LAPORAN KASUS APENDISITIS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. Pasien
1. Nama
2. Tt lahir / usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Status perkawinan
6. Pendidikan
7. Pekerjaan
8. Suku bangsa
9. Alamat
10.Tgl masuk R.s
11.Ruangan
12.Diagnose medis

: Tn. RJ
: 28 tahun
: laki - laki
: islam
: kawin
: sarjana
: swasta
: jawa
: kanjeran baru 2A
::: apendisitis

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Kesehatan pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama

: nyeri menjelas ke perut sebelah

kanan bawah
b. Factor pecetus
:
c. Lamanya keluhan
: 3 hari sebelum masuk R S
d. Upaya yang di lakukan
:
P : saat posisi ekstensi kaki kanan posisi duduk tegak
Q:
R : sekitar epigastrium di rasakan ke perut kanan bawah
S : skala 1 10 ( 7)
T : 3 hari sebelum ke R S timbul keluhan nyeri perut kanan
bawah
2. Riwayat kesehatan yang lalu ( tidak ada).
b. kesehatan keluarga ( tidak terkaji)

POLA KEBIASAAN PASIEN

Aspek fisik biologis
1. POLA NUTRISI
a. sebelum sakit
1. frekuensi makan
: 3x sehari
2. makanan pokok
: nasi
3. nafsu makan
: baik
4. makanan yng di sukai / tidak disukai
5. makanan pantangan
: tidak ada
6. alergi makanan / minuman
: tidak ada
7. bb dan tb 3 bulan terakhir
b. selama sakit
1. apakah pasien merasakan mual, muntah : mual dan muntah
2. nafsu amkan

: menurun

3. ada gangguan menelan : tidaka ada

4. ada gangguan mengunyah

: tidaka ada

5. diet yng di berikan

: tidak ada

6. sonde yng terpasang

: tidak

7. bb selamat sakit

: tidak terkaji

2. POLA ELIMINASI
a. Selama sakit (BAB)
1. frekuensi

: 4 x sehari

2. waktu

: tidak tentu

3. warna

: kuning kecoklatan

5. konsistensi lembek/ biasa / diare

: diare

6. kesuliatan BAB

: kostipasi pada awal

Alat abntu eliminasi

:-

( BAK )
1. frekuensi

2. waktu

3 warna

4 kesulitan

3. Pola istirahat , tidur ( tidak ada)

4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Pola bekerja
2. Olahraga
3. kegiatan di waktu luang
4. Kesulitan

: pergerakan tubuh . mandi, berpakaian, BAB,

bersolek, sesak nafas, saat beraktifitas ,
merasa kelelahan atau tidak beraktifitas ,
mearsa kelelahan atau tidak.

PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum
1. kesadaran
2. satatus gizi
3. TTV , TD

: 120 / 100 mmhg

Nadi

: 80 x / menit

Suhu

: 37,8 ( demam )

RR

: 30 x / menit (takipneu)

b. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
1.
2.
3.
4.

Bentuk
Kulit kepala
Pertumbuhan rambut
Keluhan

: simetris
: tidak ada lesi
; menyebar
: tidak ada keluhan

2. MATA
1. Bentuk
2. Konjungtiva
3. Fungsi penglihatan

: simetris
: anemis
: baik

3. HIDUNG
1. Reaksi alergi
2. Perdarahan
3. Sinus

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada sinusitis

4. MULUT DAN TENGGOROKAN

1.
2.
3.
4.
5.

Bibir
Gigi
Lidah
Reflek menelan
Secret

: bibir kering
: ( tidak terkaji )
: ( tidak terkaji )
: baik
: tidak ada secret

5. TELINGA
1.
2.
3.
4.

Bentuk
Kebersihan
Pendengaran
Cairan yng keluar

: simetris
: bersih
: baik
: tidak ada

6. LEHER
1.
2.
3.
4.

Bentuk
Pembesaran getah bening
JVP
Kelainan

: simetris
: tidaka ada
: normal
: tidak ada

7. THORAKS DAN PARU

1.
2.
3.
4.

Bentuk
: simetris
Kulit
:
Mamae
: simetris
Bising paru . whezzing/ronchi/ rales / vesikuler / bronkovesikuler/
dalnes
5. Sputum
: tidaka ada
6. Pola napas
: tidak ada
7. Nyeri napas
: tidaka ada
8. Batuk darah
: tidaka ada
9. Rontgen foto torak
: tidaka ada
10.Hasil
:11.Jantung / sirkulasi
12.Suara jantung
13.Trauma
14.Nyeri dada
15.Kapilary refill time
16.Palpitasi
17.Clobing, edema
18.Pembesaran kelenjar
8. ABDOMEN
1.
2.
3.
4.

