Seminari Menengah St.

Vincentius a Paulo Garum

KEUSKUPAN SURABAYA
Jl. Merdeka Timur 4-6 Garum-Blitar 66182 Kotak pos 106 Blitar 66101
Telp. (0342) 561314 fax. 562201 E-mail : depaul_garum@yahoo.co.id
Format: PMB-1 : Data Siswa

FORMULIR PENDAFTARAN
(Diisi oleh calon siswa, dan ditanda-tangani oleh orang tua /wali & diserahkan kepada Pastor Paroki)
1. Data Calon:
A. Nama lengkap (dengan nama Baptis) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Panggilan (HURUF BALOK) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Tempat & tanggal lahir :
C. Baptis : Di Paroki
Tanggal
D. Krisma :
Di Paroki
Tanggal

:
:
:
:

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E. Alamat lengkap :
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Kode Pos : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp/HP. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ..
(ditulis sejelas-jelasnya, kode pos wajib diisi. Apabila alamat sulit dijangkau mohon dititipkan ke alamat yang
mudah dijangkau) untuk mempermudah koordinasi & surat-menyurat.
F. Lingkungan tempat tinggal:
Stasi
:
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Lingkungan
:
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Paroki
:
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2. Riwayat Pendidikan:

Jenjang

Nama Sekolah

Kota

Tahun
Masuk

Lulus

Pernah tidak naik

di kelas . . . .

TK
SD
SM P
SLTA
Perg.
Tinggi

PMB - 1 : Data Siswa

(Lihat halaman berikutnya)

Halaman 1
3. Latar Belakang Keluarga

Ayah

Orang tua

Ibu

W ali

Nama Lengkap
Tempat & tanggal lahir
Agama
Pekerjaan (tempat & jabatan)
Alamat sekarang
Keterangan (meninggal /
menikah lagi, dsb)

Tata Urutan Sanak Saudara (Kakak & Adik)

No

L/P

Usia

Sekolah / Kuliah di

Bekerja di

Keterangan
(berkeluarga,
meninggal, dsb)

1
2
3
4
5
6
7
8
Saya adalah anak ke - . . . . . . . . . .
Sanak saudara yang tinggal serumah dengan saya adalah (bukan saudara kandung!)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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M engetahui,
PMB - 1 : Data Siswa
Orang tua/W ali
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Calon Siswa,

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Halaman 2

4. Ceritakanlah (dengan jujur) :

A. Apa saja yang kaulakukan setiap hari mulai bangun tidur pagi hari sampai dengan tidur malam?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
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B. Kegiatan apa saja (di luar rumah) yang kamu ikuti? Kapan kamu ikut kegiatan-kegiatan itu?
Jabatan apa saja yang pernah kamu emban?
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C. Prestasi apa saja yang pernah kamu raih? Kapan? Apakah kamu senang dengan prestasi itu? Mengapa?
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D. Minat dan hobimu apa?
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(Lihat halaman berikutnya)

PMB - 1 : Data Siswa

Halaman 3

D. Keluarga:
1. Siapa saja yang tinggal di rumahmu? Kamu lebih dekat dengan ayah atau ibumu? Atau dengan orang lain?
Mengapa?
2. Selama ini kamu tinggal bersama orang tuamu atau tidak? Sejak kapan? Mengapa?
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
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E. Ceritakan kebiasaan cara belajarmu! Kapan saja? Dengan siapa?
Apakah kamu puas dengan kebiasaan belajarmu itu?
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F. Apakah kamu punya sahabat karib yang menjadi tempat curhat? Siapa sajakah mereka?
Mengapa kamu merasa cocok?
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G. Mengapa kamu tertarik mendaftar masuk ke Seminari Garum? Sebutkan alasannya!
Siapa saja yang mendukung? Siapa saja yang tidak mendukung?
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Semua ini saya tulis dengan sejujur-jujurnya :

PMB - 1 : Data Siswa

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(Tanda tangan dan nama terang)
Halaman 4