Anda di halaman 1dari 6

REGISTER KOHORT BAYI

DESA

PUSKESMAS

KABUPATEN / KOTA

TAHUN

: 20

REGISTER
DUSUN / RW :

No.
Uru
t

No.
Inde
k

Nama Bayi

01

02

03

DESA / KELURAHAN :

Tgl. Lahir

04

L/
P

Nama
Ortu

Alamat
RT/RW

05

06

07

KECAMATAN :

Masa Neonatal
Bera
Puny
Kunjungan Neonatal
t
a
Saat
(Pertam (Kedua) (Ktiga)
Lahir
Buku
lahir
a)
Hari
Hari
(Gra
KIA
s/d 5 jam 6 s/d 48
ke3
ke8
m)
jam
s/d 7
s/d 28
08

09

10

11

12

13

Ja
n

Fe
b

Ma
r

Ap
r

Me
i

Ju
n

Jul

Ag
s

Se
p

14

15

16

17

18

19

20

21

22

REGISTER KOHORT BAYI


Vit
A6
bula
n

KUNJUNGAN BAYI

okt

No
v

De
s

Jan

Feb

Mar

Apr
l

Mei

Juni

Juli

Agt

Spt

okt

No
v

De
s

Hbo
7
hari

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

IMUNISASI

BCG
POLI
O
1

39

DPT/H
B
1
POLIO
2

DPT/H
B
2
POLIO
3

DPT/H
B
3
POLIO
4

Camp
ak

40

41

42

43

44

Kemati
an post
natal

Ket

45

46

Keterangan Definisi Operasional


10

: Diisi Klasifikasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Congenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksi Vit, K1, salep mata)
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13: Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa


Diisi S jika sehat, Diisi klasifikasi / diagnosis penyakit jika sakit
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian
14-37: Diisi tanggal diperiksa
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

N
T
O
B

jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan


jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya.
jika tidak ditimbang pada bulan lalu
jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif


Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
38-44: Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan
45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,, dll)

46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisil