
Proptosis pulsatil dapat disebabkan oleh fistula karotiko kavernosa, malformasi pembuluh
darah arteri orbita, atau transmisi denyut otak akibat tidak adanya atap orbita superior.
Proptosis yang bertambah dengan penekukan kepala ke depan atau dengan perasat valsava
merupakan suatu tanda adanya malformasi vena orbita atau meningokel.
Pada perubahan posisi bola mata, terutama apabila terjadi dengan cepat, mungkin
timbul interferensi mekanis terhadap gerakan bola mata yang cukup untuk membatasi
pergerakan mata dan diplopia. Dapat timbul nyeri akibat ekspansi cepat, peradangan, atau
infiltrasi pada saraf sensoris. Penglihatan biasanya tidak terpengaruh di awal ekcuali bila lesi
berasal dari n. optikus atau langsung menekan saraf tersebut.
Tanda lainnya dapat berupa edema kelopak mata dan periorbital, diskolorisasi kulit,
ptosis, kemosis, dan injeksi epibulbar. Selain itu dapat juga terjadi perubahan fundus seperti
pembengkakan cakram optik, atrofi optik, kolateral optikosiliaris, dan lipatan koroid.
B Inflamasi orbita4
Penyakit inflamasi pada orbita dapat diklasifikasikan menjadi:
1

Inflamasi orbita akut dan inflamasi terkait


a

Selulitis preseptal

Selulitis orbita dan abses intraorbital

Osteoperiostitis orbita

Tromboflebitis orbita

Tenonitis

Trombosis sinus kavernosus

Inflamasi orbita kronik


a

Inflamasi spesifik
i Tuberkulosis
ii Sifilis
iii Actinomikosis
iv Mukormikosis

v Infestasi parasit
b

Inflamasi non spesifik


i Penyakit inflamasi orbital idiopatik
ii Sindroma tolosa hunt
iii Periostitis orbital kronik

Gambar 3 berbagai inflamasi orbita

Epidemiologi
Predileksi terjadinya selulitis preseptal tidak dipengaruhi ras atau gender pada dewasa.
Tetapi pada anak-anak ditemukan anak laki-laki 2 kali lebih sering terjadi seulitis preseptal
dan orbital dibandingkan dengan perempuan. Rerata usia antara 7-12 tahun. Kondisi ini lebih
sering terjadi pada musim dingin dikarenakan meningkatnya risiko terjadinya sinusitis5
Factor risiko
Penyakit yang mungkin di derita sebelum terjadinya selulitis preseptal, antara lain:1
-

Sinusitis

Hordeolum

Kalazion

Bug bites

Lesi akibat trauma

Lesi akibat bedah di dekat kelopak mata

Dakriosistitis

Manifestasi klinis
Edema palpebral, eritema, dan inflamasi berat mungkin terjadi. Biasanya melibatkan
bola mata. Reaksi pupil, ketajaman pengelihatan, dan motilitas ocular tidak terganggu. Rasa
nyeri pada pergerakan bola mata dan kemosis tidak ditemukan. 1,2
Pasien dapat febris atau subfebris, dan pasien dapat mengeluhkan nyeri, konjuntivitis,
epifora, dan kaburnya pandangan. Tanda dari preseptal selulitis adalah eritem dan edema
periorbital, terkadang karena terlalu berat pasien tidak dapat membuka mata secara volunter.6
Gejala yang dapat ditimbulkan:4
-

Palpebral bengkak dan kemerahan yang unilateral

Tenderness

Tanda yang muncul:4


-

Keadaan umum pasien baik, dapat disertai demam ringan

Edema palpebral ( dapat disertai ptosis)

Skin tenderness

Eritema

Perabaan hangat

Kemosis dapat menyertai

Foul-smelling discharge, crepitus, atau nekrosis dapat mengindikasikan organisme


anaerob

Infeksi Hemophilus biasanya non purulent, dengan perubahan warna ungu


kebiruan pada kelopak mata

Erysipelas

Pemeriksaan fisik
Selulitis preseptal dan selulitis orbital, keduanya disertai dengan inflamasi palpebera,
sehingga sangatlah penting untuk melakukan pemeriksaan ocular yang lengkap. Harus
dicermati tanda-tanda sistemik, terutama pada anak. Diperiksa adnexa palpebral dan ocular
untuk mencari tanda trauma local. Dapat ditemukan limfadenopati cervical, submandibular,
atau preaurikular. Limfa node preaurikular yang tender dapat menandakan konjungtivitis
adenoviral. 7
Tes pengelihatan dan reaksi pupil, pergerakan bola mata, bila terdapat gangguan dapat
diperkirakan infeksi telah menjalar sampai ke orbita. Bila terdapat RAPD diperkirakan
terdapat kompresi saraf.7
C Pemeriksaan penunjang
1

