Anda di halaman 1dari 15

2.1.

Intervensi Keperawatan

Tabel 2.5 Intervensi Keperawatan pada Masalah Ketidakefektifan Pola Napas


Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan pola napas
Setelah dilakukan
1) Kaji fungsi pernapasan

Rasional
1) Sebagai data dasar untuk

berhubungan dengan

tindakan keperawatan selama

bayi: frekuensi napas, irama

menentukan tindakan yang efektif

pertumbuhan dinding dada

3 x 24 jam, diharapkan pola

napas, penggunaan otot

dan efisien.

yang belum sempurna akibat

napas bayi kembali efektif.

bantu napas, retraksi

imaturitas neurologis.

Kriteria hasil:
1) TTV dalam batas normal
(1) N = 120-140 x/menit
(2) RR = 30-50 x/menit
(3) S = 36.5-37.5 0C
2) Bayi tampak tenang
3) Bayi tidak tampak sesak

dinding dada, suara napas.


2) Ekspansi paru menurun pada area
2) Kaji pengembangan dada.

3) Bunyi napas dapat menurun/tak


3) Auskultasi suara napas.

napas.
4) Tidak ada retraksi dinding
dada.
5) Tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan.

kolpas.

ada pada area kolaps.


4) Posisi kepala diekstensikan

4) Tempatkan bayi pada posisi

membantu membuka jalan napas,

kepala sedikit di

memaksimalkan ekspansi paru

ekstensikan.

dan menurunkan upaya napas.


5) Pakaian yang ketat dapat

5) Bebaskan bayi dari bedong

mengganggu pengembangan paru

yang ketat.
6) Berikan O2 kanul sesuai

secara maksimal.
6) Penggunaan oksigen kanul untuk

toleransi kebutuhan bayi.

memenuhi kebutuhan tubuh akan


oksigen.

Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan pada Masalah Infeksi


Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Infeksi berhubungan dengan
Setelah dilakukan
peningkatan kerentanan bayi

tindakan selama 3 x 24 jam

sekunder akibat sistem imun

diharapkan bayi tidak

imatur.

mengalami penyebaran infeksi.


Kriteria hasil:
1) TTV dalam batas normal
(1) N = 120-140 x/menit
(2) RR = 30-50 x/menit
(3) S = 36.5-37.5 0C
2) Tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti tumor

Intervensi
1) Kaji adanya tanda-tanda
infeksi.

tindakan selanjutnya yang


efektif dan efisien.

2) Observasi adanya fluktuasi


suhu tubuh, letargi, apnea,
malas minum/mengisap,
gelisah/rewel, dan ikterus.
3) Lakukan pencegahan

(pembengkakan), rubor

seminimal mungkin transmisi

(kemerahan), dolor (rasa

infeksi nosokomial.

sakit), kalor (panas),

Rasional
1) Sebagai data dasar untuk

2) Infeksi yang sudah bersifat


sistemik dapat menimbulkan
tanda bahaya umum yang
harus segera diatasi.
3) Meminimalkan adanya
infeksi nosokomial yang
dapat memperburuk
keadaan bayi.

fungsilaesa (kehilangan
fungsi)
3) Tidak mengalami
penurunan BB secara
drastis.
4) Tidak tampak lemah dan
pucat.
5) Hasil laboratorium

4) Cuci tangan sebelum dan


sesudah memegang bayi.

4) Mencegah adanya transmisi


mikroorganisme.

5) Lakukan tindakan dengan


steril.

5) Meminimalkan adanya
infeksi nosokomial yang
dapat memperburuk

6) Cegah kontak dengan

mengalami penurunan dan

anggota keluarga yang

dalam batas normal.

mencerita infeksi.
7) Ajarkan kepada orang tua
atau pun keluarga untuk

keadaan bayi.
6) Mencegah adanya transmisi
mikroorganisme dan infeksi
baru pada bayi.

melakukan tindakan
pencegahan infeksi
nosokomial.

7) Mampu melakukan tindakan


perawatan dan pencegahan
terhadap infeksi

8) Anjurkan keluarga/orang tua

nosokomial.

bayi untuk menggunakan


baju khusus saat
mengunjungi bayi.