Bentuk :
Kulit
: warna :
Nyeri tekan
Kelainan / keluhan

9. GENITALIA

turgor:
: ada ( disebelah kanan bawah )
: tidaka ada

: tidaka ada keluahn

10. EKSTREMITAS
a. ekstremitas atas
1.
2.
3.
4.
5.

Bentuk
Kelaianan jari
Pembengkakan
Temperature
Nyeri

: simetris
: tidaka ada
: 37, 8
: tidaka ada

b. ekstremitas bawah
1. Bentuk
2. Clubbing finger

: simetris
: tidaka ada

3.
4.
5.
6.

Pembengkakan
Kelembaban kulit
Temperature
Edema

: tidaka ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidaka ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. leukosit

= > 12. 000/mm3

2. neurofil

= >75%

3. foto rongent abdomen menyatakan adanya pengerasan matenall pada

appendiks (fekalit)
4. ileus terkokalisir

II. ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Klien mengatakan nyeri

Peradangan Apendiks

Nyeri akut b d peradangan pada

DS:
apendiks

pada perutnya
Klien mengatakan nyeri
terus menjalar sampai ke
perut

sebelah

Sekresi mucus berlebih pada

lumen apendiks

kanan
Apendiks terganggu

bawah.
DO:
Klien tampak meringis

Spasme dinding apendiks

kesakitan
Klien tampak memegangi
daerah

perut

Nyeri akut

kanan

bawah
Skala nyeri 7
P=

Saat

posisi ekslensi

kaki kanan
posisi duduk tegak
Q =
R

= Sekitar

epigastrum

dirasakan
ke perut kanan bawah
S =7
T = 3 hari sebelum ke RS
timbul
keluhan nyeri kanan
bawah
DS:
Klien

mengeluh

rasa

Apendiks Terinflamasi

mual dan muntah

Klien

mengatakan

Peningkatan tekanan intra lumial

kadang mengalami diare

DO:

Mual dan muntah

Resiko kekurangan volume

cairan
b.d
Peningkatan
pengeluaran cairan

 Klien tampak mual dan

muntah
Klien tampak lemah

Resiko tinggi kekurangan volume

cairan

DS:
Klien mengeluh demam

Apendiks Teriflamasi

Hipertirmi

proses

inflamasi

Keluarga klien mengatakan

Edema (berisi pus)

badan klien panas

DO:

Infeksi

Dahi dan tubuh klien terasa

hangat

Jumlah leukorit

Suhu tubuh klien: 37,8

Hipertirmi
DS:
Klien

mengatakan

Apendiks Terinflamasi

cemas: jika dilakukan

Nyeri abdomen bawah

operasi pembedahan
Klien

Ansietas b.d akan dilaksanakan

prosedur pembedahan

mengatakan

ketakutan pada prosedur

Pelaksanaan pengangkatan

pembedahan

apendisitis

DO:
Klien tampak cemas

Ansietas

Klien tampak pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d peradangan pada apendiks
2. Resiko kekurangan volume cairan b.d mual, muntah pra operasi
3. Hipertermi b.d proses inflamasi
4. Ansietas b.d akan dilaksanakan operasi pembedahan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

Nyeri
akut
b.d
peradangan
pada
apendiks,
ditandai
dengan:
DS :
Klien

TUJUAN

mengatakan

nye ri pada perutnya

Klien

mengatakan

nye ri terus menjalar

sam pai ke sebelah
kanan bawah
DO:
Klien

tampak

meringis kesakitan
Klien

tampak

me

megangi daerah perut

kanan bawah
P= Saat posisi ekslensi
kaki
kanan posisi duduk
tegak
Q=
R= Sekitar

epigastrum

dira
sakan

ke perut

kanan ba
wah
S=7
T= 3 hari sebelum ke
RS

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah
dilakukan 1. Pertahankan tirah ba 1. Meningkatkan relaksa
tinda
kan
ring selama fase
si
keperawatan 3 x 24
akut
jam, nyeri berkurang
2. Berguna dalam efek
2. Kaji nyeri, catat
tifan obat, kemajuan
KH :
lokasi, karakteristik,
penyembuhan
Nyeri pada perut
beratnya (skala 0
10 )
3. Menghilangkan
berkurang
tegang an abdomen
Melaporkan
3. Pertahankan
yang bertambah pada
ketidak
nyamanan/nyeri hi
istirahat
dengan
posisi terlentang
lang
posisi semi fowler
4. Pengalihan nyeri dan
meningkatkan relaksa
4. Lakukan teknik dis
si
traksi
5. Membantu
menghilang kan nyeri
5. Kolaborasi
pemberian analgetik
sesuai indi kasi

timbul

keluhan

nyeri ka
nan bawah
`

NO

DIAGNOSA

Resiko
kekurangan
volume cairan b.d
mual muntah pra
operasi,
ditandai
dengan:

