BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian
Pengkajian pada asuhan keperawatan ini dilakukan pada tanggal 28 Maret
2016, pukul 21.10 WIB dan tanggal 29 Januari 2016 pukul 19.00 WIB.
2.1.1 Identitas
2.1.1.1 Identitas Bayi
Nama Bayi
: By. Ny. B
Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 19 Maret 2016
Jam Kelahiran
: 11.05 WIB
Umur saat Pengkajian : 10 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Diagnosa Medis
: Fraktur Humerus Dextra
No. RM
: 21. 47. 08
2.1.1.2 Identitas Orang Tua
1) Ayah
Nama

: Tn. R

Usia

: 42 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Kapolri

Agama

: Islam

2) Ibu

2.1.2

Nama

: Ny. Y

Usia

: 36 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Riwayat Persalinan
Menurut keterangan yang diperoleh dari keluarga tentang riwayat kesehatan

Ny. Y, dinyatakan bahwa sebelumnya Ny. Y tidak memiliki masalah selama

kehamilannya dan selalu rutin setiap bulan kontrol untuk memeriksakan
kandungannya. Kemudian pada hari Sabtu, 19 Maret 2016 pukul 11.05 WIB Ny.
Y melahirkan seorang anak laki-laki secara spontan dengan usia kehamilan aterm
(39 minggu) di RS Muhamadiah, saat persalinan adanya penyulit yaitu distosia
bahu sehingga penyebabkan fraktur humerus dextra pada bayi Ny. B, segera
menangis, rangsangan taktil (+), berat badan 3600 gram, panjang badan 57 cm,
lingkar kepala 45 cm, dan lingkar dada 37 cm.

Pada hari senin, 21 Januari 2016 pukul 13.00 WIB bayi Ny. B di rujuk ke
RS Doris Sylvanus untuk mendapatkan perwatan lebih lanjut dan bayi Ny. B di
rawat di ruang perinatalogi.
2.1.3 Genogram Keluarga
Keterangan.
= Laki-laki
12-01-2016
Bagan 2.1

Genogram Keluarga

= Perempuan
= Sudah Meninggal
= Tinggal serumah

= Pasien
2.1.4 Pemeriksaan Fisik Neonatus
2.1.4.1 Keadaan umum
Bayi tampak dalam keadaan sakit berat, bayi tampak lemah, bayi tampak
pucat, tampak menggunakan OGT dengan keadaan selang tampak jernih dengan
diit ASI/SF BBLR 12 x 7 cc, menggunakan O2 kanul 1 lpm, menggunakan infus
perifer D5% 7 tpm pada ekstremitas atas dekstra, menggunakan oksimetri pada
ekstremitas bawah dekstra dengan SpO2 97-100 %, bayi dirawat dalam inkubator
dengan temperatur 33 0C.
2.1.4.2 Antropometri
Bayi Ny. Z memiliki berat badan 1500 gram pada saat lahir dan saat
pengkajian berat badannya 1200 gram, panjang badan 38 cm, lingkar kepala 30
cm, lingkar dada 27 cm, dan lingkar lengan atas 7 cm. Pada bagian kepala
dilakukan didapatkan hasil pengukuran:
1) Sirkumferensia froto-occipital
: 28 cm
2) Sirkumferensia mento-occipitalis
: 32 cm
3) Sirkumferensia suboccipito-bregmatika
: 32 cm
4) Sirkumferensia submento-bregmatika
: Tidak dikaji
2.1.4.3 Pernapasan dan peredaran darah (APGAR Skor)
Pada saat pengkajian didapatkan RR 70 x/menit dengan tipe pernapasan
perut, dan suara napas

vesikuler (diseluruh lapang paru). Frekuensi denyut

jantung yaitu 152 x/menit, bunyi jantung S1-S2 (lub-dub) reguler. APGAR skor
8/9 dimana bayi tidak segera menangis. Bayi Ny. Z dikategorikan KMK yang
lahir dari seorang ibu dengan usia kehamilan aterm (39 minggu). Bayi dirawat
diinkubator dengan suhu 33 0C.
2.1.4.4 Suhu tubuh