8) Mengurangi/mencegah bayi
terpajan dengan sumber

infeksi.
9) Lakukan personal hygiene
(memandikan) setiap hari.
9) Menjaga kebersihan bayi
10) Batasi pengunjung yang

dan mencegah masuknya

terlalu banyak.

mikroorganisme.

11) Kolaborasi dalam

10) Mencegah banyaknya

pemeriksaan laboratorium.
12) Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik.

transmisi infeksi.
11) Penunjang dalam
pemantauan keadaan bayi.
12) Membantu meningkatkan
kemampuan tubuh melawan
infeksi dan membantu
membunuh
mikroorganisme.

Tabel 2.7 Intervensi Keperawatan pada Masalah Resiko Ketidakefektifan Termoregulasi

Diagnosa keperawatan
Resiko ketidakefektifan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Setelah dilakukan

termoregulasi berhubungan

tindakan selama 3 x 24 jam,

ekstrem dapat menimbulkan

dengan imaturitas.

diharapkan suhu tubuh bayi

kejang dan penurunan kesadaran

dapat stabil dalam batas


normal.

Intervensi
1) Kaji keadaan umum bayi.

2) Pantau suhu bayi setiap 4


jam atau lebih sering.

Kriteria hasil:
1) TTV dalam batas normal
(1) N = 120-140 x/menit
(2) RR = 30-50 x/menit
(3) S = 36.5-37.5 0C
2) Bayi tampak tenang
3) Akral hangat.

Rasional
1) Fluktuasi suhu tubuh yang

pada bayi.
2) Pemantauan bertujuan
mengetahui kefektifan terapi
atau perlunya intervensi yang

3) Pantau status neurologis

baru.

bayi.
3) Perubahan tingkat kesadaran
dapat terjadi akibat hipoksia
jaringan karena perubahan
perfusi jaringan. Hipertermia
meningkatkan edema serebral
sehingga TIK meningkat dan
menekan laju metabolik.
Sedangkan hipotermia
menurunkan denyut nadi dan

4) Observasi TTV.

tekanan darah yang dapat


mengurangi perfusi darah ke
otak.

4) Tekanan darah dan nadi


menurun pada hipotermia.
Sedangkan hipertermia

5) Bila hipotermi:
(1) Pantau suhu

menyebabkan metabolisme

lingkungan/temperatur

jaringan meningkat

inkubator.

(metabolisme meningkat 7%
setiap peningkatan suhu 0.5 0C)
sehingga kebutuhan oksigen

(2) Tingkatkan temperatur


0

dalam inkubator 1 C.

meningkat yang dapat


menyebabkan hipoksia.
Menyebabkan pernapasan lebih

(3) Hindari bayi dari baju

cepat dan nadi meningkat.

maupun selimut yang


basah.
6) Bila hipertermia:
(1) Berikan bayi
minum/ASI sesering
mungkin.

(1) Suhu lingkungan atau inkubator


yang terlalu rendah (kurang
hangat) dapat menyebabkan
termoregulator suhu merespon
dengan menurunkan suhu tubuh.
(2) Temperatur inkubator dinaikkan
agar suhu didalamnya lebih

(2) Hindari pakaian atau

hangat.

selimut yang tebal.


(3) Pantau suhu lingkungan (3) Pakaian yang basah dapat
dan turunkan temperatur

membuat bayi menggigil.

dalam inkubator.

(4) Berikan kompres hangat (1) Pada hipertermia akan banyak


bila suhu tubuh terus

terjadi proses evaporasi

meningkat.

sehingga harus diimbangi

(5) Kolaborasi dalam


pembeian antipiretik.

dengan hidrasi yang adekuat


agar tidak terjadi kekurangan
cairan.
(2) Pakaian yang tebal hanya akan
menambah proses evaporasi.
(3) Suhu lingkungan maupun
inkubator yang terlalu panas
menyebabkan suhu tubuh juga
meningkat.
(4) Kompres hangat dapat
membantu mengeluarkan panas
dari dalam tubuh.
(5) Antipiretik dapat mengurangi
demam.

