LAPORAN JAGA

MALAM
Kamis, 07 APRIL 2016

Dokter Jaga: dr. Gerrard Benny N

Co-ass Jaga:

Total Pasien
TRAUMA
1. Ny. TR
(36 Th)

DIAGNOSA
Observasi
Trauma Tumpul
Abdomen

Keterangan

NONTRAUMA

DIAGNOSA

Keterangan

2. Tn. ML
(29 Th)

Abses
Gluteus
dextra
(Infiltrat)

Rawat Jalan

Rawat Inap

TRAUMA
Ny. TR
36 tahun

ANAMNESIS
Pasien datang ke RS. UKI dengan keluhan
nyeri perut kiri sejak 30 menit SMRS. Nyeri
dirasakan setelah pasien terjatuh dari sepeda
motor karena mengantuk. Pasien terjatuh
dengan posisi tertelungkup perut bagian kiri
terbentur trotoar dan pasien masuk ke dalam
got. Pasien memakai helm saat berkendara.
Pasien mengaku tidak mengingat saat
kejadian karena sempat tidak sadar. Saat ini
pasien mengeluhkan sesak napas. Keluhan
sakit kepala hebat disangkal, keluhan muntah
disangkal.

PRIMARY SURVEY

PRIMARY SURVEY
Airway : Clear
Look
: Sumbatan (-)
Listen
: Bunyi nafas dasar, stridor (-),
snooring (-), gurgling (-)
Feel
: Hembusan napas dari kedua
hidung.

PRIMARY SURVEY
Breathing : Clear
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kaki, RR 45 x/menit.
Palpasi
: Vokal fremitus simetris, krepitasi (-)
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas dasar,
wheezing (-), rhonki (-)

PRIMARY SURVEY
Circulation : Clear
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 98 x/ menit
Suhu
: 36,2 C
Akral hangat
CRT < 2

PRIMARY SURVEY
Disability
GCS
Kesadaran
Pupil
RCL
RCTL

: E4 V5 M6
: Compos mentis
: Isokor, ukuran 3mm/3mm
: +/+
: +/+

PRIMARY SURVEY
Exposure
:
Tidak terdapat jejas yang mengancam
nyawa

SECONDARY SURVEY

AMPLE
A
M
P
L
E

===== Terjatuh dari motor pukul 16.30 WIB

Head to Toe
Kepala

Normosefali,
Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Mata CA -/-, SI -/Jejas (-)

Leher

Deviasi trakea (-), pemakaian otot

pernafasan tambahan (-)
KGB tidak teraba membesar

Thoraks

I = Pergerakan dinding dada simetris, retraksi

dinding dada (-).
P = Vokal fremitus simetris
P = Sonor ka=ki
A = BND vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-,
BJ I & II reg, murmur -, gallop -.

Head to Toe
Abdomen

I = Perut tampak datar

A = BU P = Timpani, nyeri ketok (-)
P = Supel, nyeri tekan (+) di bagian
kiri, defence muscular (-)

Genitalia

Tidak ada kelainan

Ekstremitas

Akral hangat, CRT <2, edema -/-

Status Lokalis
Status lokalis
Regio Thoraks
I : terdapat sebuah luka lecet dengan ukuran 1,5 x 1 cm,
Perubahan
warna kulit (-), pergerakkan dinding dada kanan=kiri
P : Nyeri tekan (-) krepitasi (-)

Regio Abdomen
I : Terdapat sebuah luka lecet ukuran 4 x 2 cm di regio
hypochondria sinistra, darah (-), swelling (-), hematom (-)
P : Nyeri tekan (+) sisi lateral kiri, krepitasi (-)

Status Lokalis
Regio Genu Dextra
L : Terdapat sebuah luka lecet ukuran 2x1,5 cm, hematom
(+), Deformitas (-) swelling (-)
F : Nyeri tekan (+), CRT < 2, sensibilitas (+), krepitasi (-)
M : ROM tidak ada hambatan

Regio Genu Sinistra

L : Terdapat sebuah luka lecet ukuran 2x1 cm, hematom
(-), Deformitas (-) swelling (-)
F : Nyeri tekan (+), CRT < 2, sensibilitas (+) krepitasi (-)
M : ROM tidak ada hambatan

Foto Rontgen

DIAGNOSIS KERJA
Observasi Trauma Tumpul Abdomen

Hasil Laboratorium jam 18.00

Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
GDS
Ureum
Kreatinin

: 10,2 g/dl
: 19,2 ribu/ul
: 30,8 %
: 372.000/ul
: 215 mg/dl
: 25 mg/dl
: 1,09 mg/dl

Hasil Laboratorium
Masa pendarahan : 1,30 menit
Masa pembekuan : 13,30 menit
Masa protrombin :
- Kontrol : 13 detik
- Pasien :15 detik

Hasil Laboratorium jam 23.00

Hb
Leukosit
Ht
Trombosit

: 8,7 g/dl
: 15,5 ribu/ul
: 26,1 %
: 316.000/ul

TREATMENT
Pro rawat inap
Pro USG abdomen
Medikamentosa :
IVFD : I RL /24 jam
I RL / 24 jam
Mm : Kaltrofen supp
Tramadol 2x1 amp (i.v)
Ceftriaxone 2x1 gr (i.v) (skin test)
Omeprazole 2x1 amp (i.v)

NON-TRAUMA
Tn. ML
29 tahun

ANAMNESIS
Pasien datang ke RS. UKI dengan keluhan ada
benjolan di sekitar bokong kanan. Keluhan
dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk RS.
Benjolan tidak membesar, terasa nyeri
terutama saat duduk. Pasien mengeluh
demam hilang timbul selama satu bulan ini.
Keluhan pada BAB disangkal, pasien BAB 1x
sehari, keluhan mengejan setiap kali BAB
disangkal, BAB keras dan berdarah disangkal.

Tanda tanda vital

KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,6 0C
RR : 18x/menit

Head to Toe
Kepala

Normosefali,
Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Mata CA -/-, SI -/Jejas (-)

Leher

KGB tidak teraba membesar

Thoraks

I = Pergerakan dinding dada simetris, retraksi

dinding dada (-).
P = Vokal fremitus simetris
P = Sonor ka=ki
A = BND vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-,
BJ I & II reg, murmur -, gallop -.

Head to Toe
Abdomen

I = Perut tampak datar

A = BU + 4x/menit
P = Timpani, nyeri ketok (-)
P = Supel, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)

Genitalia

Tidak ada kelainan

Ekstremitas

Akral hangat, CRT <2, edema -/-

Status lokalis
Regio Gluteus Dextra
I : Tampak benjolan, pus (-), kemerahan (-)
P : Teraba benjolan sebesar 2 x 0,5 cm,
konsistensi lunak sebagian keras, hangat,
nyeri tekan (+), immobile

DIAGNOSIS KERJA
Abses glutea dextra (infiltrat)

Tatalaksana
Pro rawat jalan
Kontrol poli bedah Senin, 11 April 2016
Mm :
Cefixime 2 x 200mg (PO)
Tofedex 3 x 1 tab (PO)
Ranitidin 2 x 150mg (PO)