KUESIONER PENELITAN

Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Tentang Resiko 4 T

Tahun 2015
Diisi oleh peneliti

Kode Responden : ........

I.

Kuesioner data Demografi

Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat
ini dengan memberi tanda chekhlist ( ).
1
.

Nama inisial

2
.

Umur

3
.

Pendidikan

: SD/Sederajat

Tahun

SMP/ Sederajat
SMU/ Sederajat
Diploma
Sarjana
4
.

Paritas

:1
2
3
4
dan lain-lain, sebutkan...

5
.

Sumber Informasi

: Langsung (keluarga, teman dan tenaga kesehatan)

Tidak langsung (media cetak, media elektronik dan
media papan).

LEMBAR KUESIONER
PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TENTANG RESIKO 4 T
Jawablah pertanyaan di bawah ini menurut Anda ketahui dengan memberi tanda silang (X)
pada jawaban tersebut.
1. Apakah pengertian resiko dalam kehamilan ?
a. Suatu kemungkinan untuk terjadinya keadaan gawat yang tidak diinginkan
b. Kehamilan tidak mempunyai masalah
c. Kehamilan yang memang sudah mempunyai riwayat penyakit
2. Apakah pengertian kehamilan resiko tinggi ?
a. Keadaan yang dapat terjadi pada wanita hamil
b. Keadaan yang dapat mempengaruhi ibu dan janin
c. Keadaan yang dapat mempengaruhi ibunya saja
3. Apakah pengertian kehamilan usia terlalu muda ?
a. Kehamilan pada usia 16 Tahun
b. Kehamilan usia 1-3 bulan
c. Kehamilan usia kurang dari 20 ahun
4. Apakah resiko yang akan terjadi pada kehamilan usia terlalu muda?
a. Kelainan letak dalam kandungan
b. Persalinan letak lintang
c. Bayi lahir belum cukup bulan
5. Resiko apakah yang menyebabkan perdarahan dapat terjadi sebelum bayi lahir ?
a. Resiko hamil usia terlalu tua
b. Resiko hamil usia terlalu muda
c. Resiko hamil terlalu banyak anak

6. Apakah pengertian kehamilan terlalu tua ?

a. Usia kehamilan sudah lewat bulan
b. Usia ibu hamil pertama usia 35 tahun
c. Usia ibu hamil pertama 30 tahun
7. Apakah resiko yang akan terjadi pada kehamilan usia terlalu tua ?
a. Perdarahan setelah bayi lahir
b. Cacat bawaan
c. Tidak sesuainya tumbuh kembang bayi dalam kandungan
8. Resiko apakah yang menyebabkan ketuban pecah sebelum waktunya?
a. Resiko hamil usia tua
b. Resiko hamil terlalu banyak anak
c. Resiko hamil terlalu dekat jarak kehamilan 9. Apakah pengertian terlalu dekat jarak
kehamilan ?
10. Apakah resiko yang akan terjadi jika jarak kehamilan terlalu dekat?
a. Tekanan darah tinggi
b. Cacat bawaan
c. Perdarahan setelah bayi lahir
11. Resiko apakah yang menyebabkan anemia?
a. Resiko hamil usia terlalu muda
b. Resiko terlalu banyak anak
c. Resiko terlalu dekat jarak hamil 12. Apakah pengertian terlalu banyak anak ?
a. Ibu yang mempunyai anak 4
b. Ibu yang mempunyai anak lebih dari 5
c. Ibu pernah melahirkan lebih dari 4 kali
13. Apakah resiko yang akan terjadi pada kehamilan terlalu banyak anak?
a.

Persalinan lama

b.

Tekanan darah tinggi

c.

Cacat bawaan

14. Resiko apakah yang dapat menyebabkan kelainan letak dalam kehamilan ?
a.

Resiko hamil terlalu banyak anak

b.

Resiko hamil terlalu dekat jarak kehamilan

c.

Resiko hamil usia terlalu muda

15. Kehamilan yang beresiko apa penyebab dari keguguran ?

a.

Kehamilan terlalu muda

b.

Kehamilan terlalu tua

c.

Terlalu dekat jarak kehamilan

16. Pendarahan setelah persalinan adalah penyebab dari resiko kehamilan?

a.

Hamil terlalu muda

b.

Terlalu dekat jarak kehamilan

c.
Terlalu banyak anak
17. Berat badan lahir rendah adalah penyebab dari resiko kehamilan ?
a.

Terlalu dekat jarak kehamilan

b.

Terlalu banyak anak

c.

Usia hamil terlalu muda

18. Tidak sesuainya tumbuh kembang balita adalah penyebab dari resiko kehamilan ?
a.

Terlalu dekat jarak kehamilan

b.

Terlalu banyak anak

c.

Usia terlalu muda

19. Resiko keguguran dapat juga dialami pada kehamilan ?

a.

Terlalu dekat jarak kehamilan

b.

Usia hamil terlalu muda

c.

Terlalu banyak anak

20. Pada kehamilan usia terlalu tua dapat terjadi resiko

a.

Keracunan dalam kehamilan

b.

Keguguran

c.

Robekan rahim pada letak lintang