Tabel 2.8 Intervensi Keperawatan pada Masalah Resiko Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Resiko pemenuhan
Setelah dilakukan
1) Kaji kemampuan bayi untuk 1) Sebagai data dasar untuk
nutrisi kurang dari

tindakan selama 3 x 24 jam,

mengisap dan kemampuan

intervensi yang akan dilakukan

kebutuhan tubuh

diharapkan kebutuhan nutrisi

menelan bayi.

sehingga nutrien yang diberikan

berhubungan dengan

bayi dapat terpenuhi secara

refleks mengisap yang

optimal.

belum sempurna.

Kriteria hasil:
1) Bayi tidak mengalami
muntah.
2) Bayi memiliki refleks
mengisap yang kuat.
3) Adanya peningkatan BB.

dapat dicerna dengan baik.


2) Mulai pemberian ASI secara
bertahap atau sesuai diit
yang ditetapkan.

2) Memenuhi kebutuhan nutrisi


bayi setelah kelahiran untuk
membantu pertumbuhan dan
perkembangnnya lebih baik.

3) Lakukan penimbangan berat


badan secara berkala.

3) Memantau sejauh mana


pertumbuhan dan perbaikan

4) Anjurkan kepada
keluarga/orang tua untuk

keadaan bayi terhadap intervensi


yang diberikan.

selalu memberikan ASI


kepada bayinya.

4) Memenuhi kebutuhan bayi akan


berbagai vitamin dan gizi

5) Kolaborasi dalam

lainnya, serta membantu

pemberian multivitamin dan

merangsang kemampuan bayi

suplemen makanan.

mengisap.
5) Meningkatkan kemampuan bayi
dalam menerima nutrisi.

2.1.9

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tabel 2.9 Implementasi dan Evaluasi pada Masalah Ketidakefektifan Pola Napas
Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

dan Nama
Perawat

Senin/25-01-16
22.00 WIB

Diagnosa Keperawatan 1
1) Melakukan pengkajian terkait
fungsi pernapasan bayi Ny. Z:
(1) Frekuensi napas 70 x/menit
(2) Irama napas reguler
(3) Tidak ada penggunaan otot
bantu napas
(4) Ada retraksi dinding dada
(suprasternal-epigastrium)
(5) Suara napas vesikuler.

Selasa/26-01-16, pukul 18.30 WIB


S: O:
1) Menggunakan O2 kanul 1 lpm.
2) Menggunakan oksimetri pada ekstremitas bawah
dekstra dengan SpO2 96-98 %.
3) RR 62 x/menit.
4) Tipe pernapasan perut.
5) Saat inspirasi tampak adanya retraksi dinding dada

01.00 WIB

2) Melakukan pengkajian terhadap

(suprasternal-epigastrium).

pengembangan dada.
3) Membebaskan bayi Ny. Z dari
05.00 WIB

bedong.
4) Memberikan O2 kanul 1 lpm.
5) Melakukan evaluasi.

A:
Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi.
P:
1) Lanjutkan intervensi
2) Posisikan bayi senyaman mungkin dan dalam posisi
sedikit ekstensi untuk membuka jalan napas.
3) Observasi keadaan pernapasan bayi.

Tabel 2.10 Implementasi dan Evaluasi pada Masalah Infeksi


Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

dan Nama
Perawat

Senin/25-01-16
22.00 WIB

Diagnosa Keperawatan 2

Selasa/26-01-16, pukul 18.00 WIB

1) Melakukan pengkajian pada By.

S: -

Ny. Z: pengkajian fisik dan

O:

mengkaji ada tidaknya tanda-tanda


infeksi.

1) Bayi Ny. Z dikategorikan bayi KMK.


2) By. Ny. Z dikategorikan BBLSR dengan berat badan

2) Mengobservasi keadaan umum By.


23.00 WIB

Ny. Z.
3) Melakukan cuci tangan sebelum

lahir 1500 gram dan mengalami penurunan menjadi


1200 gram.
3) Bayi Ny. Z sering mengalami ketidakstabilan suhu dan

dan sesudah memegang By. Ny. Z.


4) Melakukan personal hygiene
00.00 WIB
Selasa/26-01-16
18.00 WIB

masih naik turun.


4) Bayi terlihat lemah.
5) Bayi tampak pucat.
(membersihkan BAB) pada By. Ny.
6) R/ TTV: RR = 62 x/menit, frekuensi jantung 130
Z dengan cairan antiseptik setiap
x/menit, S = 36.9 0C.
kali BAB.
A:
5) Berkolaborasi dalam pemberian
Masalah infeksi masih belum teratasi dan tidak
antibiotik Ceftriaxone 70 mg.
6) Melakukan evaluasi terhadap
mengalami perburukan keadaan.
keadaan By. Ny. Z.