Bayi Ny. Z sering mengalami ketidakstabilan suhu dan masih naik turun.
Saat pengkajian didapatkan 36.7 0C. Kemudian pada tanggal 26-01-2016 pukul
18.00 WIB didapatkan suhu tubuh 35.4 0C sehingga temperatur dalam inkubator
dinaikkan 1 0C menjadi 34 0C, dan suhu bayi akan diobservasi secara berkala.
2.1.4.5 Kepala/leher
Saat dilakukan pengkajian, didapatkan bentuk kepala mikrocephaly,
fontanel anterior teraba lunak dan datar dengan sutura sagitalis tepat tanpa ada
sekat. Wajah tampak simetris. Tidak terdapat caput seccedaneum maupun
cepalohematoma.
2.1.4.6 Mata
Mata bayi Ny. Z tampak bersih, tidak ada sekret, sklera tampak putih tidak
ikterik, kornea bening.
2.1.4.7 THT
Telinga normal dan simetris antara telinga kiri dan kanan, hanya saja tulang
rawan belum terbentuk sempurna. Hidung juga normal tidak ada kelainan, tidak
ada pernapasan cuping hidung, dan bayi Ny. Z menggunakan oksigen kanul 1 lpm.
Palatum normal tidak ada kelainan dan tidak mengalami sumbing.
2.1.4.8 Toraks
Toraks simetris, klavikula normal, dan saat inspirasi tampak adanya retraksi
dinding dada (suprasternal-epigastrium).
2.1.4.9 Abdomen
Abdomen datar dan agak cembung, bising usus (+), tidak ada pembesaran
hati, perkusi didapatkan bunyi timpani, dan ukuran lingkar perut 22 cm
2.1.4.10
Tulang belakang (spina bifida)
Saat dipalpasi sepanjang tulang belakang didapatkan tidak ada penonjolan.
2.1.4.11
Kulit
Kulit tampak keriput, lemak subkutan tipis, tidak ada ruam merah, halus dan
vena terlihat. Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh dan rambut halus yang
terdapat pada punggung bayi jumlahnya lebih banyak.
2.1.4.12
Keadaan dan kelengkapan tubuh dan ekstremitas
Superior dan inferior: semua anggota tubuh lengkap dan dalam keadaan
baik, tidak ada cacat, ekstremitas bentuknya simetris, akral hangat, tidak terdapat
benjolan dan lesi.
2.1.4.13
Tali pusat
Tali pusat By. Ny. Z sudah mengering dan sudah terlepas. Pusat terlihat
bersih dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
2.1.4.14
Anus
Lubang anus ada dan akan mengkerut bila disentuh. By. Ny. Z setiap hari
ada BAB dengan konsistensi feses lunak dan warnanya kekuningan.

2.1.4.15
Mekonium
By. Ny. Z mengeluarkan mekonium 5 jam setelah lahir dan secara umum
keluar selama 24 jam.
2.1.4.16
Refleks
Refleks moro ada yang ditandai saat posisi bayi diubah secara tiba-tiba
maka bayi akan mengekstensikan lengannya dengan jari-jari mengembang, dan
tungkai sedikit ekstensi. Saat jari telunjuk perawat diletakkan ditelapak tangan
bayi Ny. Z mempunyai refleks menggenggam yang cukup (tidak terlalu kuat dan
tidak terlalu lemah). Ketika By. Ny. Z diberikan ASI/susu formula BBLR
menggunakan dot memiliki kemampuan mengisap yang masih lemah. Bila kaki
dan lutut ditekan/ditahan akan ada refleks melawan.
2.1.4.17
Tidur dan Istirahat
Bayi dirawat dalam inkubator dan tampak selalu tidur, tidak terlalu rewel
dan akan menangis saat lapar serta saat BAB.
2.1.4.18
Psikososial
Orang tua bayi Ny. Z berharap semoga anaknya cepat sembuh dan
diperbolehkan pulang ke rumah. Setiap kali mengunjungi anaknya, Tn. E selalu
mengajak anaknya berbicara, menyentuh dan ada kontak mata dengan anaknya,
serta selalu memberikan semangat kepada bayinya agar cepat sembuh.
2.1.4.19
Sosial Ekonomi
Orang tua By. Ny. Z bekerja sebagai wiraswasta dengan pendapatan yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Biaya perawatan bayi ditanggung
oleh orang tuanya menggunakan jaminan kesehatan nasional BPJS.
2.1.4.20
Agama
Orang tua bayi beragama Islam, tidak ada keyakinan yang dianut
bertentangan dengan tindakan keperawatan yang dilakukan.
2.1.5 Data Penunjang
Tabel 2.1 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan

21 Januari 2016

23 Januari 2016
25 Januari 2016

Hasil pemeriksaan
WBC = 9.67 x 103/uL
RBC = 3.34 x 106/uL
HGB = 13.3 g/dl
PLT = 196 x 103/uL
GDS = 261 mg/dl
Bilirubin total = 15.96 mg/dl
Bilirubin direk = 7.01 mg/dl
Leukosit = 21.400/mm3

Nilai Normal
4-10 x 103/uL
3.5-5.5 x 106/uL
11-16 g/dl
150-400 x 103/uL
< 200 mg/dl
< 1.1 mg/dl
< 0.25 mg/dl
4.000-10.000/mm3

Eritrosit = 3.6 juta/mm3

Trombosit = 35.000/mm3
Hematokrit = 41 %
WBC = 17.15 x 103/uL
RBC = 3.69 x 106/uL
HGB = 14.1 g/dl
PLT = 122 x 103/uL
GDS = 40 mg/dl

L = 13.5-18 gr%
P = 11.5-16 gr%
4-6 juta/mm3
150.000-400.000/mm3
37-48 %
4-10 x 103/uL
3.5-5.5 x 106/uL
11-16 g/dl
150-400 x 103/uL
< 200 mg/dl

WBC = 13.71 x 103/uL

RBC = 3.35 x 106/uL
HGB = 12.9 g/dl
PLT = 46 x 103/uL
GDS = 190 mg/dl

4-10 x 103/uL
3.5-5.5 x 106/uL
11-16 g/dl
150-400 x 103/uL
< 200 mg/dl

Hemoglobin = 13.3 gr%

27 Januari 2016

28 Januari 2016

2.1.6

Terapi Medis

Tabel 2.2 Terapi Medis Tanggal 25-28 Januari 2016

No
.

Terapi

Dosis

Cara

Indikasi

Pemberian
1) D5%
(1) Indikasi

penambah

kalori

rehidrasi,
secara

parenteral, basic solution.

(2) KI Hiperhidrasi, diabetes
1.

D5% : RL

4:1

Infus

7 tpm

Perifer

melitus,

gangguan

toleransi

glukosa pasca operasi.

2) RL
(1) Indikasi mengembalikan
keseimbangan elektrolit
(2) KI Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati.

2.

Aminophilin

2 x 0.2

Intravena

+ D5%

ml

bolus

1) Indikasi meringankan dan

mengatasi

serangan

asma

bronkial.
2) KI hipersensitif terhadap
aminophilimn atau komponen

obat.
1) Indikasi

pneumonia

dan

pneumonia nosokomial, infeksi

saluran
3.

Meropenem

3 x 40

Intravena

mg

bolus

kemih,

infeksi

intraabdominal,

infeksi

ginekologi seperti endometritis,

infeksi pada kulit dan jaringan
lunak, meningitis, septisemia.
2) KI hipersensitivitas.
1) Indikasi hepatitis kolestatis,
batu

4.

Urdahex

2 x 15
mg

kandung

radiolusen
Oral

yang

empedu
diameternya

tidak lebih dari 20 mm.

2) KI batu kolesterol yang
terkalsifikasi,

alergi

terhadap

asam empedu.

2.1.7

Analisa Data

Tabel 2.3 Analisa Data

Data Subjektif dan Data

Kemungkinan Penyebab

Masalah

DS: -

Berbagai faktor pada masa

Ketidakefektifan

DO:

antenatal yang

pola napas

Objektif

1) Menggunakan O2 kanul 1
lpm.
2) Menggunakan

janin
oksimetri

pada ekstremitas bawah

dekstra dengan SpO2 97100 %.
3) RR 70 x/menit.
4) Tipe pernapasan perut.
5) Saat inspirasi tampak
adanya retraksi dinding
dada

menimbulkan infeksi pada

Lahir dengan BBLSR

Kemampuan fagositosis dan
imunitas bayi yang imatur
Infeksi neonatal
Pada traktur respiratorius