Kultur bakteri dari usap nasal dan konjungitva dan spesimen darah

Pemeriksaan darah perifer lengkap

X-Ray PNS untuk mendeteksi adanya sinusitis terkait

USG orbital untuk mendeteksi adanya abses intraorbital

CT scan dan MRI untuk:

Membedakan selulitits preseptal dan post septal

Mendeteksi abses subperiosteal dan abses orbital

Mendeteksi ekstensi intrakranial

Menentukan kapan dan darimana dilakukan drainase abses orbital

Punksi lumbal bila terdapat tanda- tanda keterlibatan meningel dan serebral.

Gambar 3 CT scan selulitis orbita(kiri) dan selulitis preseptal (kanan)

Diagnosis banding
Diagnosis banding dari preseptal selulitis termasuk:5
-

Selulitis orbita

Sinus kavernosus thrombosis

Dakriosistitis

Dakrioadenitis

Hordeolum

Konjungtivitis virus dengan pembengkakkan palpebral

Angioneurotic edema

Allergic eyelid swelling

Pada selulitis orbita, infeksi aktif pada jaringan lunak orbita terjadi pada posterior
hingga septum orbita. Lebih dari 90% kasus, selulitis orbita terjadi pada sinusitis bacterial
akut maupun kronis. Manifestasi klinis berupa demam, proptosis, kemosis, restriksi motilitas
bola mata serta nyeri pergerakan bola mata. Keterlamabatan terapi dapat menyebabkan
progesivitas penyakit serta terjadinya sindrom orbital apex atau thrombosis sinus kavernosus.
Karena selulitis orbita merupakan manifestasi sinusitis pada lebih dari 90% kasus, maka
diperlukan evaluasi foto sinus paranasalis dan CT-scan. Identifikasi sinusitis membutuhkan
kerja sama dengan bagian THT.2
Pasien dengan selulitis orbita memiliki tanda yaitu: penurunan visus, proptosis, dan
limitasi pergerakan ekstraokular, dimana tidak ditemukan pada selulitis preseptalis. 6 Pasien
dengan selulitis orbita sebaiknya di rawat inap dan diberikan antibiotic dengan dosis untuk
meningitis, yaitu cephalosporin generasi 2 atau 3 seperti cefotaxime 50 mg/kg IV q 6 jam
untuk anak usia < 12 tahun dan 1-2 g IV q 6 jam untuk dewasa selama 14 hari. Bila selulitis

diakibatkan trauma pengobtan sebaiknya diberikan obat yang mengobati gram positif dan
negative, dapat diberikan vankomisin 1 g IV q 12 jam, dan ertapenem 100 mg IV 1 kali per
hari, selama 7-10 hari atau sampai adanya perbaikan klinis. Metronidazole 500 mg IV q b jam
juga dapat diberikan bila dicurigai adanya bakteri anaerob.5
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan sebaiknya dilakukan dengan cepat dengan CT-scan pada orbita dan
sinus bila inokulasi langsung tidak ditemukan. Pasien pediatr sebaikmya di rawat di rumah
sakit dan diberikan antibiotic intravena bila terdapat sinusitis. Pada dewasa dan remaja dapat
diberikan antibiotic yang tepat secara oral. Dapat diberikan penicillinase-resistant penicillin
seperti methicillin, ampicillin-sulbactam. Bila terjadi abses dapat dilakukan drainage, dimana
insisi dan drainage dapat dilakukan langsung pada tempat absesnya, namun harus dihindari
terkenannya levator aponeurosis pada kelopak mata atas, dan hindari pembukaan septum
orbital untuk menghindari kontaminasi jaringan lunak orbita.1
Antibiotic yang diberikan berupa antibiotic spectrum luas dikarenakan infeksi
mungkin akibat bakteri yang multiple, termasuk kokus gram positif serta bakteri anaerob.
Kebanyakan kasus selulitis orbitadan abses berespon dengan obat dan pembedahan.
Thrombosis sinus kavernosus terjadi pada kasus proptosis yang progresif serta perubahan
kesadaran. Dalam hal ini bias jadi meningitis, dan hasil kultur pungsi lumbal dapat berupa sel
inflamasi akut serta cairan serebrospinal yang positif.2
Terapi yang dapat diberikan:3,5,8,9
-

Terapi local dengan mengaplikasikan kompres hangat

Pemberian antibiotic ointment topical yang broad spectrum

Berikan obat antibiotic dengan follow up per hari untuk pengobatan 7-10 hari, bila
tidak adanya perbaikan dalam 2 hari pemberian antibiotic oral, dilakukan CT-scan
dan antibiotic intravena. Obat yang dapat diberikan antara lain:
o Amoxicillin/clavulanic acid 30 mg/kg po 8 h untuk usia < 12 tahun, 250500 mg p.o tid, atau 875 mg p.o bid untuk dewasa selawa 10 hari
o Dicloxacillin 250 mg p.i q6 jam
o Cefaclor 250-500 mg p.o tid
o Azithromycin 500 mg p.o q hari
o Levofloxacin 500 mg p.o q hari
o Cephalexin 250-500 mg p.o tid

o Ampicillin/sulbactam 50 mg/kg IV q 6 jam untuk anak-anak dan 1.5-3 mg


IV q 6 jam untuk dewasa selama 7 hari.
-

Untuk keluhan yang sedang sampai berat, atau bila ditemukan pasien dengan
penampakan yang toksik, pasien imunokompromi, anak usia dibawah 5 tahun,
sebaiknya pasien di rawat inap, dan diberikan antibiotic intravena seperti:
o Cefuroxime 1 g IV q 8 jam
o Ampicillin/sulbactam 1.5-3 g IV q 6 jam

Berikan chloramphenicol bila dicurigai organisme anaerob atau H. influenzae

Pada penyebab dengan trauma diberikan vaksin tetanus

Dilakukan eksplorasi dan debrideman bila terdapat abses.

Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi bila selulitis tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terdiri dari
komplikasi okular, orbital, dan komplikasi lainnya.
Komplikasi okular biasanya adalah kebutaan, keratopati, neuritis optik, dan oklusi
arteri retina sentral.
Komplikasi orbital adalah perkembangan selulitis orbital menjadi abses subperiosteal
dan abses orbita. Abses subperiosteal adalah penumpukan material purulen antara dinding
tulang orbital dengan periosteum, biasanya terdapat pada dinding orbita media. Biasanya
abses subperiosteal dicurigai bila terdapat manifestasi selulitis orbita dengan proptosis
eksentrik. Namun, diagnosis dipastikan dengan CT scan. Abses orbita merupakan
penumpukan material purulen di dalam jaringan lunak orbital. Secara klinis dicurgai dengan
tanda- tandan proptosis parah, kemosis, oftalmoplegia komplit, dan pus di bawah
konjungtiva.
Komplikasi lainnya berupa abses parotid atau temporal, komplikasi intrakranial, dan
septikemia general atau pyaemia.

Edukasi
Pasien harus diberitahukan bila terdapat hilangnya pengelihata, nyeri pada pergerakan
mata merupakan indikasi bahwa infeksi telah menyebar ke orbita dan mungkin memerlukan

intervensi bedah. Penambahan edema dan eritema atau nyeri juga merupakan suatu tanda
yang perlu diperhatikan.7
Kesimpulan
Selulitis preseptal merupakan inflamasi jaringan anterior septum orbita. Penyakit ini
tidak berbahaya dan memiliki risiko komplikasi yang rendah, bila ditangani dengan baik dan
pengobatan yang tepat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah penyebaran infeksi ke
retroseptal yang dapat mengakibatkan antara lain selulitis orbital, sub periosteal abses dan
meningitis. Pengobatan yang dapt diberikan adalah antibiotic yang dapat diberikan oral
maupun intravena.

Daftar Pustaka
1. Yuriani I. Orbit, eyelids, and lacrimal system. In: Basic and clinical Science Course.
Section 7. United States: American Academy of Opthalmology. 2004. 41-2.
2. Suhardjo, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah mada; 2012.h.40.
3. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: a systemic approach. 7th ed. Elsevier,
2011.
4. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology. 4th ed. New age international, 2007. p.
377-378, 384-386.
5. Mallika OU, Sujatha, Narayan S. Orbital and preseptal cellulitis. Kerala Journal of
Opthalmology. MAret 2011; Vol XXIII (1); 10-4.
6. Kwitko GM, Roy H. Preseptal cellulitis. Updated on Dec 07 2015. Downloaded from:
http://emedicine.medscape.com/article/1218009-overview.
7. Schlossberg D. Clinical infectious disease. 2nd Ed. United Kingdom: Cambridge
University Press; 2015.p.117-20.
8. Bartlett JD, Jaanus SD. Clinical ocular pharmacology. 5th Ed. Boston: ButterworthHeinemann; 2008.p.392-3
9. Friedman NJ, Kaiser PK. Essentials of ophthalmology. 1st Ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2007.p.116-7.