P:
1) Lanjutkan intervensi
2) Ajarkan orang tua/keluarga bayi bila ada berkunjung
tentang cara pencegahan infeksi nosokomial.
3) Pertahankan teknik bersih dan steril dalam melakukan
perawatan bayi dengan infeksi.
4) Kolaborasi dalam pemantauan nilai laboratorium

pemeriksaan penunjang pada bayi.


Tabel 2.11 Implementasi dan Evaluasi pada Masalah Resiko Ketidakefektifan Termoregulasi
Hari/Tanggal
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Jam

Tanda Tangan
dan Nama

Perawat
Senin/25-01-16
22.00 WIB

02.00 WIB
06.00 WIB

Diagnosa Keperawatan 3
1) Melakukan pengkajian keadaan

S: -

umum bayi.
2) Mengobservasi TTV:
R/ TTV:
(1) RR = 70 x/menit.
(2) HR = 152 xmenit.
(3) S = 36.7 0C
3) Memantau status neurologis bayi.
4) Mengobservasi suhu bayi setiap 4

O:

jam
R/ suhu:
(1) S = 36.6 0C
(2) S = 37 0C
5) Mengatur suhu dalam inkubator
tidak terlalu panas dan tidak terlalu

05.00 WIB

Selasa/26-01-16, pukul 18.00 WIB

dingin sesuai kenaikan maupun


penurunan suhu bayi 33 0C.
6) Melakukan evaluasi

1) By. Ny. Z dikategorikan BBLSR dengan berat badan


lahir 1500 gram dan mengalami penurunan menjadi
1200 gram.
2) Bayi Ny. Z sering mengalami ketidakstabilan suhu dan
masih naik turun bila temperatur inkubator terlalu panas
atau terlalu dingin.
3) Hasil TTV: RR = 62 x/menit, frekuensi jantung 130
xmenit, S = 36.9 0C.
4) Bayi dirawat dalam inkubator dengan temperatur 33 0C.
A:
Masalah ketidakefektifan termoregulasi belum
teratasi.
P:
1) Lanjutkan intervensi
2) Tetap pantau keadaan umum, TTV khususnya suhu
bayi, dan status neurologis bayi.
3) Atur temperatur inkubator sesuai suhu bayi.

Tabel 2.12 Implementasi dan Evaluasi pada Masalah Resiko Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

dan Nama
Perawat

Senin/25-01-16
22.00 WIB

Diagnosa Keperawatan 4

Selasa/26-01-16, pukul 18.00 WIB

1) Melakukan pengkajian terhadap

S: -

kemampuan bayi untuk mengisap


00.00 WIB
02.00 WIB
04.00 WIB

saat diberi minum.


2) Memberikan diit ASI sesuai
anjuran yaitu 7 cc melalui OGT.
3) Memberikan diit ASI 7 cc melalui
OGT.
4) Melakukan pemberian diit ASI

06.30 WIB

dengan langsung melalui oral dan


bayi Ny. Z masih memiliki

05.00 WIB

kemampuan mengisap yang lemah.


5) Berkolaborasi dalam melakukan

O:
1)
2)
3)
4)

Berat badan 1200 gram, PB 38 cm.


Mengalami penurunan BB 300 gr.
Lingkar lengan atas 7 cm.
Tampak menggunakan OGT dengan keadaan selang

tampak jernih.
5) Diit ASI/SF BBLR 12 x 7 cc.
7) Bayi mulai bergerak aktif dan masih tampak pucat.
6) Menggunakan infus D5% 7 tpm pada ekstremitas atas
dekstra.
7) By. Ny. Z memiliki kemampuan mengisap yang masih
lemah

penimbangan berat badan setelah


memandikan saat shift pagi
1200 gram.
6) Melakukan evaluasi.

8) Kulit tampak keriput.


9) Lemak subkutan tipis.
A:
Masalah resiko pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum menunjukkan perbaikan yang
bermakna.
P:
1) Lanjutkan intervensi.
2) Berikan diit ASI sesuai anjuran.
3) Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah.