Anda di halaman 1dari 9

Contoh Asuhan Kebidanan Pada ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL


Ny. Y UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register

: 01XX

Masuk tgl/jam

: 20 Desember 2011 / 14.00 WIB

Ruang

: R.Nifas

Oleh

: Bidan Baiq

SUBYEKTIF
Identitas
Istri

Suami

Nama

: Ny. A

Tn. R

Umur

: 25 tahun

29 tahun

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMP

SMA

Pekerjaan

: IRT

Karyawan

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Jawa/Indonesia

Alamat

: Serangan

Serangan

Telp

: 085728xxx

085725xxx

1. Alasan masuk ruang nifas


Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan

: Perkawinan yang pertama, syah

Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun


Lama perkawinan

: 3 tahun

4. Riwayat Menstruasi
HPHT

: 11 Maret 2011

HPL

: 18 Desember 2011
Menarche

: 14 tahun

Lama Menstruasi

: 7 hari

Teratur/tidak

: Teratur

Siklus

: 28 hari

Banyaknya

: 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti

pembalut pada hari

kedua
Keluhan

: Tidak ada

5. Riwayat obstetri
P1 A0 .Ah1
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan
Ha
lahir

UK

mil
ke-

Jenis

Penol

Tem

BB

Kompli

Nifas
Lakt

Kompli

Persali

ong

pat

Lah

kasi

asi

kasi

ir

nan

18/

40 spon

bida

BP

12

gg

tan

p 31
00

Tidak lan

Tidak

ada

ada

gra

20

11
7. Riwayat persalinan ini
Tanggal persalinan

: 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB

Tempat persalinan

: BPS RIZQY

Jenis persalinan

: Spontan

Penolong

: Bidan

8. Keadaan Bayi Baru Lahir


Lahir tanggal

: 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB

BB/PB lahir

: 3100 gram/50cm

car

Jenis kelamin
Pola tidur

: perempuan
: 12 jam/hari

Pola nutrisi
Frekuensi menyusu

: 9 kali/hari

Durasi

: 20 menit

Masalah Pada Ibu dan Bayi

: tidak ada

Pola eliminasi
BAK

: 7-8 kali/hari

Konsistensi

: cair

Warna

: khas urin

Bau

: khas urin

BAB

: 3 kali/hari

Konsistensi

: lembek

Warna

: khas feses

Bau

: khas feses

9. Riwayat Post partum


Pola kebutuhan sehari-hari

Nutrisi
Porsi makan sehari

: 1 porsi habis

Jenis

: nasi, sayur, lauk, buah

Makanan pantang

: tidak ada makanan pantangan

Pola minum

: 7-8 gelas/hari

Jenis

: Air putih, teh, susu

Keluhan

: Tidak ada

Eliminasi
a.

b.

BAK
Frekuensi : 6-7x/ hari

Jumlah

: 1200 cc

Warna

Keluhan

: tidak ada

Frekuensi : 1x/hari

Jumlah

:-

Warna

Keluhan

: tidak ada

: kuning jernih

BAB
: kuning

Istirahat
Tidur siang

: -1 jam

Tidur malam

: 5-6 jam

Tidak ada keluhan

Pola Aktivitas
Mobilisasi

: sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya

Pekerjaan

: merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga

ga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan

bidan, yaitu senam kegle setiap pagi


: tidak ada

Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman

Kebiasaan Menyusui
Posisi

menyusui

: tiduran dan duduk

Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui


Masalah

: tidak ada

Personal higiene

: mandi 2 kali/hari
gosok gigi 2 kali/hari

keramas 3 kali/minggu
ganti pakaian dalam 2 kali/hari
ganti pakaian luar 2 kali/hari

Pola seksual

: Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami,

Keluhan : tidak ada


10. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
11. Riwayat Kesehatan
-

Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma,
diabetes militus, TBC, dan HIV

Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik
seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV

Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar

12. Riwayat Psikososial Spiritual

ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan
hubungannya baik.

Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas

Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia

Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian

Ibu mengatakan tinggal bersama suami

Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah

13. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan


Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada
pantangan makanan apapun.
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Fisik Ibu
a.

Keadaan umum

: baik

b.

Status emosional

: stabil

c.

Tanda vital

d.

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 85 x per menit

Pernafasan

: 22x per menit

Suhu

: 36,80C

Antropometri
BB

e.

Kesadaran : compos mentis

: 65 kg

PB

: 160 cm

Pemeriksaan Kepala dan Leher


Rambut

: Rambut Bersih, tidak ada ketombe

Wajah

: Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

Mata

: konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut

: bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.

Leher

: tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.

Telinga : Bersih, tidak ada serumen


e. Pemeriksaan Payudara

f.

Bentuk

: simetris

Puting susu

: menonjol

Areola

: hiperpigmentasi, bersih

ASI

: lancar, tidak ditemukan bendungan ASI

Abdomen
Pembesaran

: normal, TFU 2 jari di bawah pusat

Benjolan

: tidak ada

Bekas luka

: tidak ada

g.

Ekstremitas

Oedem

: tidak ada oedema

Varices

: tidak ada varises

Reflek patella : kiri (+), kanan (+)


Kuku

: bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda


h.

Genetalia

Varices

: tidak ada v

Oedem

: tidak ada

: Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan
jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
i.

Anus
Tidak ada hemoroid.

B. Pemeriksaan Fisik Bayi


a) Keadaan umum

: baik

b) Tanda Vital
Suhu

: 36,60C

Pernafasan

: 46 kali/menit

Nadi

: 144 kali/menit

Kesadaran

: compo smetis

c) Antropometri
BB

: 3100 gram

PB

: 50 cm

LD

: 33 cm

LK

: 33 cm
LILA : 10,5 cm

d) Kepala

: simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal

e) Ubun-ubun

: datar, tidak cekung

f)

: tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka

Wajah

g) Mata

: simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik

h) Hidung

: simetris, bersih, tidak ada polif

i)

Mulut

: bersih, tidak pucat, tidak ada trush

j)

Leher

: tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.

k) Dada

: simetris, tidak ada wheezing

l)

: saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka

Abdomen

m) Tali Pusat

: bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

n) Genitalia

: labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina


berlubang.

o) Ekstermitas

: simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap

p) Reflek

k. Pemeriksaan Penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
i.

Riwayat persalinan terakhir


KALA

LAMA

TINDAKAN

PERDARAHA

KET
normal
normal

8 jam

N
20cc

II

1 jam

Episiotom

100cc

III

15 menit

100cc

normal

IV

2 jam

Penjahitan laserasi

100cc

normal

derajat 2 teknik jelujur


secara mediolateral
dengan benang cutgut
Jumlah

11 jam

320cc

15 menit

ASSESMENT
Ny. Y umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada
jahitan perineum.
PLANNING
Tanggal/jam

: 20 Desember 2011 / 14.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk
membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju
anus
Evaluasi

: Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu mengatakan
akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi
yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah
genetalia dibasuh dengan air sabun
Evaluasi

: Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya


Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan

4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama
masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya

Evaluasi

: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan
suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat

Evaluasi

:Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik
dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat
(nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan
luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang
terutama konsumsi protein