PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KANTOR UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ANGGALOMOARE

SDN ABELISAWAH

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

/UPTD/2016

Nama

: HJ. SURAINI, S.Pd

Nip
Pangkat /Golongan

: 19631231 198206 2 128

: Pembina / IV /a

Unit Kerja

: SDN Abelisawah

Jabatan

: Kepala Sekolah Dasar Negeri Abelisawah

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama

: SUSRI YANTI, S.Pd

Nip

: 19840109 200804 2 004

Pangkat/Golongan

: Penata Muda / III /a

Unit Kerja

: SDN Abelisawah

Jabatan

: Guru Kelas

Alamat

: Jl. Balai kota III

Telah nyata Absah/Aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas SDN Abelisawah Kec.
Anggalomoare, Kab. Konawe sejak 5 Agustus 2009 sampai saat ini dan telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini kami buat dengan sebenarbenarnya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.

Abelisawah, 9 Februari 2016

Kepala Sekolah SDN Abelisawah

HJ. SURAINI, S.Pd

Nip. 19631231 198206 2 128

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: SUSRI YANTI, S.Pd

Nip

: 19840109 200804 2 004

Pangkat/Golongan

: Penata Muda / III /a

NUPTK

: 6441760662300012

Jabatan

: Guru Kelas

Unit Kerja

: SDN Abelisawah

Alamat

: Jln. Balai Kota III

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya bukanlah guru penerima sertifikasi
dan sanggup mempertanggungjawabkan Dana Tunjangan Tambahan Penghasilan (TAMSIL)
Guru yang diberikan kepada saya yang berjumlah Rp. 250.000,_/ bulan, yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) yang ditransfer ke Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten KOnawe Tahun Anggaran 2016 melalui mekanisme transfer
ke daerah.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan data dokumen saya yang tidak sesuai
dengan persyaratan/pedoman penerima tunjangan tersebut di atas, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hokum yang berlaku dan mengembalikan ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Abelisawah,
,Februari 2016
Yang membuat pernyataan

SUSRI YANTI, S.Pd

Nip. 19840109 200804 2 004