GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH
Ryri Rahmawati Helmi

RP. 1261

Afdol Rahmadi

RP. 1260

PEMBIMBING
dr. Nadjmir, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2013

LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita berusia 46 tahun, datang ke bangsal jiwa RSUP Dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 9 Oktober 2013, awalnya datang sendiri ke poliklinik
RSUP Dr. M Djamil Padang dan kemudian diantarkan oleh keluarganya dengan
keluhan gelisah, marah-marah tanpa sebab, bercarut-carut, memecahkan gelas sejak 7
hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit untuk kesembilan kalinya dan dirawat untuk
kedelapan kalinya. Sakit sekarang sama dengan sakit sebelumnya.
IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan

: Ny. Syofia Elita / Eli

Jenis Kelamin

: Perempuan

MR

: 80.74.29

Tanggal Lahir / Umur : 23 Februari 1967 / 46 tahun

Tempat Lahir

: Batusangkar

Status Perkawinan

: Janda mempunyai anak satu

Agama

: Islam

Pekerjaan / Pendidikan : Pegawai dinas Pariwisata bagian tata usaha / Universitas

Bung Hatta jurusan Hukum, tahun 1987, tidak tamat karena
mau jadi PNS
Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Chaniago

Asal

: Tanjung Sungayang, Batusangkar

Alamat

: Jl. Jawa 7B, Sawahan, Padang

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: Teraba kuat, teratur, frekuensi 76 x/menit

Nafas

: thorakoabdominal, teratur, frekuensi 19 x/menit

2

Suhu

: 36, 9 0C

Tinggi Badan

: 168 cm

Berat Badan

: 70 kg

Bentuk Badan

: piknikus

Sistem Respiratorik

: Inspeksi

: Simetris kiri = kanan, statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Sistem Kardiovaskular : Inspeksi

: Ictus tidak terlihat

Palpasi

: Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung: atas : RIC II , kanan : linea

sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS
RIC V

Auskultasi : Irama teratur, frekuensi 76x/menit, bising (-)

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS
I.

Urat saraf (panca indra)

: penciuman, pendengaran, pengecapan

dan
penglihatan, taktil baik
Gejala rangsangan selaput otak

: kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata

Gerakan

: Bebas ke segala arah

Reaksi konvergensi

: +/+

Persepsi

: Diplopia (-)

Reaksi Kornea

: tidak dilakukan

Pupil

: Isokor, bulat

Reaksi cahaya

: +/+

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II. Motorik
Tonus

: Eutonus

Koordinasi

: baik

Turgor

: Baik

Refleks Fisiologis

- Refleks patella

: ++/++

Kekuatan : 555 555

555 555

Refleks Patologis (babinski) : -/III. Sensibilitas

: sensibilitas halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetative : Fungsi makan, tidur, dan bangun baik
V. Fungsi-fungsi Luhur

:Aktivitas

membaca,

menulis,

menggambar

dan

berhitung dapat dilakukan dengan cukup baik

VI. Kelainan Khusus
Kaku

: Tidak ada

Occulogirik crisis : Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

Tortikolis

: Tidak ada

Nasal Stiffness

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

VII.

Laboratorium
Darah

Hb

:12,9gr/dl

Ht

: 37%

Leukosit

: 4700/mm3

Trombosit

: 250.000/ mm3

ALLOANAMNESIS
Nama / umur

: Bu Eng

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat / telepon : Jl. Jawa 7B, Sawahan, Padang / 082174459776

