ASUHAN KEPERAWATAN

Merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama klien dan menentukan kebutuhan
Asuhan Keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosa merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil Asuhan yang telah di berikan.
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, No. registrasi, diagnosa medis, dan
tanggal masuk RS.
2. Keluhan Utama
Biasanya pasien hemaptoe ditandai dengan sesak nafas, batuk dan berat badan menurun.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang.
Pada umumnya pasien hemaptoe sering panas lebih dari 2 minggu sering batuk yang disertai dengan darah,
anorexia, lemah, dan berkeringat banyak pada malam hari.
b. Riwayat kesehatan lalu.
Pasien mempunyai riwayat tertentu seperti, penyakit jantung, TBC dan lain-lain.
c. Riwayat kesehtan keluarga.
Biasanya keluarganya mempunyai penyakit menular atau tidak menular
d. Riwayat psikososial.
Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologis pasien dengan timbul gejala-gejala yang dialami
dalam proses penerimaan terhadap penyakitnya, meliputi : perumahan yang padat, lingkungan yang kumuh
dan kotor, keluarga yang belum mengerti tentang kesehatan.

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, penggunaan alkohol, dan kebiasaan olah raga.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Meliputi : nafsu makan menurun, diit khusus / suplemen, fluktuasi berat badan dan anoreksia.
c. Pola eliminasi
Biasanya klien tidak mengalami gangguan eliminasi
d. Pola istirahat dan tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur / istirahat.
e. Pola sensori dan kognitif
Biasanya klien tidak mengalami gangguan pada indera
f. Pola hubungan peran
Meliputi : hubungan pasien dengan keluarga, dan masyarakat sekitar.
g. Pola penanggulangan stres
Meliputi : penyebab stres, koping terhadap stres, dan pemecahan masalah.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan penyakit, kesadaran, suhu meningkat, dan BB menurun.
b. Thorax
Bentuk thorax pasien hemaptoe biasanya tidak normal (Barrel chest)
c. Paru
Bentuk dada tidak simetris, pergerakan paru tertinggal, adanya whezing atau ronkhi.
d. Jantung
Didapatkan suara 1 dan suara 2 tambahan
e. Abdomen
Biasanya terdapat pembesaran limpha dan hati

6. Pemeriksaan Penunjang
a. X-foto
- Di dapatkan pembesaran kelenjar para tracheal dengan atau tanpa adanya infiltrat.
- Gambaran milier atau bercak kalsifikasi.
b. Pemeriksaan sputum / Bakteriologis
- Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB.
- Pemeriksaan sputum dilakukan dengan cara pengambilan cairan di lambung dan dilakukan setiap pagi 3
hari berturut-turut yaitu sewaktu pagi sewaktu.
c. Pemeriksaan mantoox test
- Sebagai standar dipakai PPO SIU atau OT 0,1 mg.

1.
Ketidakbersihan jalan nafas berhubungan dengan lingkingan (merokok) obstruksi jalan nafas (materi
asing dalam jalan nafas). (Nanda, 2009)
v NOC (tujuan keperawatan)
Respiratory Status : Ventilation
Respiratory Status : Airway Patency
Klien bisa mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis, dan dypsneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa dadanya tertekan,irama nafas,frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas.

v NIC (rencana tindakan) Airway Management

a.

Buka jalan nafas,gunakan tekhnik chinlift atau jaw thrust bila perlu

b.

Posisikan pasien untuk memaksimalakan ventilasi

c.

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

d.

Lakukan fisioterapi dada bila perlu

e.

Keluarkan secret dengan batuk atau suction

f.

Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan

g.

Berikan bronkodilator bila perlu

h.

Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml per hari

i.

Monitor respirasi dan identifikasi pemberian O2

j.

Kolaboras pemberian oksigen dan obat obatan sesuai dengan indikasi

Airway Suction

a.

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

b.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

c.

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan

d.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal

e.

Gunakan alat yang steril setiap melakukan melakukan tindakan

f.

Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah catheter dikeluarkan dari nasotrakeal

g.

Monitor status oksigen pasien

h.

Ajarkan keluarga klien bagaimana cara melakukan suction

i.
Hentikan suction dan berikan oksigen apabila oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi,peningkatan saturasi O2, dll.

Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

Tujuan : Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
Rencana tindakan :
Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri
atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat
dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai
ketakutan/ansietas.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.
Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

Tujuan : Pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil :
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan :
Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit.
Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri
atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.
Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.
Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.
R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat
dan dalam.
R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai
ketakutan/ansietas.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.
Konsul photo toraks.
R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :
Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal.
pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
Lakukan pernapasan diafragma.
R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada
atelektasis.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.

1. Resiko terjadinya aspirasi sehubungan dengan penurunan kesadaran atau penumpukan darah. cara agar
masalah itu tidak muncul yaitu :
a. Kaji frekuensi,volume daraah saat terjadi batuk darah
b. mengkaji penggunaan gigi palsu
c. Mengatur posisi tidur pasien miring kearah yang sakit dengan posisi kepala lebih rendah dari dada
( tredelenburg ), lakukan postural drainage bila terdengar ronchi atau henti napas, bila perlu lakukan perkusi
harus hati-hati, lakukan suctioning.
c. Memonitor tingkat kesadaran dan bunyi napas selama batuk
d. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian koagulan.
e. Memberikan dukungan kepada pasien agar tenang dan tidak geisah/panik
f. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang teknik pencegahan aspirasi
g. Menghindari pemberian makan/minum saat terjadi batuk darah