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan 1. Pertahankan tirah 1. Meningkatkan

tinda
kan
ba ring selama
relaksa si
keperawatan x 24
fase akut
jam,
nyeri
2. Berguna
dalam
berkurang
2. Kaji nyeri, catat
efek tifan obat,
lokasi,
kemajuan
DS :
KH :
karakteristik,
penyembuhan
Klien
mengeluh Nyeri
pada
beratnya (skala 0
10 )
3. Menghilangkan
perut
rasa mual dan
tegang
an
berkurang
muntah
3.
Pertahankan
abdomen
yang
Melaporkan
Klien mengatakan
istirahat dengan
bertambah pada
ketidak
nyamanan/nyer
posisi semi fowler
posisi terlentang
sering muntah
i hi lang
Klien mengatakan
4. Pengalihan nyeri
4. Lakukan
dis traksi

kadang mengalami
diare
DO:

teknik

5. Kolaborasi
pemberian
analgetik sesuai
indi kasi

Klien tampak mual

dan muntah

dan meningkatkan
relaksa si
5. Membantu
menghilang
nyeri

Klien tampak cema

N
O

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

kan

Hipurtemi b.d proses

inflamasi
ditandai
dengan:

Setelah dilakukan 1. Kaji suhu setiap 1. Pengukuran suhu

tinda
kan
jam
atau
tu
buh
dapat
keperawatan x 24
seperlunya
dilakukan
lebih
jam,
kebutuhan
sering
setelah
cairan terpenuhi
upaya
menurunkan suhu
DS :
KH :
tubuh dilakukan
Klien
mengeluh Input
dan 2. Ajarkan
pentingnya
ma 2. Kebutuhan cairan
output
demam
sukan
carian
me ningkat secara
seimbang
Keluarga
klien
selama panas dan
fisio logis karena
Turgor
kulit
selama aktivitas
berkativi tas dan
mengata kan badan
baik
suhu bertam bah
Membran
klien panas
mukosa
3. Kolaborasi
3. Pemberian obat
lembab
DO:
pemberian obat
anti piretik dapat
antipiretik
menurun kan suhu
Dahi dan tubuh
tubuh
klien teraba hangat
Suhu tubuh 37,80

NO

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Ansietas
b.d
akan
dilaksana kan proses
pembedahan
ditandai
dengan:

Setelah
dilakukan 1. Evaluasi tingkat ansi
tinda
kan
tias, catat verbal dan
keperawatan x 24
non verbal klien
jam, ansietas teratasi
2. Jelaskan prosedur tin
DS :
KH :
dakan
sebelum
Klien
mengatakan Melaporkan
dilaku kan
ansietas
menurun
cemas
sampai
tingkat 3. Jadwalkan istirahat
Klien
mengatakan
adi kuat
tera tasi
takut jika dilakukan Klien
tampak
rileks
proses pembedahan
4. Tunjukkan
teknik
relak
sasi,
DO:
visualisasi, lati han
napas dalam dan
Klien tampak cemas
bimbingan imajinasi
Klien tampak pucat

1. Ketakutan
dapat
terja di karena nyeri
hebat

2. Dapat meringankan
kecemasan klien

3. Menghemat energi
dan meningkatkan
kemam puan koping
4. Dapat membantu me
nurunkan ketakutan
dan ansietas

5. Dorong
orang 5. Membantu menurun
terdekat
dengan
kan takut melalui
klien untuk tinggal
pengalaman
dengan klien
menakut
kan
menjadi seorang diri

LAPORAN KASUS
APENDISITIS
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Paliatif

Disusun Oleh

Dewi rahayu
Igusti alit. P
Siti khusnadianti
St. marlina
Wiwi hardiani
Program studi

: Keperawatan 4A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

JL.RAWA BUNTU NO.10, BSD CITY SERPONG 15318
TELP: 021-75871242 /75871245 / 50626999
TANGERANG SELATAN