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: Tamat SD

Hubungan

: Kakak kandung pasien

VII. Sebab utama dirawat

Pasien gelisah, marah-marah, bercarut-carut, memecahkan gelas dan
meminta untuk dirawat sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit
untuk kesembilan kalinya dan dirawat untuk kedelapan kalinya. Gejala
sekarang sama dengan sakit sebelumnya.
Keluhan pasien saat ini : tidak ada
VIII. Riwayat perjalanan penyakit
Tahun 1986
Pasien sering termenung-menung, mengurung diri di kamar, suka
menangis tanpa sebab. Satu bulan sebelumnya pasien ditinggalkan oleh
pacarnya. Pasien tidak berobat, kembali bersekolah setelah lebih kurang
satu bulan berikutnya.
Tahun 1995
Pasien gelisah, marah-marah, bercarut-carut. Tidak mau makan (1 porsi
perhari), susah tidur (sering terbangun tengah malam). Saat itu menurut
keluarganya, pasien sedang hamil, sering bertengkar dengan suami
sampai di pukul pada kepala, dan pasien juga bertengkar dengan teman
sekantornya. Pasien kemudian dirawat di RS Puti Bungsu selama 1
bulan, pasien pulang tanpa gejala sisa dan dapat beraktifitas dan
bersosialisasi biasa seperti sebelum sakit, namun setelah itu tidak kontrol
teratur dan minum obat.
Tahun 2000-2010
Pasien dirawat empat kali selama + 1 bulan tiap kali dirawat di bangsal
Jiwa RSUP Dr M Djamil Padang dengan keluhan marah-marah, bercarutcarut, keluar malam sendirian, melempar-lempar barang. Menurut

keluarga pasien, saat itu pasien sering bertengkar dengan teman sekantor,
dengan suami dan anak. Setelah itu pasien diperbolehkan pulang.
Sebelumnya jarang kontrol ke RS dan tidak teratur minum obat. Setelah
dirawat, pasien pulang dan bisa bekerja dan bersosialisasi seperti sebelum
sakit.
Februari 2013
Pasien gelisah dan marah-marah, tidak mau pergi ke kantor dan sering
tersinggung. Pasien tidak teratur minum obat dan minta dirawat di RSUP
Dr. M. Djamil Padang selama + 2 minggu dan diperbolehkan pulang
dengan keadaan sudah bisa bersosialisasi seperti sebelum sakit. Pasien
kontrol ke RS namun tidak teratur minum obat.
Juli 2013
Pasien gelisah, marah-marah, bercarut-carut ke orang tuanya, sering ke
rumah sakit minta untuk dirawat. Menurut kakak pasien, sebelumnya
pasien sering bertengkar dengan anaknya karena anaknya sering pulang
malam Pasien kemudian dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang selama 2
minggu dan dibolehkan pulang tanpa gejala sisa dan bisa bersosialisasi
seperti biasa sebelum sakit. Pasien kontrol ke RS namun tidak rutin
minum obat.
Oktober 2013
Pasien

gelisah,

marah-marah,

bercarut-carut

ke

orang

tuanya,

memecahkan gelas, melempar handphone, keluar rumah sendirian malammalam ke RSUP Dr. M Djamil Padang berjalan kaki, dan sering datang ke
rumah sakit untuk dirawat. Pasien masih sering bertengkar dengan
anaknya dan tidak lagi meminum obat dalam 1 bulan terakhir.
Riwayat premorbid
-

Bayi

: lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh dokter, langsung

menangis, tidak ada riwayat kejang, biru ataupun kuning.

- Anak

: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.

Pasien tidak terkendala dalam pergaulan

- Remaja

:Pertumbuhan dan pekembangan sesuai remaja seusianya,

sebelum sakit pasien bersosialisasi baik, banyak teman.

III. Riwayat Pendidikan

SD di Sungayang, tamat 6 tahun, tidak masuk 10 besar.
SMP di Sungayang, tamat 3 tahun, tidak masuk 10 besar.
SMA di Sungayang, tamat 3 tahun, tidak masuk 10 besar.
Kuliah di Bung Hatta, jurusan Hukum, hanya 2 tahun, berhenti karena sudah
mendapat pekerjaan.
IV. Riwayat pekerjaan
Pasien seorang pegawai tata usaha dinas Pariwisata.
V.

Riwayat perkawinan
Pasien menikah 1 kali tahun 1992

VI. Riwayat sosial ekonomi

Tinggal dirumah orang tua pasien, bersama 1 orang anaknya, orang tua
pasien, serta kakak, suami pasien sudah meninggal. Rumah permanen, ada
listrik, sumber air PDAM, ada kendaraan bermotor.
Pemasukan
Dari kakak

Rp. 1.500.000,-

Pegawai Tata Usaha

Rp. 2.500.000,-+
Rp. 4.000.000,-

Pengeluaran
Biaya rumah tangga

Rp. 3.550.000,-

Listrik

Rp.

150.000,-

PDAM

Rp.

100.000,-+

Rp. 3.800.000,Sisa uang Rp. 200.000,- keadaan ekonomi dirasa cukup oleh keluarga
VII.

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kejiwaan

VIII.
Ditinggal
pacar

Grafik Perjalanan Penyakit

Bertengkar dengan suami. anak, teman
Bertengkar dengan
sekantor
suami

198
6

199
5

Anak sering pulang

malam, dan
Bertengkar dengan
bertengkar dengan
teman kantor anak

2000-2010

Feb
201
3

jul
201
3

Okt
201
3

Autoanamnesa tanggal 17 Oktober 2013

Pertanyaan
Assalamualaikum ibu, saya

Jawaban
Boleh, mau tanya apa?

Interprestasi
Kesadaran baik

boleh kami mengobrol sama ibu?

Nama ibu siapa ?
Umur ibu berapa?
Gimana ceritanya kok bisa ibuk

Eli
46 tahun
Jadi kemaren ini saya sakit

Kooperatif
Kooperatif
Orientasi

dibawa ke sini?

kepala, pusing, gelisah, trus

personal baik.

minta obat ke poli dan

Orientasi tempat

minta dirawat, disini saya

baik.

dokter muda Ryri dan ini Afdol,

tenang, awalnya saya

Orientasi situasi

sendiri ke poli kemudian

baik.

datang abang sama Eng

kemudian mereka
membawa saya ke bangsal.
Tanggal berapa tu ibuk dibawa ke Tanggal berapa ya? hari

Orientasi waktu

sini?

baik.

rabu kemaren, tanggal 9

yaaa..
Kemudian apa yang ibuk lakukan Saya tenang disini, saya

Diskriminasi

setelah masuk bangsal?

sakit jiwa jadi harus

insight tidak

dirawat.

terganggu

Si Eng kayaknya gak

Curiga (+)

senang sama saya dan anak

Ini pertama kali ibu masuk

saya.
Ndak,, udah sering

bangsal?

Daya ingat
kurang

Udah berapa kali bu? Kapan aja

Kata keluarga dan orang di

Sering, lupa saya kapan aja

Iya,dari dulu mereka

Diskriminasi

sekitar ibuk, ibul sakit ga ?

tahu,dah dari dulu saya

judgment tidak

sakit, minum obat terus,

terganggu

kalau gak sakit kepala

Ndak ada, tapi dulu saya

Halusinasi visual

Dalam beberapa hari ini, ada hal

aneh atau mengganjal yang terasa pernah lihat bayangan lakisama ibu ? yang beda

laki di kamar saya, tapi itu

dibandingkan sebelumnya?
Warna apa bayangannya ?
Orang lain atau anak ibu ada

dulu, sekarang gak ada

Hitam
Ga, ibu aja

yang bisa liat juga?

Ada yang dibisikkannya ke ibu?

Gak ada

ada

Halusinasi
auditorik tidak

Ada mencium-cium bau harum

Gak ada

ada
Halusinasi
9

bunga atau busuk bu ?

olfaktorik tidak
ada

Apa lagi buk yang ibu rasakan

Gak ada. Itu aja.

selain melihat bayangan itu?

Ibu ada suka jalan-jalan sendirian Ada ke rumah sakit

Vagabondage (-)

?
Pernah merusak atau bakar-bakar

Ndak

Piromani (-)

barang di rumah?
Kalau pulang dari sini apa yang

Saya keluar dari sini kalau

Abulia (-)

mau ibu kerjain di rumah ?

udah gak sakit kepala lagi,

udah gak gelisah lagi,
Mau cari uang biar Eng gak

Ya bu, terima kasih banyak ya

marah-marah
Sama-sama

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium

: komposmentis/baik

Sikap

: infantil

Tingkah laku motorik

: aktif

Ekspresi fasial

: kaya

Verbalisasi dan cara berbicara

: dapat berbicara, cukup lancar, cukup

jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, cukup wajar, cukup

lama

Perhatian

: kurang

Inisiatif

: ada

Tulisan dan gambar

: terlampir

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif

: normotim

10

2. Hidup emosi
a. Stabilitas

: labil

b. Pengendalian

: kurang

c. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: inadequat

e. Dalam-dangkal

: dangkal

f. Skala differensiasi

: sempit

g. Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: kurang

b. Daya konsentrasi

: susah

c. Orientasi

: baik

d. Luas pengetahuan

: sukar dinilai

e. Discriminatif insight

: Baik

f. Dugaan taraf intelegensia

: rata-rata normal

g. Discriminatif judgement

: tidak terganggu

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi
Akustik

: tidak ada

Visual

: ada, dulu

Olfaktorik

: tidak ada

Taktil

: tidak ada

Gustatorik

: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir

: cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam

: kurang jelas dan kurang tajam

11

2. Sirkumstansial

: tidak ada

3. Inkoheren

: tidak ada

4. Terhalang

: tidak ada

5. Terhambat

: tidak ada

6. Meloncat-loncat

: tidak ada

7. Verbigerasi perserative

: tidak ada

c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

2. Fobia

: tidak ada

3. Obsesi

: tidak ada

4. Kecurigaan

: ada

5. Delusi

: tidak ada

6. Konfabulasi

: tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam

: tidak ada

8. Perasaan inferior

: tidak ada

9. Banyak/sedikit

: banyak

10. Perasaan berdosa

: tidak ada

11. Hipokondria

: tidak ada

12. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia

: tidak ada

2. Stupor

: tidak ada

3. Raptus

: tidak ada

4. Kegaduhan umum

: ada

5. Deviasi seksual

: tidak ada

6. Ekhopraksia

: tidak ada

7. Vagabondage

: tidak ada

8. Piromani

: tidak ada

9. Mannerisme

: tidak ada

12

10. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : ada, sedikit

G. Hubungan dengan realitas

: terganggu (tingkah laku, pikiran dan perasaan)

Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis
Pasien gelisah, marah-marah, bercarut-carut, memecahkan gelas, dan meminta
untuk dirawat sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sudah sakit untuk
kesembilan kalinya dan dirawat untuk kedelapan kalinya. Sakit sekarang sama
dengan sakit sebelumnya.
Keadaan Umum: komposmentis kooperatif, sensorium baik, perhatian baik,
inisiatif ada, sikap infantil, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya, bicara
cukup lancar dan cukup jelas, kontak psikik dapat dilakukan, wajar dan lama.
Keadaan Spesifik
1. Keadaan alam perasaan : normotim, labil, pengendalian kurang, echt,
inadekuat, dangkal, sempit, arus emosi cepat.
2. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi susah,
discriminative insight

tidak terganggu, discriminative judgement tidak

terganggu.
3. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi ada (visual)
4. Keadaan proses pikir : cepat, jelas, tajam, kecurigaan ada, banyak.
5. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada.
6. Ansietas yang terlihat overt : ada, sedikit
7. Hubungan dengan realitas : terganggu (tingkah laku, pikiran dan perasaan)
Axis II. Keadaan premorbid
Kepribadian

: mudah bergaul,memiliki banyak teman, tidak punya musuh.

Retardasi mental

: tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

13

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
- Berpisah dengan pacar tahun 1986
- Sering bertengkar dengan teman dan suami tahun 1995
- Putus obat
AxisV. Penilaian fungsi sosial
- Hubungan social tidak dapat dilakukan dalam 2 minggu ini.
- Pekerjaan sehari-hari tidak dapat dilakukan dalam 2 minggu ini
- Mengisi waktu luang (menonton TV, membaca, refreshing) tidak dapat
dilakukan dalam 2 minggu ini.
Diagnosis Multiple Axis
F 31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

I.

II.

Tidak ada diagnosa

III.

Tidak ada kelainan organik

IV.

Pasien putus obat sejak 1 bulan yang lalu

V.

GAF 41-50

Diagnosis Differensial

F 31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran

F 31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F 25.0 Skizoafektif tipe manik

Terapi
-

Haloperidol 2 x 5 mg

Diazepam 1 x 5 mg (malam)

Prognosis
Klinis

: Ragu-ragu ke arah baik

Fungsional

: Ragu-ragu ke arah baik

14

Sosial

: Ragu-ragu ke arah baik

15