(suprasternalPertumbuhan dinding dada

epigastrium).
6) Hasil
pemeriksaan
laboratorium (25 Januari
2016),

menunjukkan

hemoglobin 13.3 gr%

yang belum sempurna

Insufisiensi fungsi
pernapasan
Respon kompensasi tubuh
dengan adanya dispnea,
takipnea
Ketidakefektifan pola napas

DS: -

Berbagai faktor pada masa

DO:

antenatal yang

1) Bayi Ny. Z dikategorikan

KMK

yang

lahir

dari

seorang ibu dengan usia

kehamilan aterm.
2) By. Ny. Z dikategorikan
BBLSR

dengan

berat

badan lahir 1500 gram.

3) Bayi Ny. Z sering
mengalami ketidakstabilan
suhu

dan

masih

naik

turun.
4) Bayi terlihat lemah.
5) Bayi tampak pucat.
6) Hasil TTV: RR = 70

menimbulkan infeksi pada

janin
Kuman masuk melalui
plaenta dan umbilikus
Masuk ke sirkulasi darah
janin
Masuk dan menyebar ke
dalam tubuh janin
Lahir dengan BBLSR
Kemampuan fagositosis dan
imunitas bayi yang imatur

x/menit, frekuensi jantung

152 xmenit, S = 36.7 0C.
7) Hasil
pemeriksaan
laboratorium (25 Januari
2016), menunjukkan:
(1) Leukositosis

21.400/mm3
(2) Hemoglobin 13.3
gr%
(3) Trombositopenia
35.000/mm3.

Infeksi neonatal

Infeksi

DS: -

Berbagai faktor pada masa

Resiko

DO:

antenatal yang

ketidakefektifan

menimbulkan infeksi pada

termoregulasi

1) By. Ny. Z dikategorikan

BBLSR

dengan

berat

badan lahir 1500 gram.

2) Bayi Ny. Z sering

janin
Lahir dengan BBLSR

mengalami ketidakstabilan

Kemampuan fagositosis dan

suhu dan masih naik turun

imunitas bayi yang imatur

bila temperatur inkubator

Infeksi neonatal

terlalu panas atau terlalu

dingin.
3) Hasil TTV:
(1) RR = 70 x/menit.
(2) frekuensi jantung 152
x/menit.
(3) S = 36.7 0C.
4) Bayi
dirawat

Fungsi organ-organ tubuh

yang belum matur
Ketidakefektifan pusat
termoregulasi

dalam

inkubator

dengan

temperatur 33 0C.
5) Pada tanggal 26-01-16
pukul

18.00

didapatkan

WIB

suhu

tubuh

sehingga

temperatur

dalam

35.4

inkubator dinaikkan 1 0C
menjadi 34 0C.
DS: -

Berbagai faktor pada masa

Resiko

DO:

antenatal yang

pemenuhan

menimbulkan infeksi pada

nutrisi kurang

janin

dari kebutuhan

1) By. Ny. Z dikategorikan

BBLSR

dengan

berat

badan lahir 1500 gram.

2) BB saat pengkajian 1200
gram, PB 38 cm.
3) Mengalami penurunan

Lahir dengan BBLSR

Kemampuan fagositosis dan
imunitas bayi yang imatur

tubuh

BB 300 gr.
4) Tampak menggunakan
OFT

dengan

keadaan

selang tampak jernih.

5) Diit ASI/SF BBLR 12 x
7 cc.
8) Bayi terlihat lemah.
6) Bayi tampak pucat.
7) Menggunakan
infus
D5%

tpm

Traktus digestif
Fungsi organ-organ belum
baik
Refleks mengisap belum
sempurna

pada

ekstremitas atas dekstra.

8) By. Ny. Z memiliki
kemampuan

Infeksi neonatal

mengisap

Intake nutrisi tidak adekuat

Pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

yang masih lemah

9) Kulit tampak keriput.
10) Lemak subkutan tipis.
11) Lingkar lengan atas 7
cm.
2.1.8

Prioritas Masalah

Tabel 2.4 Prioritas Masalah

1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pertumbuhan dinding dada
yang belum sempurna akibat imaturitas neurologis.
2) Infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi sekunder akibat
sistem imun imatur.
3) Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan imaturitas.
4) Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
refleks mengisap yang belum sempurna.